楊家榮　潘鐵軍

作者單位：430070 廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院泌尿外科

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回腸重建膀胱對(duì)膀胱癌手術(shù)效果的影響

楊家榮潘鐵軍

作者單位：430070 廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院泌尿外科

【摘要】目的探討回腸重建膀胱對(duì)膀胱癌患者手術(shù)效果的影響。方法選取行膀胱切除術(shù)的膀胱癌患者68例，根據(jù)患者接受的膀胱重建材料不同，將患者分為回腸組和結(jié)腸組，每組34例，比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥、控尿恢復(fù)情況和住院時(shí)間。結(jié)果回腸組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于結(jié)腸組，回腸組患者控尿恢復(fù)時(shí)間明顯短于結(jié)腸組患者，回腸組患者的住院時(shí)間明顯短于結(jié)腸組，且兩者的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論回腸組并發(fā)癥發(fā)生率低，控尿恢復(fù)時(shí)間較短，且住院時(shí)間較短，總體效果要好于結(jié)腸組。

【關(guān)鍵詞】回腸；結(jié)腸；重建膀胱；膀胱癌

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:0127～0129)

目前，在臨床上治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)是膀胱切除并尿流改道術(shù)，而對(duì)于最接近人體膀胱生理狀態(tài)的替代措施主要是采用原位新膀胱手術(shù)，其中，用于重建新膀胱的材料最多為腸道，且已經(jīng)有超過(guò)100年的歷史，在腸道中結(jié)腸和回腸是最常用于的材料。然而，腸道在應(yīng)用于膀胱重建的過(guò)程中，會(huì)引起泌尿系統(tǒng)各種各樣的并發(fā)癥，例如粘液分泌增加、代謝異常、易感染、結(jié)石的形成，嚴(yán)重的情況可能會(huì)導(dǎo)致癌癥的再次發(fā)生，以上癥狀均可能會(huì)嚴(yán)重影響患者的生命和生活質(zhì)量。近幾年，國(guó)內(nèi)對(duì)于該病的關(guān)注主要集中于研究不同的尿流改道對(duì)手術(shù)治療效果和術(shù)后并發(fā)癥的影響，以及在腸道重建原位新膀胱手術(shù)中對(duì)尿流動(dòng)力學(xué)的影響[1-2]。但是很少有關(guān)于研究探討原位重建膀胱手術(shù)中取材的選取對(duì)膀胱癌患者手術(shù)效果的影響。本研究的主要目的在于比較膀胱癌根治術(shù)后采用不同的膀胱重建材料(結(jié)腸和回腸)術(shù)后對(duì)手術(shù)效果的影響，為臨床上發(fā)現(xiàn)1種有利于患者快恢復(fù)、降低并發(fā)癥的發(fā)生率，有效提升患者生活質(zhì)量的膀胱重建手術(shù)方式。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2006年6月至2013年6月本院泌尿科行膀胱切除術(shù)的膀胱癌患者68例，所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查并經(jīng)過(guò)組織學(xué)活檢確診為浸潤(rùn)性細(xì)胞癌，對(duì)所有的患者行膀胱重建手術(shù)，其中男性59例，女性9例，年齡51～88歲，平均年齡為(67.85±10.54)歲。根據(jù)患者接受的膀胱重建材料不同，將患者分為回腸組和結(jié)腸組。其中回腸組患者膀胱重建材料為回腸，共34例，其中男性29例，女性5例，年齡52～88歲，平均年齡為(65.47±9.79)歲，結(jié)腸組患者膀胱重建材料為結(jié)腸，共34例，男性30例，女性4例，年齡52～88歲，平均年齡為(69.38±10.62)歲。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

患者均符合全膀胱切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，且無(wú)其他重大器官的病變，患者均為自愿參加本研究，且已經(jīng)簽署知情同意書。

1.3方法

1.3.1回腸組手術(shù)方法在手術(shù)過(guò)程中，于距離回盲部大約15 cm處取45 cm的回腸段，在去管化的基礎(chǔ)上采用W形縫合的方式形成囊狀，選取腸片的最低位處與尿道連結(jié)縫合吻合，再采用半乳頭直接種植法與輸尿管吻合，在手術(shù)過(guò)程中要注意輸尿管內(nèi)一定要留置支架管，保持與尿管連接；

1.3.2結(jié)腸組手術(shù)方法在手術(shù)過(guò)程中，選取20～25 cm的乙狀結(jié)腸，在去管化的基礎(chǔ)上，采用U形縫合的方式形成囊狀，在縫合的過(guò)程中使得腸片最低位處與尿道縫合吻合，再采用半乳頭直接種植法與輸尿管吻合，在手術(shù)過(guò)程中要注意輸尿管內(nèi)一定要留置支架管，保持與尿管連接，最終拔尿管是一并拔出。

1.4評(píng)價(jià)方法

1.4.1術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥評(píng)價(jià)方法是按Clavien系統(tǒng)分級(jí)分為1~5級(jí)，其中包括胃腸道并發(fā)癥、切口并發(fā)癥、感染并發(fā)癥以及泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥等11類并發(fā)癥。

1.4.2控尿恢復(fù)情況術(shù)后要留置尿管、膀胱造瘺管、尿管支架管，根據(jù)患者的病情大約術(shù)后2～3周即可拔除尿管及支架管，在此基礎(chǔ)上觀察48 h患者的排尿情況并記錄，再拔除造瘺管，如患者對(duì)控尿滿意則可出院。

1.4.3住院時(shí)間術(shù)后住院時(shí)間可反映兩種膀胱重建術(shù)對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)情況的影響。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后主要并發(fā)癥比較

本組結(jié)果顯示，回腸組并發(fā)癥種類要少于結(jié)腸組，且回腸組并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)明顯少于結(jié)腸組，且兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組患者控尿恢復(fù)情況比較

本組結(jié)果顯示，回腸組21天內(nèi)控尿恢復(fù)比例明顯要高于結(jié)腸組，隨訪期間(>50天)未恢復(fù)控尿比例明顯低于結(jié)腸組，且兩者比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較/例

表2　兩組患者控尿恢復(fù)情況比較/例

2.3兩組整體恢復(fù)情況比較

本組結(jié)果顯示，回腸組與結(jié)腸組患者性別比例和年齡分布的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；回腸組并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)明顯少于結(jié)腸組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，回腸組患者住院時(shí)間明顯短于結(jié)腸組，且兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3　兩組整體和恢復(fù)情況比較±s)

3討論

目前，在臨床上膀胱切除術(shù)的適應(yīng)癥主要包括兩大類:一類是浸潤(rùn)性膀胱腫瘤沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，另一大類是經(jīng)各種治療包括內(nèi)鏡治療，化療，以及免疫治療失敗的淺表性膀胱癌[3-4]。在膀胱癌患者膀胱切除后，選擇替代膀胱的理想取材應(yīng)該是既不能影響患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境和腎臟的正常功能，還要盡可能接近患者生理狀態(tài)排尿。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于取材的共識(shí)是結(jié)腸或者回腸，選取結(jié)腸的原因是結(jié)腸的丟失不會(huì)對(duì)患者本身產(chǎn)生嚴(yán)重的酸堿平衡失調(diào)，而且結(jié)腸粘膜分泌較少等優(yōu)點(diǎn)，回腸在臨床上應(yīng)用較多，是因?yàn)榛啬c取材方便，且回腸做成的膀胱比結(jié)腸的壓力低，該優(yōu)點(diǎn)有利于對(duì)腎功能的保護(hù)[4-6]。但是關(guān)于這兩者在用于重建膀胱對(duì)于膀胱癌患者的手術(shù)療效的影響沒(méi)有系統(tǒng)的研究，本研究的主要目的在于探討回腸重建膀胱對(duì)膀胱癌患者手術(shù)效果影響的研究。

本研究的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，回腸組患者并發(fā)癥種類要少于結(jié)腸組患者，且回腸組患者的并發(fā)癥例數(shù)的分布要明顯的少于結(jié)腸組，且兩者的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與許多的研究的結(jié)果相吻合，據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)在2007年共統(tǒng)計(jì)了8個(gè)大型醫(yī)療中心的共7000例的病例，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示原位新膀胱的手術(shù)的并發(fā)癥大約為46.9%。本研究所采用的不同的材料的膀胱重建術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別是26.47%和64.71%，其中，兩者最常見(jiàn)的并發(fā)癥均是腸梗阻?？赡艿脑蚴遣捎没啬c作為原料重建新膀胱，回腸段大約需要45 cm，這對(duì)于腸道功能損傷影響較小，而且操作較為簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，這些特點(diǎn)均減少了對(duì)腹腔的影響，緩解了腸梗阻的發(fā)生?；啬c本身壁管壁血豐富，吻合口愈合快，使得其他并發(fā)癥的發(fā)生率也較結(jié)腸組患者的發(fā)生率低[7]。

本研究的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，回腸組患者在短于21天回復(fù)的比例明顯要多余結(jié)腸組患者的比例，未恢復(fù)控尿患者的例數(shù)明顯低于結(jié)腸組患者，且兩者的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有報(bào)道指出，回腸作為膀胱的代用品具有較大的容量和較好的排尿功能等優(yōu)點(diǎn),但是很少研究探討兩種取材術(shù)后控尿恢復(fù)情況的比較。從本研究發(fā)現(xiàn)，回腸組患者控尿恢復(fù)速度較快，且明顯的短于結(jié)腸組患者，特別是日間控尿?？赡艿脑蚴腔啬c在應(yīng)用前去管化，使得回腸的環(huán)狀肌被破壞，導(dǎo)致收縮力降低，在術(shù)中腸片采用“W”形折疊成球形，使得兩者的收縮力互相抵消，最終結(jié)果是使內(nèi)壓力下降。還有，在恢復(fù)過(guò)程中控尿的操作主要是通過(guò)盆底肌肉和腹壓協(xié)調(diào)完成的，要達(dá)到滿意的控尿效果，就必須盆底肌肉與腹壓的協(xié)調(diào)操作完成，回腸組患者的拔尿管早，患者就可以較早開(kāi)展控尿鍛煉，控尿恢復(fù)時(shí)間較短[8-9]。

綜上所述，回腸組的并發(fā)癥發(fā)生率低，控尿恢復(fù)時(shí)間較短，且住院時(shí)間較短，總體效果要好于結(jié)腸組患者。

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(編輯：吳小紅)

Effect of Ileal Reconstruction Bladder on Bladder Cancer Operation

YANGJiarong，PANTiejun.WuhanGeneralHospitaofGuangzhouMilitaryRegion,Wuhan,430070

【Abstract】ObjectiveTo study the effect of ileal reconstruction bladder on bladder cancer operation.Methods68 patients with resection of the bladder,according to bladder reconstruction materials were divided into the ileal group and colon group,34 patients in each group,complications,urinary continence recovery and hospitalization time of the 2 groups were compared.ResultsThe complications in the ileal group was significantly less than that of the colon group,urinary continence recovery time of the ileal group was significantly shorter than that of the colon group,the hospitalization time of the ileal group was significantly shorter than that of the colon group,and the difference had statistical significance (P<0.05).ConclusionThe patients in the ileal group has low complication rate,short urinary continence recovery time and the hospitalization time,the overall effect is better than that of the colon group.

【Key words】Ileum；Colon；Reconstruction of bladder；Bladder cancer

(收稿日期2014-06-10修回日期 2014-07-25)

中圖分類號(hào)：R737.14

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-5930(2015)01-0127-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.01.038