趙軍育(綜述)，吳立江，劉曉莉(審校)

(天津市濱海新區(qū)漢沽醫(yī)院兒科，天津 300480)

新生兒期甲狀腺功能異常的診療進(jìn)展

趙軍育※(綜述)，吳立江，劉曉莉(審校)

(天津市濱海新區(qū)漢沽醫(yī)院兒科，天津 300480)

新生兒甲狀腺功能異常具有危害性強(qiáng)、發(fā)病率高的特點(diǎn)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)發(fā)病率為1/50 000～1/4000，病死率為12%～20%，死亡原因多為心力衰竭；新生兒甲狀腺功能低下在各國發(fā)病率不盡相同，如美國的發(fā)病率約為1/4000、意大利約為1/2400[1-2]；我國文獻(xiàn)報(bào)道其平均發(fā)病率約為1/3000，但在我國某些地區(qū)發(fā)病較高，如青島的發(fā)病率達(dá)1/2300，聊城地區(qū)約為1/1800[3-4]。新生兒甲狀腺功能異常若得不到及時(shí)診斷和治療，將會(huì)影響新生兒的生長發(fā)育，給家庭和社會(huì)帶來負(fù)擔(dān)。新生兒甲狀腺功能異常的病因目前尚不完全清楚，現(xiàn)就新生兒期甲狀腺功能異常的診療進(jìn)展予以綜述。

1新生兒期甲狀腺功能異常概況

新生兒甲狀腺功能異常多見于孕期母體患有甲狀腺功能異常疾病的胎兒。母體出現(xiàn)甲狀腺功能異常，不僅會(huì)導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)高血壓、甲狀腺危象、心力衰竭、子癇前期、早產(chǎn)和胎盤早剝等并發(fā)癥，還可能會(huì)嚴(yán)重影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育[5-7]。新生兒甲狀腺功能異常分為新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺功能低下兩種類型，且這兩種類型的臨床表現(xiàn)完全不同。新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、眼征及高代謝征象等，具體表現(xiàn)為煩躁、入睡困難、心悸、心慌、心動(dòng)過速、突眼、食欲亢進(jìn)、體質(zhì)量減低等[8]。新生兒甲狀腺功能低下臨床表現(xiàn)沒有明顯的特征，但多數(shù)患兒體質(zhì)量和身高較正常值小，還有的患兒出現(xiàn)便秘、嗜睡、腹脹、持續(xù)黃疸、臍疝、舌伸出唇外、心前區(qū)收縮期雜音等癥狀[9]。

2新生兒期甲狀腺功能異常病因

新生兒期甲狀腺功能異常病因比較復(fù)雜，目前尚不完全清楚。劉先知[10]指出，新生兒甲狀腺功能異常的發(fā)病原因主要集中在孕婦因素、胎兒因素和環(huán)境因素等三方面。還有文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺功能異常與甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能低下、糖尿病、高血壓等家族史和環(huán)境污染、感冒、流產(chǎn)及過期產(chǎn)等產(chǎn)前情況有關(guān)[11]。國外還發(fā)現(xiàn)甲狀腺毒癥也是罕見原因之一[12]?？傊?，新生兒甲狀腺功能異常的病因主要分為孕婦因素、胎兒因素及碘攝入異常因素三大類。

2.1孕婦因素孕婦因素是導(dǎo)致新生兒甲狀腺功能異常的主要病因之一。婦女懷孕期間的身體狀況對(duì)胎兒健康的影響尤為重要，特別是妊娠的前2～3個(gè)月，胎兒甲狀腺發(fā)育不完全，不能分泌甲狀腺激素，只能依靠母體供給。所以，母體甲狀腺功能如果出現(xiàn)異常將嚴(yán)重影響胎兒的生長發(fā)育，增加新生兒甲狀腺功能異常的患病風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期甲狀腺功能異常對(duì)胚胎后期神經(jīng)生長發(fā)育、智力發(fā)育、心理發(fā)育、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力發(fā)育及言語運(yùn)動(dòng)區(qū)發(fā)育都會(huì)產(chǎn)生較大的影響。妊娠期甲狀腺功能低下可引起胎盤早剝、早產(chǎn)、新生兒暫時(shí)性甲狀腺功能異常；甲狀腺功能亢進(jìn)孕婦易導(dǎo)致胎兒生長受限、呼吸困難及畸形的危險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道，導(dǎo)致孕婦甲狀腺功能異常的疾病主要有糖尿病、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化癥等，這些疾病可能進(jìn)一步導(dǎo)致胎兒的甲狀腺功能異常[13-15]。Sahu等[15]研究顯示，妊娠高血壓可引起孕婦甲狀腺功能異常(如甲狀腺功能低下癥)，這些癥狀大多是一過性的，但是有一部分是長久性的，癥狀本身及長期服用的治療藥物均有可能增加胎兒甲狀腺功能異常的風(fēng)險(xiǎn)，危害胎兒健康。還有文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺功能異常疾病具有遺傳性，孕婦患有甲狀腺功能異常疾病，其遺傳給新生兒的可能性會(huì)大幅增加[16]。伊朗相關(guān)機(jī)構(gòu)的研究發(fā)現(xiàn)，新生兒甲狀腺功能異常與遺傳有關(guān)，母親有這方面疾病的，胎兒患病率約為2%[17]。亞臨床甲狀腺功能低下婦女和臨床甲狀腺功能低下婦女的甲狀腺自身抗體陽性，這些甲狀腺自身抗體可通過胎盤或乳汁引起新生兒甲狀腺功能低下及暫時(shí)性高促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)血癥。另外，母親孕早期使用藥物及化學(xué)品暴露史、甲狀腺疾病史是新生兒先天性甲狀腺功能低下可能的危險(xiǎn)因素，提示臨床工作者需要對(duì)上述情況的孕婦進(jìn)行更早的相關(guān)檢測(cè)以預(yù)防甲狀腺功能異常新生兒的出現(xiàn)。

2.2胎兒因素胎兒因素主要包括胎齡、出生體質(zhì)量、藥物接觸及甲狀腺發(fā)育狀況等。首先，胎齡與甲狀腺激素水平有一定關(guān)系，國外研究通過篩查新生兒甲狀腺低下癥與胎齡、出生體質(zhì)量等因素的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，過期產(chǎn)兒和低體質(zhì)量新生兒甲狀腺低下癥發(fā)病率明顯增高[18-19]。國內(nèi)也有相關(guān)研究顯示，新生兒甲狀腺功能低下癥的發(fā)生與胎齡、身高呈負(fù)相關(guān)[20]。其次，新生兒的某些疾病及其治療藥物對(duì)其甲狀腺激素水平有一定影響，比如敗血癥中出現(xiàn)的缺氧、酸中毒等癥狀及其相應(yīng)治療藥物會(huì)影響機(jī)體內(nèi)甲狀腺激素的分泌水平，造成新生兒甲狀腺功能異常[21]。最后，新生兒先天性甲狀腺發(fā)育不全(或甲狀腺囊腫)也是造成甲狀腺功能異常的原因之一，先天性甲狀腺發(fā)育不全患兒醇通過阻斷抗體，干擾甲狀腺發(fā)育，進(jìn)而影響胎兒的生長發(fā)育[22]。

2.3碘攝入因素碘攝入過剩與新生兒甲狀腺功能異常也有一定關(guān)系。陳雯等[23]通過調(diào)查高碘地區(qū)和適碘地區(qū)新生兒甲狀腺功能異常的發(fā)病情況，發(fā)現(xiàn)新生兒甲狀腺功能異常與區(qū)域環(huán)境的碘含量密切相關(guān)，高碘地區(qū)新生兒TSH水平普遍高于適碘地區(qū)新生兒TSH水平，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，通過構(gòu)建大鼠碘缺乏模型并進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)，結(jié)果顯示，碘缺乏不僅會(huì)導(dǎo)致大鼠甲狀腺功能出現(xiàn)異常，而且會(huì)對(duì)碘缺乏大鼠小腦的發(fā)育造成不良影響[24]。

3新生兒甲狀腺功能異常的診斷

3.1新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷參照人民衛(wèi)生出版社《實(shí)用新生兒學(xué)》第四版有關(guān)新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)的診斷[25]，除了通過患兒體征和患兒患病后還可能出現(xiàn)的高鈣血癥、肝功能異常等并發(fā)癥狀進(jìn)行診斷外，通過實(shí)驗(yàn)室檢查患兒血清中是否存在三碘甲狀原氨酸、甲狀腺素升高及TSH降低的情況，也可有效診斷新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)[26]。通過計(jì)算機(jī)斷層掃描或磁共振成像檢查評(píng)估眼外肌受累狀況，進(jìn)而進(jìn)行影像學(xué)診斷也是新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥的重要手段[27]。

3.2新生兒甲狀腺功能低下癥的診斷參照人民衛(wèi)生出版社《實(shí)用新生兒學(xué)》第四版有關(guān)新生兒甲狀腺功能低下的診斷[25]，新生兒甲狀腺功能低下癥適合以篩查為主的診斷方法。具體診斷時(shí)可以通過實(shí)驗(yàn)室檢查是否存在血清游離甲狀腺素降低及TSH升高的情況。但在實(shí)驗(yàn)室診斷時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)以下幾種難以診斷的情況：①TSH 升高，血清游離甲狀腺素正常；②血清游離甲狀腺素降低，TSH 正常；③血清游離甲狀腺素降低，TSH升高延遲；④暫時(shí)性TSH 升高[28-29]。這4種情況在診斷時(shí)需要結(jié)合臨床表現(xiàn)及影像學(xué)(新生兒膝關(guān)節(jié)正位片顯示股骨遠(yuǎn)端骨化中心出現(xiàn)延遲，提示可能存在宮內(nèi)甲狀腺功能低下)診斷進(jìn)行進(jìn)一步分析。影像學(xué)診斷主要通過X線診斷骨骼的發(fā)育情況，或通過超聲診斷甲狀腺發(fā)育狀況等。早產(chǎn)兒多會(huì)出現(xiàn)新生兒暫時(shí)性低甲狀腺素血癥，實(shí)驗(yàn)檢查為總甲狀腺素和游離甲狀腺素降低，但TSH 正常。若血TSH增高、血清游離甲狀腺素正常，可診斷為高TSH血癥。臨床轉(zhuǎn)歸可能是TSH恢復(fù)正常、高TSH血癥持續(xù)以及TSH進(jìn)一步升高，血清游離甲狀腺素水平下降，發(fā)展到甲狀腺功能低下狀態(tài)。

4新生兒期甲狀腺功能異常的治療

4.1新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)的治療新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)的治療以抗甲狀腺藥物治療為主?？辜谞钕偎幬锸切律鷥杭谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥的首選藥物，常用的抗甲狀腺藥物有卡比馬唑、甲巰咪唑和丙基硫氧嘧啶等，此類藥物的作用機(jī)制是通過干擾甲狀腺球蛋白中酪氨酸殘基中過氧化物酶的碘化過程，抑制甲狀腺激素的合成。丙基硫氧嘧啶還可以阻止甲狀腺素轉(zhuǎn)化為三碘甲狀原氨酸。抗甲狀腺藥物的不良反應(yīng)有輕微皮疹、關(guān)節(jié)痛、胃腸道問題等，還有0.2%～0.5%的患兒可能出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥，更嚴(yán)重的會(huì)引起藥物性肝炎和血管炎等[30]。抗甲狀腺藥物不良反應(yīng)與劑量具有一定相關(guān)性，有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，高劑量抗甲狀腺藥物具有一定危害性，可能引起患兒的藥物依賴性[31]。癥狀不明顯的甲狀腺功能亢進(jìn)新生兒，一般可選擇非藥物治療，通過眼部、營養(yǎng)等方面護(hù)理就可以使多數(shù)患兒自愈。熊健和陳麗萍[32]采用丙基硫氧嘧啶治療新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥，臨床緩解率約為90%，有效減少了甲狀腺功能亢進(jìn)并發(fā)癥的發(fā)生。Hatam等[33]采用甲巰咪唑治療新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥，有效改善了患兒睡眠少、出汗或甲狀腺腫大等臨床癥狀，促進(jìn)其甲狀腺功能恢復(fù)。還有研究表明，抗甲狀腺藥物治療的安全性相對(duì)較好，臨床療效不錯(cuò)，值得在臨床進(jìn)一步應(yīng)用[34]。

4.2新生兒甲狀腺功能低下的治療新生兒甲狀腺功能低下的治療也以藥物治療為主，一般采用甲狀腺素藥物(如左甲狀腺素)等進(jìn)行治療。為了保證新生兒智力的正常發(fā)育，一般建議使用較大劑量，有研究顯示，采用10～15 μg/(kg·d)的甲狀腺素藥物劑量在改善新生兒甲狀腺功能低下癥狀時(shí)的療效更好[35]。而在劑型選擇方面及給藥方式上，Jones和Donaldson[36]調(diào)查多位英國兒科醫(yī)師的結(jié)果顯示，大多數(shù)被調(diào)查者推薦使用片劑，用牛奶或開水沖服，并要求患兒按時(shí)復(fù)診。Anjum等[37]采用甲狀腺素片治療新生兒甲狀腺功能低下癥，也能夠使新生兒血清中的三碘甲狀原氨酸、甲狀腺素和TSH等指標(biāo)達(dá)到正常水平，有效地避免了甲狀腺功能低下對(duì)新生兒智力和體格發(fā)育的損害。Tutanc等[38]采用左旋甲狀腺素鈉治療新生兒甲狀腺功能低下癥，能夠有效阻止新生兒身材較小、智力低下等，促進(jìn)了新生兒正常發(fā)育，智力均達(dá)到正常水平。以上治療手段可使甲狀腺素的水平快速恢復(fù)正常，在改善新生兒甲狀腺功能低下癥狀等方面具有較好效果。新生兒暫時(shí)性低甲狀腺素血癥及時(shí)補(bǔ)充甲狀腺素可以改善患兒的低體質(zhì)量和神經(jīng)發(fā)育[39]。高TSH血癥若在復(fù)查后TSH仍然增高者應(yīng)予左旋甲狀腺素治療，起始劑量可酌情減量，4周后根據(jù)TSH水平調(diào)整，需定期復(fù)查，逐步減少用藥量，直至停藥觀察。

5小結(jié)

目前新生兒甲狀腺功能異常的具體發(fā)病機(jī)制仍有爭(zhēng)論，診斷延滯、病情反復(fù)、藥物不良反應(yīng)大等問題也在困擾著該病的臨床診療。因此，為了防止新生兒甲狀腺功能異常，保證新生兒健康生長、智力發(fā)育正常，臨床上應(yīng)更加重視這一疾病的早期診斷，并進(jìn)一步研究該疾病的發(fā)病機(jī)制，制訂更有效的診療方案，從而有效降低這一疾病的危害。

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摘要：隨著國際衛(wèi)生組織對(duì)新生兒疾病篩查越來越重視，國內(nèi)外對(duì)新生兒期甲狀腺功能的研究報(bào)道也越來越多，主要集中在甲狀腺功能亢進(jìn)及甲狀腺功能低下兩方面。新生兒甲狀腺功能異常不僅影響其生長發(fā)育，還可能導(dǎo)致智力低下，甚至智力障礙。為了降低甲狀腺功能異常對(duì)新生兒健康的危害程度，新生兒期甲狀腺功能異常篩查多被應(yīng)用于臨床診斷，以便做到早期診斷、早期治療。

關(guān)鍵詞：甲狀腺功能低下；甲狀腺功能亢進(jìn)；新生兒

Advances in Diagnosis and Treatment of Neonatal Thyroid DysfunctionZHAOJun-yu,WULi-jiang,LIUXiao-li.(DepartmentofPediatrics,TianjinBinhaiNewAreaHanguHospital，Tianjin300480，China)

Abstract：As increasing emphasis was put on neonatal screening by WHO,a large number of researches on neonatal thyroid function have been reported in the recent period of time,mainly focused on the hyperthyroidism and the hypothyroidism.It′s found that neonatal thyroid dysfunction not only has bad effects on children′s growth and development,but also may lead to mental retardation.Universal neonatal screening for thyroid dysfunction has started out in newborns to avoid unfortunate incidents and reduce the hazards on newborns to realized early diagnosis and treatment.

Key words：Hypothyroidism; Hyperthyroidism; Newborn

收稿日期：2014-11-10修回日期：2015-03-21編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.16.035

中圖分類號(hào)：R722.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)16-2978-04