施唯 徐冰 畢磊磊

腎透明細胞癌病理分化程度與常規(guī)超聲和超聲造影特點的關(guān)系

施唯 徐冰 畢磊磊

目的探討腎透明細胞癌(RCCC)的常規(guī)超聲(CUS)、超聲造影(CEUS)特征與病理分期及分級的相關(guān)性。方法回顧性分析83例經(jīng)病理檢查證實為RCCC的CUS及CEUS聲像圖特征，與TNM病理分期、Fuhrman病理分級結(jié)果進行比較，統(tǒng)計并分析相關(guān)性。結(jié)果不同TNM病理分期，CUS與CEUS在顯示壞死率方面無統(tǒng)計學(xué)差異(P= 0．220)，但在假包膜及血供顯示程度方面，有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0．0001)。2種檢查方法顯示的壞死率與TNM病理分期均呈正相關(guān)(CUS:γ=0．328，P=0．002;CEUS:γ=0．276，P=0．007)，而在假包膜及血供顯示程度方面均無相關(guān)性。在病理分級Ⅱ級中，CEUS的假包膜及血供顯示率明顯高于CUS，并具有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0．001，P=0．004)。以上CUS及CEUS特征與Fuhrman病理分級均無相關(guān)性。結(jié)論不同TNM病理分期RCCC，具有不同的CUS及CEUS特征。CEUS因具有更高的假包膜、血管以及壞死顯示率，能為RCCC的診斷，尤其是早期RCCC的診斷提供更多診斷依據(jù)。

腎透明細胞癌;超聲造影;常規(guī)超聲;病理分化

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:1000～1002)

腎細胞癌通常位于腎皮質(zhì)的囊性區(qū)，以多灶性(10%～12%)存在且罕見［1］。腎細胞癌(RCC)中腎透明細胞癌(RCCC)最為常見，惡性程度最高。RCC預(yù)后因素中最重要的是病理分期，其次是病理分級。研究證明腫瘤微血管密度與病理分期及分級相關(guān)圈。作為1種血池造影劑，超聲造影(CEUS)能提高腫瘤血管的顯示率［2］。研究在觀察、分析不同病理分期及分級RCCC的常規(guī)超聲(CUS)及CEUS特征的基礎(chǔ)上，探討病理分期、分級與CUS及CEUS特征的相關(guān)性，旨在發(fā)現(xiàn)預(yù)示不同病理分期、分級的CUS及CEUS特征，為預(yù)后提供影像學(xué)特征。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

收集2008年1月至2013年3月在我院接受腎臟腫瘤CEUS檢查并經(jīng)病理證實為RCCC的83例患者，

男性62例，女性21例，27～82歲，平均(56．2±13．7)歲，CEUS前均未經(jīng)藥物及手術(shù)治療，其中79例為單發(fā)病灶，1例為雙側(cè)腎罹患腫瘤，3例為同側(cè)腎臟多發(fā)病灶。腫瘤最大徑1．2～11．0 cm，平均(4．6±2．5) cm;最小徑1．0～8．0 cm，平均(3．4±1．7)cm。

1．2 儀器與造影劑

采用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，選用C5—2探頭，具有低機械指數(shù)實時諧頻超聲造影功能，機械指數(shù)為0．07～0．11，超聲造影劑采用SonoVue。

1．3 檢查及分析方法

①檢查方法:先行CUS檢查，觀察記錄腫瘤大小、回聲及血流分布情況，再選取能同時顯示腎皮質(zhì)及腫瘤的切面行CEUS檢查。將腎腫瘤CUS及CEUS動靜態(tài)圖像均存儲于主機硬盤。②圖像分析參考已有文獻由2位具有豐富CEUS經(jīng)驗的醫(yī)師對RCCC的CUS及CEUS聲像圖共同觀察、分析。CUS:觀察腫瘤的血流顯示程度、合并壞死以及是否顯示假包膜征。CEUS:觀察腫瘤增強程度、合并壞死以及是否顯示高增強環(huán)。腫瘤血流顯示程度及增強程度均分為:富血供及非富血供型。本次研究CEUS中均為富血供及中等血供，故CEUS非富血供型，特指中等血供。

1．4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19．0進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料2組比較用χ2檢驗或Fisher精確概率法，配對資料用Mc－Nemar及Kappa一致性檢驗，單向或雙向有序列聯(lián)表用非參數(shù)秩和檢驗，相關(guān)性用Spearman相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2．1 TNM病理分期及RCCC的CUS及CEUS聲像圖特征及相關(guān)性分析

87個RCCC根據(jù)2002年國際抗癌協(xié)會TNM分期標準分為:T1a期44例，T1b期25例，T2～T3期18例(T2期10例，T3期8例)。根據(jù)Fuhrman核分級系統(tǒng)分為:Ⅰ級18例，Ⅱ級55例，Ⅲ級14例，見表1。

不同TNM分期CUS假包膜顯示率、血流顯示程度及CEUS血供特點均無統(tǒng)計學(xué)差異。但在顯示壞死率方面，無論是CUS還是CEUS，不同TNM分期有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P=0．007，P=0．029)，且與TNM分期呈正相關(guān)(CUS:γ=0．336，P=0．001;CEUS:γ= 0．283，P=0．008)。CEUS的假包膜顯示率，不同TNM分期亦有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0．014)，但與病理分期無相關(guān)性(γ=0．177，P=0．100)，其中T1b期及T1a期均顯著高于T2～T3期(P=0．021，P=0．006)，但T1b期與T1a期無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0．387)。見表1。

不同TNM分期CEUS較CUS無論是假包膜顯示率還是血流顯示程度均明顯提高(P＜0．05)。在顯示壞死率方面，CEUS雖在T1a、T1b期均較CUS有所提高，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0．219)，經(jīng)一致性檢驗，兩者在顯示壞死率方面具有較高的一致性(Kappa= 0．640，P＜0．05)，見表1。

表1 TNM病理分期及Fuhrman分級與CUS及CEUS聲像圖特征及相關(guān)性(例，%)

2．2 不同F(xiàn)uhrman分級CUS和CEUS聲像圖比較

顯示壞死率方面，2種方法在不同F(xiàn)uhrman分級均無顯著差異，具有較高的一致性，其中Ⅲ級一致性最高(Kappa=1)，高于Ⅰ級及Ⅱ級。在假包膜顯示率及血流顯示程度方面，在Ⅱ級，CEUS均較CUS顯著提高(Kappa=0．001，Kappa=0．003)。在Ⅰ、Ⅲ級，CEUS雖較CUS均有所提高，但無統(tǒng)計學(xué)差異，也無一致性(Kappa＜0)，見表2。

表2 Fuhrman分級CUS/CEUS聲像圖比較/例

3 討論

腎透明細胞癌在光鏡下的特點有別于其他不同類型的腎細胞腫瘤(RCT)，如胞質(zhì)和核特征。病理分期、分級是RCC最重要的預(yù)后影響因素［3］。研究表明，RCCC因具有富血供、合并壞死及假包膜的特征而可以跟腎臟良性腫瘤鑒別。本研究分別從這3個方面對不同病理分期、分級RCCC的CUS及CEUS特征進行觀察、分析，以期發(fā)現(xiàn)與TNM分期及Fuhrman分級的相關(guān)性［4］。Yildiz等對RCC的研究發(fā)現(xiàn)，高的微血管密度(MVD)與小的瘤體、腫瘤的低分期、好的預(yù)后相關(guān)，且MVD與腫瘤的直徑、TNM分期呈負相關(guān)，與分級無相關(guān)，而腫瘤發(fā)展過程中MVD會發(fā)生改變，低MVD的腫瘤會迅速發(fā)生缺氧及壞死［5］。Mertz對RCCC微血管面積(MVA)研究發(fā)現(xiàn)，MVA與MVD呈正相關(guān)，高的MVA與低的分期及壞死的缺乏有關(guān)，隨著MVA顯著減少，RCCC分期及壞死出現(xiàn)率增高。筆者研究顯示，無論是CUS還是CEUS，顯示的壞死率均隨著分期的升高而顯著增高，且CUS、CEUS的壞死顯示率均與TNM分期呈正相關(guān)。但在不同F(xiàn)uhrman分級，無論是CUS還是CEUS，壞死顯示率均無統(tǒng)計學(xué)差異。這與朱綾琳等［6］的研究相一致，也從影像學(xué)角度支持Yildiz及Mertz等的觀點。假包膜的發(fā)現(xiàn)被認為是腎臟惡性腫瘤的一個有力證據(jù)。Yamashita等［7］對RCCC的研究發(fā)現(xiàn)假包膜是腫瘤早期的一個標志，隨著腫瘤瘤體的增大，尤其是＞4 cm后，假包膜的顯示率是降低的，朱綾琳等認為高增強環(huán)在pTⅠ期的出現(xiàn)率顯著高于非pTⅠ期，但Zuo－FengXu等［8］卻發(fā)現(xiàn)，CEUS中腫瘤＞3 cm較腫瘤≤3 cm的RCCC假包膜顯示率顯著提高，而有研究表明，CEUS中3～5 cm組腫瘤的假包膜顯示率最高，我們研究發(fā)現(xiàn)CEUS在假包膜顯示率方面T2～T3期RCCC與T1a及T1b期腫瘤具有顯著差異，其中T1b期RCCC假包膜顯示率最高(84．0%)，高于T1a(75．0%)及T2～T3(44．4%)期，與Yamashita等的結(jié)論不一致，同時發(fā)現(xiàn)無論是CUS還是CEUS的假包膜顯示率均與TNM分期無相關(guān)性。分析原因可能是由于分組標準及研究對象不同，從而導(dǎo)致研究結(jié)果有差異。T1b期的假包膜顯示率最高，可能是由于本期中假包膜的厚度便于顯示，相對完整的原因。蔣珺等的研究發(fā)現(xiàn)，不同大小RCCC的CEUS增強強度無統(tǒng)計學(xué)差異，都表現(xiàn)為中等或明顯增強。以往的研究也證明RCCC是富血供腫瘤。本研究中不同病理分期及分級RCCC的血管顯示率，無論是CUS還是CEUS均無統(tǒng)計學(xué)差異，也無相關(guān)性，證明了RCCC是富血供腫瘤的生物特性，與病理分期及分級無相關(guān)。隨著病理分期和分級的升高，患者預(yù)后越來越差，5年及10年生存率逐漸降低。我們發(fā)現(xiàn)不同TNM分期(尤其是T1a、T1b期)及病理分級Ⅱ級中CEUS較CUS在假包膜顯示率與血流顯示程度方面均明顯提高，這與Ascentil等的研究一致;雖然不同病理分期及分級CEUS與CUS顯示的壞死率均無統(tǒng)計學(xué)差異，但我們也觀察到在T1a、T1b分期及Ⅰ、Ⅱ分級CEUS對RCCC合并壞死檢測的靈敏度均較CUS有所提高。

隨著RCCC病理分期的升高，CUS及CEUS的壞死顯示率均顯著提高，高壞死率預(yù)示分期越高，則低壞死率預(yù)示分期越低。在不同TNM病理分期及病理分級Ⅱ級中，CEUS對RCCC假包膜及血流灌注方面的顯示均明顯優(yōu)于CUS，并且病理分期越早，CEUS的診斷效能越高，可以間接預(yù)測分期及改善預(yù)后，并為手術(shù)方式的制訂提供更多影像學(xué)依據(jù)。

［1］譚萬龍，熊林，鄭少斌．腎透明細胞癌PDCD5表達及與預(yù)后的關(guān)系〔J〕．南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2006，26(9):1316－1318．

［2］許楠，華佳，柴偉明．腎透明細胞癌CT灌注成像特點的研究〔J〕．放射學(xué)實踐，2006，21(5):464－467．

［3］孫軍，邢偉，陳杰．T1b期腎透明細胞癌ADC值與病理分級相關(guān)性的研究〔J〕．中華放射學(xué)雜志，2012，46 (8):682－686．

［4］王威，馬鑫，朱捷．腎透明細胞癌中PTEN/PI3K/ AKT信號通路的活性及其臨床意義〔J〕．中華實驗外科雜志，2011，28(5):768－770．

［5］Yildiz E，Ayan S，Goze F，et al．Relation of microvessel density with microvascular invasion，metastasis and prognosis in renal cell carcinoma〔J〕．BJU International，2008，101(6): 758－764．

［6］朱綾琳，李鳳華，李萍，等．不同病理分期，分級腎透明細胞癌超聲造影特點〔J〕．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，(9): 1731－1734．

［7］Yamashita Y，Honda S，Nishiharu T，et al．Detection of pseudocapsule of renal cell carcinoma with MR imaging and CT〔J〕．American Journal of Roentgenology，1996，166(5): 1151－1155．

［8］Xu ZF，Xu HX，Xie XY，et al．Renal cell carcinoma:real－time contrast－enhanced ultrasound findings〔J〕．Abdominal Imaging，2010，35(6):750－756．

Relationship between Pathologic Differentiation of Renal Clear Cell Cancer and Characteristics of Conventional Ultrasound and Contrast-enhanced Ultrasound

SHI Wei，XU Bing，BI Leilei．Xiangyang Hospital of Traditional Chinese Medical，Xiangyang，441000

ObjectiveTo investigate the relationship between pathologic differentiation of renal cell clear cancer(RCCC)and characteristics of conventional ultrasound(CUS)and contrast－enhanced ultrasound(CUES)．MethodsA retrospective analysis of CUS and CEUS sonographic features of 83 patients with pathologically confirmed RCCC were conducted，and TNM staging，F(xiàn)uhrman grade pathology results were compared and statistical correlations were analyzed．ResultsAt TNM staging，CUS and CEUS in display necrosis rate had no significant difference(P=0．220)，but in terms of fake blood capsule and show the extent of supply，there had statistically significant difference(P＜0．0001)．Necrosis rate and TNM staging showed that 2 methods had a positive correlation(CUS:γ=0．328，P=0．002;CEUS:γ=0．276，P=0．007)，and in terms of fake blood capsule and display degree had no correlation．In pathological gradeⅡstage，CEUS fake blood capsule and display rate was significantly higher than that of CUS，and there had significant difference(P=0．001，P=0．004)．CUS and CEUS characteristics and pathological Fuhrman grading had no correlation．ConclusionDifferent TNM staging of RCCC has different CUS and CEUS characteristics．CEUS has higher false capsule，blood vessels and necrosis display rate，it can diagnose RCCC，especially provide more diagnosis basis for the early diagnosis of RCCC．

Renal clear cell carcinoma(RCCC);Contrast－enhanced ultrasound(CEUS);Conventional ultrasound (CUS);Pathological differentiation

10．3969/j．issn．1001－5930．2015．07．018

R737．11

:A

:1001－5930(2015)07－1000－03

2014－10－08

2014－12－25)

(編輯:甘艷)

441000湖北省襄陽市中醫(yī)醫(yī)院