沙　林　黎　軍　鄭　成　姜德華　孫建新　王　博　安　剛　楊　陽

作者單位：221009 江蘇省徐州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科

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顯微手術(shù)對(duì)功能區(qū)矢狀竇鐮旁腦膜瘤患者的療效

沙林黎軍鄭成姜德華孫建新王博安剛楊陽

作者單位：221009 江蘇省徐州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科

【摘要】目的比較和分析常規(guī)手術(shù)與顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療功能區(qū)矢狀竇大腦鐮旁腦膜瘤的臨床療效。方法

選取功能區(qū)矢狀竇鐮旁腦膜瘤患者作為研究對(duì)象，2003年6月前收治的44例作為對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)治療；2003年6月后收治的40例作為研究組采用顯微外科手術(shù)治療，比較兩組的臨床療效。結(jié)果研究組腫瘤全切除率為84.1%，高于對(duì)照組的57.5%(χ2=7.259)；研究組術(shù)中平均輸血量為(389.2±210.3)ml，低于對(duì)照組的(1 058.4+386.2) ml；研究組平均手術(shù)時(shí)間為(75.6+18.8)min，高于對(duì)照組的(50.4+12.2)min；研究組癥狀改善42例(95.5%)，高于對(duì)照組的31例(77.5%)，兩組在腫瘤全切除率、術(shù)中輸血量、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后癥狀改善率等方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論顯微外科手術(shù)方法治療功能區(qū)矢狀竇鐮旁腦膜瘤，可提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，臨床療效顯著，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

【關(guān)鍵詞】顯微手術(shù)；矢狀竇大腦鐮旁；腦膜瘤

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:587～589)

矢狀竇鐮旁腦膜瘤(parasagittal and parafalcine meningioma，PPM)是指腫瘤基底附著于大腦鐮和矢狀竇，并充滿于矢狀竇角的腦膜瘤，由于腦膜瘤血供豐富，生長過大且容易侵及上矢狀竇和大腦鐮，臨床簡稱為“竇鐮旁腦膜瘤”[1]。近年來，影像學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展和顯微外科技術(shù)不斷完善，輔以微創(chuàng)外科理念，矢狀竇、鐮旁腦膜瘤的顯微外科手術(shù)治療成功率提高，優(yōu)勢明顯。本文通過回顧性臨床研究來分析關(guān)于常規(guī)手術(shù)及顯微外科手術(shù)在治療矢狀竇鐮旁腦膜瘤等方面的臨床資料，了解顯微外科治療的優(yōu)勢，為今后臨床治療提供指導(dǎo)。

1資料與方法

1.1病例選擇

以1993年6月-2013年6月我院(江蘇省徐州中心醫(yī)院)神經(jīng)外科收治的功能區(qū)矢狀竇鐮旁腦膜瘤患者為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)[2]：嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙者；過度肥胖者；甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病者等。符合入組標(biāo)準(zhǔn)者共84例，2003年6月前收治的44例采用常規(guī)開顱手術(shù)治療，作為對(duì)照組；2003年6月后收治的40例患者采用顯微外科手術(shù)治療，作為研究組。兩組患者在性別、年齡、身高、體重、病程、腫瘤直徑等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，無顯著性差異(表1)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

±s)

1.2治療方法

兩組患者在氣管插管后采用復(fù)合麻醉，常規(guī)備血約1 500 ml；當(dāng)PPM位于矢狀竇前中1/3時(shí)采用仰臥體位，頭抬高約15°～25°，以利于頭部靜脈回流；矢狀竇后1/3者采用俯臥位；Mayfield頭架固定頭部；根據(jù)CT、MRI或DSA等影像學(xué)檢查來確定手術(shù)切口和骨瓣的設(shè)計(jì)，結(jié)合腫瘤大小、部位、血運(yùn)情況及腫瘤與上矢狀竇的關(guān)系選擇最佳手術(shù)入路，盡可能避開皮層重要引流靜脈。手術(shù)切口應(yīng)充分顯露腫瘤、腫瘤周圍正常硬腦膜及腫瘤前后兩端的矢狀竇[3]。腫瘤位于矢狀竇前1/3者采用發(fā)際內(nèi)冠狀切口，位于矢狀竇中、后1/3者采用馬蹄形切口。

對(duì)照組采用常規(guī)開顱手術(shù)治療。研究組采用顯微外科手術(shù)治療，術(shù)前選擇性進(jìn)行頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，如頸外動(dòng)脈系統(tǒng)供血豐富者可行經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管頸外動(dòng)脈分支超選栓塞術(shù)，術(shù)中行控制性低血壓，低壓時(shí)間盡量控制在1 h內(nèi)。在顯微鏡下沿腫瘤邊緣剪開硬腦膜，暴露和分離腫瘤過程中，應(yīng)充分保護(hù)好腦組織、蛛網(wǎng)膜間隙皮質(zhì)靜脈、中央溝靜脈及其它向矢狀竇回流的重要皮層靜脈。如PPM過大，先采用腫瘤內(nèi)分塊切除方法來縮小腫瘤體積，再游離出腫瘤包膜，分離腫瘤與正常腦組織界面；先切除位于矢狀竇外的腫瘤部分，然后處理受累的大腦鐮及矢狀竇內(nèi)腫瘤。如PPM已侵犯上矢狀竇，則縫扎并切除腫瘤所累及的矢狀竇前1/3的組織；被侵犯的硬膜及顱骨予以切除，缺損硬膜用人工腦膜修復(fù)。出院后進(jìn)行隨訪，時(shí)間為2個(gè)月至10年。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)中手術(shù)情況以及術(shù)后療效。手術(shù)情況包括腫瘤全切除率、術(shù)中輸血量、平均手術(shù)時(shí)間和平均住院時(shí)間。臨床療效包括癥狀的改善、加重及死亡；臨床有效率=癥狀改善例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

按Simpson切除分級(jí)，Ⅰ、Ⅱ級(jí)視為全切除，研究組腫瘤全切除率為84.1%，高于對(duì)照組的57.5%(χ2=7.259)；研究組術(shù)中平均輸血量為(389.2±210.3)ml，低于對(duì)照組的(1 058.4+386.2)ml；研究組平均手術(shù)時(shí)間為(75.6+18.8)min，高于對(duì)照組的(50.4+12.2)min；研究組癥狀改善42例(95.5%)，多于對(duì)照組的31例(77.5%)。

兩組在腫瘤全切除率、術(shù)中輸血量、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后癥狀改善率等方面比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表2和3)。

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表3　兩組患者術(shù)后療效比較/例

3討論

3.1PPM的流行病學(xué)和臨床特點(diǎn)

腦膜瘤約占顱內(nèi)腫瘤總數(shù)的20%，以大腦半球矢狀竇和大腦鐮為最多，最新研究報(bào)道在所有的腦膜瘤中分別占14.7%和8.7%。腦膜瘤與硬腦膜緊密粘連，構(gòu)成腫瘤的蒂，通過此蒂可接受來自頸外動(dòng)脈的血供，因此腦膜瘤部位的血液供應(yīng)豐富，易有侵蝕鄰近顱骨的跡象。由于PPM生長部位特殊，較難切除全部的腫瘤，因此PPM復(fù)發(fā)率要高于其他部位的腦膜瘤。而手術(shù)切除程度和病理分型是PPM復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素[4]。

矢狀竇鐮旁腦膜瘤通常生長緩慢，患者具有較好的耐受性，早期雖然壓迫到矢狀竇等重要的腦組織部位，但不產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀，但當(dāng)腫瘤發(fā)展變大時(shí)癥狀才逐漸明顯。臨床表現(xiàn)以頭痛和癲癇大發(fā)作較為常見，少數(shù)患者可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙(如肢體無力、偏癱)、感覺障礙(如視力下降、Jackson癲癇)和精神癥狀(如情感淡漠或欣快、癡呆)。當(dāng)腫瘤的占位效應(yīng)較明顯時(shí)，則會(huì)引起相應(yīng)靜脈的回流受阻，可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高；腫瘤還常常侵及相應(yīng)部位的顱骨，造成顱骨增生，頭皮靜脈怒張迂曲；嚴(yán)重者還可導(dǎo)致顱骨破壞，甚至造成顱骨缺損[5]。

3.2PPM的治療方法

對(duì)于治療矢狀竇鐮旁腦膜瘤，通常有3種方法：①放射治療：以γ-刀和χ-刀為代表的立體綜合定向的放射性神經(jīng)顯微外科技術(shù)，其治療指征是：腫瘤最大直徑<3 cm的術(shù)后殘余腫瘤或復(fù)發(fā)性腫瘤；以及不能耐受二次開顱手術(shù)的病人。②生化治療：Kaba和Weston[6]分別應(yīng)用干擾素和羥基脲去治療易復(fù)發(fā)的且難以完全切除的惡性腦膜瘤，取得顯著效果。有學(xué)者[7]研究腦膜瘤患者的基因型改變，分析腫瘤分子調(diào)控機(jī)制和腫瘤細(xì)胞的不同信號(hào)調(diào)節(jié)通路，為基因治療的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。③手術(shù)切除：PPM的大小、解剖位置關(guān)系、以及其與皮質(zhì)靜脈的關(guān)系直接決定手術(shù)的難度及預(yù)后。

功能區(qū)PPM所在位置尤為重要，皮質(zhì)中央?yún)^(qū)有支配軀體感覺和運(yùn)動(dòng)的中央前、后回；同時(shí)存在多支引流至矢狀竇和大腦鐮的粗大的分支靜脈，因此功能區(qū)PPM的血供豐富，腫瘤體積大，容易侵犯矢狀竇和大腦鐮周圍的皮質(zhì)靜脈，且多累及顱內(nèi)的大血管或靜脈竇，因此手術(shù)難度大；又由于該型腫瘤起源部位特殊、位置深，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高。手術(shù)過程中既要妥善地處理受累的矢狀竇和大腦鐮，又要仔細(xì)謹(jǐn)慎地保護(hù)好中央?yún)^(qū)腦組織和中央溝靜脈，因此，任何環(huán)節(jié)處理不當(dāng)都能造成這些結(jié)構(gòu)的損傷，可引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。或被迫殘留部分腫瘤導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)[8]。因此，在手術(shù)中術(shù)者如何能最大限度的切除腫瘤，避免各種不良后果的發(fā)生，對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)生具有重要的意義。

3.3顯微神經(jīng)外科治療PPM的特點(diǎn)

現(xiàn)代先進(jìn)的神經(jīng)顯微外科的飛躍發(fā)展與應(yīng)用為外科醫(yī)生手術(shù)治療PPM提供了十分重要的技術(shù)手段，先包膜內(nèi)切除，再采用電刀分次分塊切除腫瘤，電凝切斷腫瘤供血?jiǎng)用}。常規(guī)手術(shù)采用整塊切除則增加了損傷功能區(qū)皮層及中央溝靜脈的可能性，故顯微外科手術(shù)治療功能區(qū)PPM具有更廣闊的的應(yīng)用前景[9]。

本研究結(jié)果顯示，兩組在腫瘤全切除率，術(shù)中輸血量，手術(shù)時(shí)間和術(shù)后癥狀改善率等方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，研究阻均優(yōu)于對(duì)照組。研究組的腫瘤全切除率為84.1%，高于對(duì)照組的57.5%(χ2=7.259)；研究組術(shù)中平均輸血量(389.2±210.3)ml，低于對(duì)照組(1 058.4+386.2)；研究組平均手術(shù)時(shí)間為(75.6+18.8)min，高于對(duì)照組(50.4+12.2)min；研究組癥狀改善42例(95.5%)，高于對(duì)照組的31例(77.5%)；研究組的平均住院時(shí)間(8.0±2.4)d與對(duì)照組(8.6±2.8)d相比無明顯差異。

顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，使PPM的總體治療效果產(chǎn)生質(zhì)的飛躍，術(shù)后致殘率和腫瘤復(fù)發(fā)率有了顯著的下降。本文探討常規(guī)手術(shù)與顯微外科手術(shù)治療功能區(qū)PPM的臨床療效，其結(jié)果是采用顯微外科手術(shù)治療功能區(qū)PPM能顯著提高腫瘤全切除率及術(shù)后臨床癥狀改善率，減少術(shù)中出血量，臨床療效顯著且安全性高，值得在臨床上推廣使用。

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(編輯：吳小紅)

Efficacy of Microsurgery for Parasagittal and Parafalcine Meningioma in

Functional Area

SHALin，LIJun，ZHENGCheng，etal.XuzhouCentralHospital，Xuzhou，221009

【Abstract】ObjectiveTo compare and analyze the clinical efficacy of conventional surgery and microsurgery in treatment of parasagittal and parafalcine meningioma(PPM)in functional area.MethodsA series of patients with PPM in functional area were collected.44 cases underwent routine surgical treatment was the control group，40 cases received the microsurgery treatment was the experimental group.Clinical efficacy of the 2 groups was compared.ResultsIn the experimental group，complete resection rate was 84.1%，mean blood loss was(389.2±210.3) ml，symptom improvement rate was 95.5%，average operative duration was (75.6+18.8)min.In the control group，complete resection rate was 57.5%，mean blood loss was(1 058.4±386.2) ml，symptom improvement rate was 77.5%，average operative duration was(50.4+12.2)min.There were significant difference in complete resection rate，blood loss，operative duration，and symptom improvement rate(P<0.05)between the 2 groups.ConclusionMicrosurgery for PPM in functional area can improve survival outcome and has a significant clinical effect.It is worthy of further clinical promotion.

【Key words】Microsurgery；Parasagittal and parafalcine；Meningiomas

(收稿日期2014-08-08修回日期 2014-10-14)

中圖分類號(hào)：R739.91

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-5930(2015)04-0587-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.04.037