張鵬程

作者單位：075000 河北北方學院附屬第一醫(yī)院

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早期胃癌微創(chuàng)手術的近期和遠期療效研究

張鵬程

作者單位：075000 河北北方學院附屬第一醫(yī)院

【摘要】目的評估腹腔鏡胃癌根治術的近期及遠期療效。方法將100例行胃癌微創(chuàng)術的病例，隨機分為腹腔鏡胃癌根治術(LRG)和開腹胃癌根治術(ORG)各50例，比較兩組患者的手術時間、術中失血量、術后恢復情況、并發(fā)癥、術后病理及遠期隨訪結果。結果LRG組手術時間長于ORG組(P<0.05)，但出血量較少(P<0.05)，術后肛門排氣時間及住院天數(shù)短(P<0.05)。2組淋巴結清掃數(shù)目相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組間術后總體并發(fā)癥發(fā)生情況相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。LRG組和ORG組5年總生存率分別為43.85%、41.39%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；患者預后與年齡、性別、手術方法和術后并發(fā)癥無顯著相關性(P>0.05)。結論腹腔鏡輔助胃癌根治術微創(chuàng)效果明顯，術后恢復快，與開腹手術相比并不會增加患者術后遠期復發(fā)和死亡的風險。

【關鍵詞】早期胃腫瘤；微創(chuàng)術；生存狀況

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:518～520)

胃癌居腫瘤第4位，死亡率在各種惡性腫瘤中居第2位[1]，若早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，則預后較好，早期胃癌治療后5年生存率可達84%～99%。手術仍然是目前唯一能治愈胃癌的方法，為了達到胃癌的徹底根治性切除并盡量減少手術創(chuàng)傷，現(xiàn)代胃癌外科逐漸向綜合性、微創(chuàng)化、個體化的方向大步邁進。胃癌的微創(chuàng)治療主要是通過選合理縮小切除范圍，包括避免不必要的胃大部切除或淋巴結清掃等，減少手術創(chuàng)傷，加快患者恢復。本研究回顧性分析早期開展腹腔鏡胃癌根治術(laparoscopy radical gastrectomy， LRG)，將手術后的近期及遠期臨床指標與同期開展的開腹胃癌根治術(open radical gastrectomy，ORG)病例進行對比分析，以探討LRG手術對早期胃癌(early gastric cancer，EGC)的近期及遠期療效。

1資料與方法

1.1 基本資料

選取2012年10月至2013年10月間入院診治的胃癌病例。納入標準：所有患者均由胃鏡病理檢查診斷為胃癌，術前B超、CT、胸片等輔助檢查了解病灶位置、大小、Bormann分型、浸潤深度及轉(zhuǎn)移情況，并排除了明顯遠處淋巴結轉(zhuǎn)移、廣泛腹腔轉(zhuǎn)移、周圍重要臟器及血管的侵犯及遠處轉(zhuǎn)移。具有整塊原發(fā)灶及罹患的周圍組織器官，足夠的切緣，無淋巴結黏連，無腹腔內(nèi)脫落的癌細胞。排除標準包括：急診手術者；術中發(fā)現(xiàn)腫瘤已侵犯鄰近臟器、血管或腹膜種植轉(zhuǎn)移，術前證實遠處轉(zhuǎn)移者；腫瘤復發(fā)或殘胃癌者；非根治性切除者，改行擴大根治或聯(lián)合器官切除的根治術或姑息性切除者。經(jīng)納入及排除標準篩選后的病例隨機分為LRG組和ORG組。各組間性別、年齡、胃切除范圍、腫瘤分化程度和TNM分期無差別，無統(tǒng)計學意義。其中腫瘤分化程度與TNM分期參照2010年第7版AJCC/UICC分期標準及2011年日本的第3版《胃癌分類規(guī)約》[2]。

1.2 手術方法

LRG組手術方法：首先在腹腔鏡直視下完成胃的游離、相關血管的處理及淋巴結清掃，淋巴結清掃均至少達到D2根治術清掃標準，參照日本胃癌協(xié)會的《胃癌治療指南》規(guī)定行D2淋巴結清掃；然后在上腹部取長約3～7 cm的輔助切口行標本切除和消化道重建，行根治性遠端胃切除術、根治性近端胃切除術或根治性全胃切除術[3]。

ORG組患者具體手術方法詳見參考文獻[4]。

1.3 觀察指標

觀察2組術中指標(手術時間、出血量、淋巴結清掃數(shù)目)、術后恢復情況(肛門排氣時間、并發(fā)癥、住院時間)及遠期生存率。用門診、電話、信件、走訪等方法對2組患者進行隨訪，確認是否有復發(fā)、轉(zhuǎn)移或者死亡。

1.4統(tǒng)計學方法

應用SPSS 13．0軟件進行統(tǒng)計分析。對計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。應用Kplan.Meier法計算5年生存率(overall survival，OS)，采用Logrank檢驗比較生存率。Cox回歸分析相關危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 術中及術后近期恢復情況比較

兩組術中及術后近期恢復情況見表1。LRG組手術時間長于ORG組(P<0.05)，但出血量較少(P<0.05)，術后肛門排氣時間及住院天數(shù)短(P<0.05)。2組淋巴結清掃數(shù)目相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組均無圍手術期死亡病例。

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2.2 并發(fā)癥比較

LRG組術后并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%，其中包括十二指腸殘端瘺2例、出血和切口感染2例、腹腔積液伴感染2例、肺部感染4例；ORG組術后并發(fā)癥發(fā)生率為18.9%，其中包括吻合口漏2例、出血和切口感染4例、腹腔積液伴感染2例、肺部感染2例。兩組并發(fā)癥發(fā)病率(實驗組16.7%，對照組18.9%)相比，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.071，P>0.05)。

2.3 兩種手術方式術后5年生存率和腫瘤累計復發(fā)率比較

LRG組術后24例患者失訪，5年的生存率為43.85%；ORG組術后23例患者失訪，5年生存率為41.39%，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義( χ2=0.265，P=0.607)(圖1)。

圖1　兩種手術方式術后5年生存率比較

2.4 患者術后預后相關危險因素的Cox回歸分析

Cox回歸分析結果發(fā)現(xiàn)，患者預后與年齡、性別、手術方法和術后并發(fā)癥無顯著相關性(P>0.05)，見表2。

表2　相關危險因素的Cox回歸分析

3討論

當今胃癌外科，尤其是早期胃癌已逐漸步入微創(chuàng)治療的時代，不僅保證手術的根治性和規(guī)范性，同時兼顧患者術后的生活質(zhì)量[5]。本次研究發(fā)現(xiàn)，LRG手術時間長于ORG組，但出血量較少，術后肛門排氣時間及住院天數(shù)短，2組間淋巴結清掃數(shù)目相比差異無統(tǒng)計學意義。腹腔鏡胃癌根治術不僅能達到傳統(tǒng)腹手術相同的手術切除范圍及淋巴結清掃范圍，且腹腔鏡手術系統(tǒng)具有創(chuàng)傷小、手術視野好、恢復快；對患者免疫系統(tǒng)功能影響小及超聲刀良好凝固作用能減少淋巴清掃過程中腫瘤細胞自淋巴管脫落等優(yōu)點[6]，腹腔鏡胃癌根治術在進展期胃癌治療中逐漸被廣泛開展。與以往傳統(tǒng)術式相比，在嚴格的手術質(zhì)量控制體系下，對術者的手術能力嚴格訓練，并對手術中的關鍵步驟進行規(guī)范化操作，以確保每例患者均接受標準的D2手術，最大程度地減少偏倚[7]。

針對早期胃癌，與開腹胃癌根治術相比較，腹腔鏡胃癌根治術手術適應癥相對有限，主要因為腹腔鏡手術中術者用失去了手直接觸摸探查腫瘤、可疑器官及淋巴結的優(yōu)勢，以及與腹腔鏡技術本身難度(如完全切除橫街腸系膜前葉和胰腺被膜等)和手術醫(yī)師腹腔鏡手術經(jīng)驗的不足有關[8]。腹腔鏡胃癌根治術要求手術醫(yī)師不僅需要良好的開腹胃癌D2以上根治術的手術經(jīng)驗，而且具有良好的腹腔鏡手術經(jīng)驗[9]。但隨著腹腔鏡手術技術的不斷成熟，手術器械、相關藥物和材料的改進，以及圍手術期監(jiān)護水平的提高，腹腔鏡手術所能解決的臨床問題會由易到難，適應癥會逐步擴大，禁忌癥也會相對縮小。

術后并發(fā)癥包括術后出血、切口感染、液化、吻合口瘺、十二指腸殘端瘺、胰腺炎或胰瘺、肺部感染、胸腔積液，梗阻，還有如胃排空延遲、傾倒綜合征、吻合口潰瘍等遠期并發(fā)癥[10]。本次研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡胃癌根治術與開腹手術相比較術后并發(fā)癥較少，但是發(fā)現(xiàn)LRGs的特有并發(fā)癥，是因為LRG采用了與傳統(tǒng)不同的手術入路、氣腹系統(tǒng)和手術器械，其包括腹腔鏡器械造成的組織損傷(如穿刺時造成的血管和臟器的損傷、戳孔油)、氣腹相關并發(fā)癥(如高碳酸血癥、皮下氣腫、氣胸和縱隔氣腫、氣體栓塞等)、以及戳孔及輔助切口癌細胞種植轉(zhuǎn)移等。所以并發(fā)癥的發(fā)生與術式的選擇無直接關聯(lián)，而與術中客觀操作及術前準備有關。由此可見，手術指證的把握及前期大量準備工作、對于手術的規(guī)范化、程序化操作是降低手術并發(fā)癥的關鍵。

本次研究證實，腹腔鏡輔助胃癌根治術術后5年的生存率為43.85%，傳統(tǒng)開腹手術術后23例患者失隨訪，5年生存率為41.39%，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義；Cox 回歸分析結果發(fā)現(xiàn)，預后與年齡、性別、病變長度、手術方法和術后并發(fā)癥無顯著相關性。兩種手術方法預后無異，效果及預后無差別。所以，由結果表明，腹腔鏡輔助胃癌根治術在早期胃癌的治療中是1種安全、有效的方式，且具有較好的微創(chuàng)效果。另外腹腔鏡輔助胃癌根治術不僅擁有創(chuàng)傷小、恢復快等良好的近期效果，而且可以達到與ORG相仿的遠期腫瘤學根治效果。說明具有手術指證的腹腔鏡輔助胃癌根治術完全可以根治早期胃癌，并且可以有效提高病患生存質(zhì)量，較少手術恐懼，為疾病的預后提供良好條件，擴寬治療方法的選擇范圍。

微創(chuàng)外科歷經(jīng)30年的發(fā)展，傳統(tǒng)腹腔鏡技術已日趨成熟，與開腹手術具有相當?shù)陌踩?、腫瘤根治性以及近遠期療效，同時表現(xiàn)出患者創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等明顯優(yōu)勢，逐漸成為當今胃腸微創(chuàng)外科的主流技術之一[11]。新興的微創(chuàng)外科技術更是對傳統(tǒng)的腹腔鏡技術提出挑戰(zhàn)。在根治及手術安全的原則下，早期胃癌的手術治療將向微細化過度。根據(jù)前期嚴謹、準確的術前臨床病理分期，術前臨床先進正確的影像學檢查結果及胃癌分子生物學行為報告，患者意愿及硬件條件選擇最優(yōu)手術方案，從而達到預期良好的治療療效。

參考文獻

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(編輯：吳小紅)

A Retrospective Study Comparing Perioperative Results and Long-term Survival between Laparoscopyassisted Gastrectomy and Open Procedures for Gastric Cancer

ZHANGPengchengDepartmentofGeneralSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofHebeiNorthUniversity，075000

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the short and long-term outcomes of laparoseopy·assisted gastrectomy for gastric cancer.MethodsAfter studying the patients demographic data,extent of gastrectomy and lymphadenectomy,as well as differentiation and tumor TNM stage,50 patients who underwent LRG were individually matched to 50 patients who underwent ORG.The operative time,intraoperative blood loss,postoperative recovery,complications,pathological findings and follow-up data were compared between the two groups.ResultsThe mean operative time was significantly longer in the LRG group than in the ORG group,whereas intraoperative blood loss was significantly lower.In addition,there was a significant reduction in the time to first flatus and postoperative hospital stay.There was no significant diference between the LRG group and ORG group with regard to the number of harvested lymph nodes and overall postoperative complications.The 5-year disease-free survival rates and overall survival rates were 43.85%,41.39%.ConclusionLRG is suitable and minimally invasive for treating gastric cancer.Compared to ORG,the LRG does not increase the risk of recurence and mortality after surgery.

【Key words】Stomach neoplasms;Minimally invasive surgery;Living status

(收稿日期2014-09-09修回日期 2014-12-10)

中圖分類號：R735.2

文獻標識碼：A

文章編號：1001-5930(2015)04-0518-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.04.015