陳　燕

作者單位：615000 四川省涼山州第一人民醫(yī)院

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早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)對(duì)肝癌肝切除患者腸道恢復(fù)及營養(yǎng)指標(biāo)的影響

陳燕

作者單位：615000 四川省涼山州第一人民醫(yī)院

【摘要】目的比較早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)對(duì)肝癌肝切除患者腸道恢復(fù)及營養(yǎng)指標(biāo)的影響。方法回顧性分析86例肝癌肝切除患者的術(shù)后恢復(fù)信息。所有患者按照術(shù)后營養(yǎng)方式分為腸內(nèi)營養(yǎng)組(EN)和腸外營養(yǎng)組(PN)，各43例，且營養(yǎng)供給持續(xù)7天。臨床研究信息包括術(shù)前術(shù)后2組患者的肝切除范圍、營養(yǎng)狀況、體重、上臂圍、血清總蛋白、白蛋白以及前白蛋白，通過比較以上營養(yǎng)信息，評(píng)估EN和PN對(duì)肝切除患者腸道恢復(fù)的影響。結(jié)果營養(yǎng)治療7天，2組患者的體重、上臂圍，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組術(shù)后24 h的血清總蛋白、白蛋白和前白蛋白低于術(shù)前水平，術(shù)后第7天EN組除白蛋白外，其余指標(biāo)均恢復(fù)至術(shù)前水平，而PN組只有前白蛋白恢復(fù)正常，其余均低于術(shù)前水平。術(shù)后白蛋白輸注量，PN組多于EN組 (P=0.048)。結(jié)論早期EN治療能夠顯著改善肝切除患者術(shù)后的營養(yǎng)和體質(zhì)狀況，術(shù)后并發(fā)癥較少，優(yōu)于腸外營養(yǎng)。

【關(guān)鍵詞】肝癌；肝切除術(shù);腸內(nèi)營養(yǎng);胃腸外營養(yǎng)

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:609～612)

肝膽系統(tǒng)疾病會(huì)造成患者的消化吸收能力降低、營養(yǎng)不良。肝臟切除術(shù)是治療肝膽系統(tǒng)惡性疾病的常用方法[1]，但容易引起嚴(yán)重的感染，造成患者機(jī)體組織快速、大量消耗，蛋白合成能力下降，導(dǎo)致肝切除術(shù)后死亡率和并發(fā)癥進(jìn)一步增加[2]。因此，術(shù)后采用營養(yǎng)治療已成為治療肝切除術(shù)患者營養(yǎng)不良的重要組成部分。目前，營養(yǎng)支持一般包括腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)和腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)[3]。本研究主要比較了腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持對(duì)肝切除患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析2008年1月-2013年1月連續(xù)86例行肝切除的肝癌患者，男性47例，女性39例，年齡26～75歲，平均(55.4±19.6)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：代謝功能正常;術(shù)前未接受放療或化療;無嚴(yán)重肝、腎功能不全及心肺疾患;術(shù)前半年未使用免疫抑制劑或增強(qiáng)劑;術(shù)中未切脾。所有患者根據(jù)術(shù)后營養(yǎng)支持方式分為PN組和EN組，2組各43例。2組年齡、性別、疾病種類、術(shù)前營養(yǎng)狀況及Child-Pugh肝功能分級(jí)組間均無明顯差異(表1)，肝臟切除術(shù)均由相同醫(yī)生施行，排除了手術(shù)導(dǎo)致的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2方法

1.2.1腸內(nèi)、外營養(yǎng)的實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)組：營養(yǎng)素選用纖維型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。配制營養(yǎng)素溶液(500 ml/120 g)，可提供熱量2079.8 kj和氮素2.5 g。手術(shù)后24 h后經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管開始滴注營養(yǎng)素液，速度為50 ml/h，并隨時(shí)觀察患者身體反應(yīng)情況，以便進(jìn)一步調(diào)整滴速，耐受良好的患者最大滴速為100 ml/h，腸內(nèi)營養(yǎng)支持的起初階段無法保證足夠的營養(yǎng)，可經(jīng)靜脈補(bǔ)充剩余的能量，手術(shù)后4～5天內(nèi)停止靜脈輸液，并逐漸恢復(fù)正常飲食。

腸外營養(yǎng)組：由30%的中、長鏈脂肪乳劑提供非蛋白熱量的30%～45%，由5%糖鹽或10%葡萄糖提供非蛋白熱量的55%～70%。氮源由8.5%復(fù)方氨基酸注射液(18AA-V)提供，常規(guī)添加脂溶性維生素、水溶性維生素、微量元素各15 ml。按葡萄糖∶胰島素=10∶1，之后根據(jù)檢測血糖情況調(diào)整，加入普通胰島素。手術(shù)后24 h，經(jīng)中心靜脈輸注等同EN組的能量和氮源標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)病因情況逐漸恢復(fù)正常飲食。

1.2.2監(jiān)測指標(biāo)觀察記錄患者術(shù)后并發(fā)癥和營養(yǎng)支持耐受情況及營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥情況。準(zhǔn)確記錄肛門排氣時(shí)間。人體測量：術(shù)前、術(shù)后第7天測量體重、身高、上臂圍。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.12組術(shù)后基本情況

腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)組手術(shù)后日均熱量攝入量分別為(4459.6±316.8)kj和(4469.8±432.7)kj，氮源攝入量分別為(10±3)g/d和(11±5)g/d，2組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

2組未出現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)的死亡病例，未發(fā)生術(shù)后肺部感染以及腸麻痹和腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥。EN組術(shù)后切口均愈合，術(shù)后并發(fā)癥中腹腔積液3例，腹脹、高滲性腹瀉6例，經(jīng)臨床常規(guī)處理后癥狀消失。PN組術(shù)后切口裂開1例，出血再手術(shù)1例，輸液導(dǎo)致的腹脹4例，腹腔積液8例，減慢靜脈滴速，癥狀緩解。2組比較，并發(fā)癥及耐受性均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.231)，見表2。

±s)

表2　2組間術(shù)后并發(fā)癥及耐受性比較/例

2.2體重和上臂圍

2組患者分別于術(shù)前和術(shù)后7天記錄體重及上臂圍，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但是組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

2.3手術(shù)后蛋白質(zhì)用量以及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間

2組于術(shù)后1天的白蛋白用量分別為(36.28±3.43)g和(46.27±3.94)g，術(shù)后5天的白蛋白用量分別為(37.42±6.61)g和(47.35±2.70)g，術(shù)后7天的白蛋白用量分別為(38.68±3.23)g和(47.78±3.45)g，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.087，P=0.048)；EN與PN組手術(shù)后肛門排氣時(shí)間分別為(27±12)h和(36±13)h(t=-4.912，P=0.021)，見表3。

±s)

3討論

肝膽系統(tǒng)疾病，常有腫瘤、結(jié)石的原因。此外，由于膽管堵塞，管內(nèi)壓力升高，損害了肝功能，影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，特別是脂類物質(zhì)、脂溶性維生素的吸收，使得機(jī)體對(duì)脂肪、氨基酸、糖的代謝消化能力降低；還可導(dǎo)致必需脂肪酸缺乏及維生素K參與的凝血因子合成受到影響，臨床表現(xiàn)主要是肝糖原儲(chǔ)備減少，葡萄糖耐量下降，患者食欲不佳、甚至出現(xiàn)厭食及腹痛等癥狀[4]。施行肝臟切除手術(shù)，使用到的麻醉藥物、手術(shù)創(chuàng)傷、傷口感染等并發(fā)癥也會(huì)影響患者手術(shù)后的基本營養(yǎng)情況，加重殘余肝臟的代償功能，影響機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能，增加術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，呈惡性循環(huán)[5]。因此，術(shù)后營養(yǎng)支持對(duì)肝切除的患者具有重要的預(yù)后意義[6]。

目前，臨床選擇的術(shù)后腸道營養(yǎng)支持主要是腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)和腸外營養(yǎng)(PN)。因臨床優(yōu)勢明顯，多數(shù)學(xué)者支持EN療法，建議EN作為腹腔外科手術(shù)后的營養(yǎng)支持的首選方案。學(xué)者認(rèn)為，患者的腸道尚具有一定的生理功能的前提下，盡可能運(yùn)用EN方案[7-8]。盡早實(shí)施EN，有利于及早恢復(fù)胃腸功能和形態(tài)，還可以抑制各種傷口導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，增加內(nèi)臟血流，減少肝、膽功能負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[9]。此外，還有費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)[10]。本文對(duì)EN和PN方案進(jìn)行了對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)PN組有4例患者出現(xiàn)腹脹，EN組有6例出現(xiàn)營養(yǎng)相關(guān)的腹痛、腹瀉，均經(jīng)常規(guī)處理以及減慢靜脈滴速，緩解癥狀，這也佐證了術(shù)后EN的可行性。根據(jù)現(xiàn)代胃腸動(dòng)力學(xué)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹部外科手術(shù)后短時(shí)間內(nèi)，腸道的蠕動(dòng)、消化和吸收功能即恢復(fù)正常，胃的功能在術(shù)后24～48 h恢復(fù)正常，大腸的功能于手術(shù)72 h后逐漸恢復(fù)正常，故“早期腸內(nèi)營養(yǎng)”定義術(shù)后24 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)。本研究2組患者術(shù)后營養(yǎng)支持均在術(shù)后24 h開始。采用不同的營養(yǎng)支持方案之后，經(jīng)過比較發(fā)現(xiàn)，2組術(shù)后血漿蛋白水平均低于術(shù)前水平，術(shù)后第7天EN組的白蛋白沒有恢復(fù)正常，其余指標(biāo)均恢復(fù)至術(shù)前水平；PN組只有前白蛋白恢復(fù)正常，其余均低于術(shù)前水平。術(shù)后白蛋白用量，PN組多于EN組 (P=0.048)。通過血漿滲透壓調(diào)節(jié)蛋白的含量，EN顯著優(yōu)于PN方案。2組患者術(shù)后的體重和上臂圍，無組間差異，均低于術(shù)前水平，我們認(rèn)為這可能是由于研究對(duì)象觀察持續(xù)時(shí)間較短造成的。

研究主張?jiān)诓煌幕颊呷后w，包括危重患者，急診患者，燒傷患者，外傷患者和傳染性患者施行早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)。此外，研究還證明接受大手術(shù)的患者可從術(shù)后較早階段的EN中獲益。這些研究表明術(shù)后早期進(jìn)行EN具有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：化膿性并發(fā)癥的發(fā)生率較低，住院時(shí)間短，減緩體重下降。另外，手術(shù)或外傷之后24 h內(nèi)開始EN，已經(jīng)顯示出一些優(yōu)勢，例如降低死亡率、傳染性并發(fā)癥、危及生命的并發(fā)癥等。本研究中EN組和PN組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為20.96%(9/43)和32.56%(14/43)，其中營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥如腹痛、腹瀉等發(fā)生率分別為13.95%(6/43)和9.30%(4/43)。其他并發(fā)癥還有切口問題、腹水及出血再手術(shù)。其中，PN組切口開裂和出血再手術(shù)各有1例發(fā)生；發(fā)生腹水PN組8例，EN組腹水3例。所有患者沒有出現(xiàn)術(shù)后肺部感染或腹腔感染并發(fā)癥。

總之，術(shù)后EN、PN都是切實(shí)可行的方案，患者的術(shù)后并發(fā)癥及治療耐受情況無組間差異。但從術(shù)后白蛋白用量結(jié)果發(fā)現(xiàn)，EN在改善肝切除患者的術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)和體質(zhì)、降低并發(fā)癥方面，更具優(yōu)勢。

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(編輯：甘艷)

Effects of Early Enteral Nutrition and Parenteral Nutrition on Intestinal Rehabilitation and Nutrition Indicators of Liver Cancer Patients Treated with Hepatectomy

CHENYan.FirstPeople'sHospitalofLiangshan，Liangshan，615000

【Abstract】ObjectiveTo compare the effects of early enteral nutrition and parenteral nutrition on intestinal rehabilitation and nutrition indicators of liver cancer patients treated with hepatectomy.MethodsRecovery information of 86 liver cancer patients treated with hepatectomy were retrospectively analyzed.All patients were divided into enteral nutrition group (EN) and parenteral nutrition group (PN) according to postoperative nutrition method，each with 43 cases，and the nutrients lasted for 7 days.Clinical research information included liver resection area，nutritional status，body weight，arm circumference，serum total protein，albumin and prealbumin of the 2 groups before and after surgery，by comparing the above nutritional information，effects of EN and PN on intestinal recovery of liver cancer patients treated with hepatectomy were analyzed.Results7 days after nutritional therapy，weight and arm circumference had no significant difference between the 2 groups.24-hour postoperative serum total protein，albumin and prealbumin levels decreased; 7 days after surgery，all the indicators except albumin in EN group recovered to preoperative level，and in PN group only albumin returned to normal，and the rest were lower than preoperative levels.Postoperative albumin dosage，PN group were higher than EN group (P=0.048).ConclusionEarly EN treatment can significantly improve nutrition and physical condition of liver cancer patients after liver resection，and has less postoperative complications than parenteral nutrition.

【Key words】Liver cancer;Liver resection;Enteral nutrition;Parenteral nutrition

(收稿日期2014-08-11修回日期 2014-10-10)

中圖分類號(hào)：R735.7

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-5930(2015)04-0609-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.04.044