張志華 王肅生 梁 剛 冀 航 侯 春

(廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科，廣東 廣州 510120)

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·臨床研究·

封閉負(fù)壓引流聯(lián)合胸大肌肌皮瓣治療胸骨切口感染裂開創(chuàng)面的研究

張志華 王肅生*梁 剛 冀 航 侯 春

(廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科，廣東 廣州 510120)

目的:介紹封閉負(fù)壓引流聯(lián)合胸大肌肌皮瓣在胸骨切口感染裂開創(chuàng)面手術(shù)修復(fù)中的應(yīng)用體會(huì)。方法：回顧性分析2010年9月至2014年6月廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院采用封閉負(fù)壓引流聯(lián)合胸大肌肌皮瓣修復(fù)14例胸骨切口感染裂開創(chuàng)面患者的臨床資料，均采用清創(chuàng)后封閉式負(fù)壓引流，待創(chuàng)面肉芽組織新鮮、感染控制后，用帶蒂胸大肌肌皮瓣填塞殘腔，修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)果：傷口Ⅰ期愈合12例，2例經(jīng)換藥處理后愈合。平均隨訪12個(gè)月，愈合良好，未發(fā)生感染復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥。結(jié)論：封閉負(fù)壓引流聯(lián)合胸大肌肌皮瓣治療修復(fù)胸骨切口感染裂開創(chuàng)面可促進(jìn)愈合，效果良好。

胸骨切口感染；胸大肌肌皮瓣；封閉負(fù)壓引流

隨著心血管疾病發(fā)病率的不斷上升，心臟直視手術(shù)也在不斷增多，胸骨正中切口是心血管外科手術(shù)的傳統(tǒng)徑路，術(shù)后可能發(fā)生胸骨感染、裂開等。據(jù)報(bào)道，發(fā)生胸骨切口感染及縱隔感染幾率在0.3%～5.0%[1]。胸部正中切口的深部感染是心臟外科手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，如果切口長(zhǎng)期不能愈合，后果十分嚴(yán)重[2]，部分經(jīng)多次手術(shù)仍不能治愈者成為難治性病例。本研究回顧性分析2010年9月至2014年6月本科采用封閉負(fù)壓引流聯(lián)合胸大肌肌皮瓣修復(fù)14例不同病程的胸骨切口感染裂開創(chuàng)面患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者14例，男8例，女6例；年齡32.5～72.2歲；體重45．0～82．0 kg；均為接受胸骨正中切口行心臟大血管手術(shù)后發(fā)生胸骨感染。其中心臟瓣膜手術(shù)7例(主動(dòng)脈瓣置換術(shù)4例、二尖瓣置換術(shù)3例)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)6例，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)1例；合并二型糖尿病6例。各切口部分或全部裂開，均有不同程度胸骨壞死缺損，部分患者累及縱隔，創(chuàng)腔內(nèi)有壞死組織及膿性分泌物，周圍皮膚呈濕疹樣變，傷口周圍皮膚有不同程度的炎癥反應(yīng)，經(jīng)過保守治療、清創(chuàng)、搔刮、縱隔灌洗治療后，傷口仍然不愈。創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)提示表皮葡萄球菌8例、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌3例、假單胞菌1例、鮑曼不動(dòng)桿菌2例。

1.2 治療方法

均在氣管插管全麻下行手術(shù)徹底清創(chuàng)。術(shù)中清除壞死皮緣和增生肉芽，清除創(chuàng)腔內(nèi)壞死組織，如有鋼絲、線頭及異物需清除，咬除感染胸骨，搔刮至松質(zhì)骨有活躍出血為止，胸骨感染嚴(yán)重的則咬除至肋軟骨，清除胸骨后的感染膿腔。清創(chuàng)后用1%的聚維酮碘、生理鹽水和雙氧水反復(fù)、交替沖洗切口，將吸附用泡沫材料(已包埋連接多側(cè)孔引流管)修剪成合適大小，置于創(chuàng)腔內(nèi)，創(chuàng)面內(nèi)有分隔腔或瘺道的注意修剪出適合大小的泡沫材料置入，在表面貼附醫(yī)用半透膜(所用材料均來自廣州市快康醫(yī)療器械有限公司的一次性使用負(fù)壓護(hù)創(chuàng)材料套裝)，引流管“系膜法”固定。術(shù)后開始行負(fù)壓引流，調(diào)節(jié)負(fù)壓至適當(dāng)大小(-10～-13 kPa)，負(fù)壓有效時(shí)可見吸附泡沫材料明顯癟陷，薄膜下無液體積聚，并有液體引出。術(shù)后觀察引流量、引流液性狀、胸骨周圍炎癥消退情況及全身癥狀。7～10 d后，靜脈麻醉下更換吸附用泡沫材料。當(dāng)全身狀況改善，負(fù)壓引流液澄清、非膿性，拆除封閉式負(fù)壓引流敷料后見創(chuàng)面新鮮，無明顯壞死組織，有明顯新生肉芽組織覆蓋時(shí)，可行肌皮瓣修復(fù)。手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，設(shè)計(jì)以胸肩峰動(dòng)脈為蒂的島狀肌皮瓣，肌皮瓣的設(shè)計(jì)應(yīng)該大于術(shù)前估計(jì)缺損區(qū)約1～2 cm ，同時(shí)需注意由鎖骨下緣至肌皮瓣遠(yuǎn)端的距離稍長(zhǎng)于缺損區(qū)遠(yuǎn)端至鎖骨下緣的距離，以免修復(fù)時(shí)存在張力。沿肌皮瓣的設(shè)計(jì)切口切開皮膚、皮下、胸大肌直至肋骨骨膜，形成皮瓣時(shí)將肌皮瓣的皮下、肌膜作間斷縫合，銳性分離后在胸大肌與胸壁疏松筋膜間掀起肌皮瓣，在直視下確認(rèn)和保護(hù)胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支血管束，以其為軸，在其兩側(cè)保留各2～3 cm肌袖，切斷胸大肌，游離翻起肌血管蒂部直至轉(zhuǎn)移時(shí)無張力，轉(zhuǎn)移的肌瓣下和皮下各放置一根負(fù)壓引流管。皮瓣供區(qū)創(chuàng)面游離切口兩側(cè)皮膚直接拉攏縫合，不能直接縫合則行游離植皮。術(shù)后應(yīng)用抗生素7～10 d，繼續(xù)全身綜合治療。

2 結(jié) 果

9例感染范圍較局限患者，更換吸附用泡沫材料1次后，檢查創(chuàng)面感染控制好、肉芽生長(zhǎng)新鮮，行胸大肌肌皮瓣修復(fù)。5例感染范圍較大，分隔殘腔多，胸骨壞死廣泛者，連續(xù)3～6周每周更換吸附用泡沫材料，一直到感染控制好、肉芽生長(zhǎng)新鮮后再行胸大肌肌皮瓣修復(fù)，術(shù)后2周拆線。

12例患者一期愈合，2例患者出現(xiàn)肌瓣下瘺道，有分泌物，經(jīng)換藥后愈合。平均隨訪12個(gè)月，傷口愈合良好，未發(fā)生感染復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥。典型病例見圖1。

注：A：術(shù)前；B：負(fù)壓引流；C：皮瓣修復(fù)；B：術(shù)后

圖1 胸骨正中切口感染負(fù)壓封閉引流皮瓣修復(fù)前后對(duì)比

3 討 論

心臟外科手術(shù)多選用胸骨正中切口，術(shù)后切口淺表、深部感染發(fā)生率分別為0.5%、0.22%[3]，胸骨骨髓炎發(fā)生率為0.5%～3.6%[4]，局部缺血為其重要原因[5]。年老體弱、肥胖、糖尿病、高血壓等為重要誘因[6]。尤其是合并慢性氣管及肺部感染咳嗽患者，反復(fù)咳嗽導(dǎo)致鋼絲切割拉豁胸骨進(jìn)而胸骨分離是引起傷口裂開的重要原因；鋼絲作為異物留存也使傷口感染難以愈合。胸骨正中切口感染發(fā)生后臨床處理極為棘手，傳統(tǒng)方法通常予以敞開切口，反復(fù)清創(chuàng)，加強(qiáng)創(chuàng)面換藥，或予肌瓣轉(zhuǎn)移、帶蒂大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移填塞缺損后置管沖洗引流[7-8]。這些方法往往耗時(shí)長(zhǎng)，患者長(zhǎng)期經(jīng)受換藥帶來的痛苦，耐受性及依從性下降，同時(shí)慢性感染造成患者體質(zhì)下降、消瘦，易產(chǎn)生其他并發(fā)癥。部分感染嚴(yán)重患者經(jīng)上述處理后傷口不但不能閉合，反而形成傷口完全裂開，隨呼吸運(yùn)動(dòng)傷口不斷開合，成為難治性病例，患者極為痛苦。

創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流技術(shù)是以聚乙烯酒精水化泡沫填塞創(chuàng)面，充當(dāng)創(chuàng)面與引流管之間的中介，形成全方位引流，以生物半透膜覆蓋并封閉整個(gè)創(chuàng)面和腔隙，同時(shí)將引流管與負(fù)壓源連接，使整個(gè)與材料相接觸的創(chuàng)面處于封閉負(fù)壓引流狀態(tài)，可以促進(jìn)使創(chuàng)面、腔隙內(nèi)的滲液及液化壞死組織及時(shí)排出體外，保持創(chuàng)面的清潔，加速創(chuàng)面質(zhì)量改善，防止細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，增強(qiáng)創(chuàng)面修復(fù)能力[9-11]。相比較傳統(tǒng)的清創(chuàng)換藥，封閉負(fù)壓引流優(yōu)勢(shì)明顯：①無需頻繁清創(chuàng)換藥，減少患者因頻繁換藥帶來的恐懼與痛苦，改善患者的生活質(zhì)量，患者的耐受性與依從性明顯提高；②常規(guī)7～10 d更換吸附材料，減少工作量，提高臨床醫(yī)生工作效率；③封閉負(fù)壓引流可以減輕組織脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，減輕局部組織的缺血性損傷,提供創(chuàng)面愈合所需的氧和營(yíng)養(yǎng)成分，加速創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)和修復(fù)細(xì)胞增殖，使組織的腫脹消退,促進(jìn)毛細(xì)血管新生[12-13]；④封閉負(fù)壓引流在引出滲液的同時(shí)使引流腔壁內(nèi)陷并緊密貼合，有效地預(yù)防了殘余膿腫及死腔的形成，同時(shí)封閉式的負(fù)壓引流裝置防止外部細(xì)菌的侵入減少交叉感染的發(fā)生。

在創(chuàng)面感染控制好、肉芽生長(zhǎng)時(shí)，本組建議采用帶蒂的胸大肌肌皮瓣修復(fù)。匡斌等[14]認(rèn)為該皮瓣具有較多的優(yōu)點(diǎn)：①既能提供足夠量的肌肉填塞死腔．又能保證有大面積的皮膚覆蓋創(chuàng)面；②主要供血血管胸肩峰動(dòng)脈胸肌支由腋動(dòng)脈直接發(fā)出，遠(yuǎn)離感染區(qū)，血管蒂長(zhǎng)，血供豐富，肌皮瓣切取范圍可根據(jù)創(chuàng)面情況調(diào)整；③該術(shù)式傷口清創(chuàng)、皮瓣切取及轉(zhuǎn)移均在同一個(gè)術(shù)野中完成，肌皮瓣切取方便，無需變換患者體位，手術(shù)時(shí)間大為縮短。Brandt等[2]也認(rèn)為帶蒂的胸大肌肌瓣血供豐富，抗感染能力強(qiáng)，且具有一定的生長(zhǎng)性，可以使深部感染局限化，并最終愈合，比較適合用于胸部正中切口感染修復(fù)。在臨床操作中我們也認(rèn)識(shí)到采用帶蒂胸大肌肌皮瓣具有切取方便、肌肉量、皮瓣大小易于控制等特點(diǎn)，而其抗感染能力強(qiáng)能將小的感染病灶局限化，并最終達(dá)到愈合，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率不高。

在治療過程中，本組認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①患者因?yàn)殚L(zhǎng)期的疾病和感染病灶存在導(dǎo)致體質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)狀況極差，會(huì)有肌纖維萎縮等情況，術(shù)前引流期間應(yīng)同時(shí)給予充分的營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)做適當(dāng)?shù)奈锢碇委煖p輕肌萎縮情況，積極治療氣管和肺部疾病避免咳嗽；②清創(chuàng)一定要徹底，負(fù)壓引流雖然能充分引流但不能代替物理清創(chuàng)，如果有壞死組織存寧愿多次更換吸附用泡沫材料也不冒險(xiǎn)手術(shù)，爭(zhēng)取一次手術(shù)成功減輕患者痛苦；③切取肌皮瓣時(shí)組織量必須能充分填塞死腔，不留空隙，可以采用大肌肉瓣小皮瓣的方法，同時(shí)皮瓣大小設(shè)計(jì)也要充分，皮膚縫合不能有張力，防止傷口因張力的原因再次裂開，確保手術(shù)成功。

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(本文編輯:歐陽菁)

·醫(yī)學(xué)新聞·

國(guó)人健康預(yù)期壽命增加緩慢

據(jù)健康報(bào)報(bào)道，一項(xiàng)針對(duì)1990年-2013年間全球188個(gè)國(guó)家306種疾病和傷害的全新分析顯示，我國(guó)國(guó)民預(yù)期壽命有所增加，但健康預(yù)期壽命增加緩慢。糖尿病所致健康損失急速增加，23年間糖尿病導(dǎo)致的健康損失增幅超過100%。該研究由華盛頓大學(xué)健康指標(biāo)和評(píng)估研究所領(lǐng)導(dǎo)國(guó)際研究人員聯(lián)盟實(shí)施，首次對(duì)不同國(guó)家致死性和非致死性健康損失原因進(jìn)行全面分析。研究成果相關(guān)論文近日發(fā)表在《柳葉刀》上。

根據(jù)研究，從1990年到2013年，中國(guó)男性預(yù)期壽命增加了7.5歲，達(dá)到73.5歲；女性增加了9.8歲，達(dá)到80歲；但健康預(yù)期壽命增幅比預(yù)期壽命增幅?。耗行詢H增加了6.7歲，女性增加了8.4歲。2013年，我國(guó)男女合計(jì)健康預(yù)期壽命為67.9歲，比全球平均水平(62.3歲)多5.6歲。論文作者之一、南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任徐格林表示，日本健康預(yù)期壽命最長(zhǎng)，達(dá)73.4歲。日本采取積極措施對(duì)腦卒中等心腦血管疾病進(jìn)行預(yù)防的策略尤其值得我國(guó)借鑒。

在該項(xiàng)研究中，研究者使用傷殘調(diào)整生命年(DALY)來比較不同人口和不同時(shí)間的健康狀況，1個(gè)DALY等于健康生命損失1年。在中國(guó)，按DALY計(jì)算，1990年至2013年，糖尿病位列男性、女性增長(zhǎng)最快的健康損失原因之首，增長(zhǎng)率分別達(dá)到135.1%和91.9%。論文作者之一、武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系宇傳華教授表示，在中國(guó)的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病雖不是導(dǎo)致國(guó)人過早死亡的主要因素，但所導(dǎo)致的非致死健康損失較嚴(yán)重。在1990年到2013年的23年間，糖尿病導(dǎo)致的健康損失增幅超過100%。

該研究還發(fā)現(xiàn)，社會(huì)人口學(xué)狀況(包括人均收入、人口年齡、生育率和平均受教育年限)對(duì)健康損失的影響顯著，這些因素在不同國(guó)家間健康差異中的貢獻(xiàn)占了50%。

Vacuum-assisted closure therapy combined with pectoralis major muscle flap repair for wound dehiscence following infection of sternal incision

ZhangZhihua,WangSusheng,LiangGang,JiHang,HouChun

(DepartmentofPlasticSurgery,FirstAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510120,China)

Objective:To summarize our experiences with vacuum-assisted closure therapy (VAC) combined with pectoralis major muscle flap repair for wound dehiscence following infection of sternal incision.Methods:This was a retrospective analysis on clinical data from 14 cases of wound dehiscence following sternal incision infection repaired by VAC combined with pectoralis major muscle flap at the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University between September 2010 and June 2014. Patients were treated with debridement and VAC. After the wound surface was covered with fresh granulation tissues and controlled for infection, pedicled pectoralis major muscle flap was used to fill the residual spaces for wound repair.Results: Primary healing of the wounds was found in 12 cases. Two patients had secondary healing after dressing of the wounds. During the follow-up for a mean of 12 months, the wounds healed well with no recurrence of infection and other complications.Conclusion:VAC combined with pectoralis major muscle flap repair of wound dehiscence after sternal incision infection may promote wound healing with satisfactory efficacy.

sternal incison infection; pectoralis major muscle flap; vacuum-assisted closure therapy

10.3969/j.issn.2095-9664.2015.05.008

張志華(1976-)，男，副主任醫(yī)師，學(xué)士。

R655

2095-9664(2015)05-0032-04

2014-11-25)

研究方向：整形外科。

*通訊作者：E-mail：sswang@xinhuanet.com。