王　云　徐達良　董　揚　朱　穎　江家云　汪海濤　方韶晗

福辛普利聯(lián)合纈沙坦治療IgA腎病患兒的療效及其對尿TGF-β1水平的影響

王云徐達良董揚朱穎江家云汪海濤方韶晗

[摘要]目的觀察應(yīng)用福辛普利聯(lián)合纈沙坦治療IgA腎病患兒的臨床療效以及其對尿轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)水平的影響，探討其保護腎臟的可能機制。方法30例IgA腎病患兒知情同意后被隨機分為治療組和對照組各15例；對照組在綜合治療(按分級標(biāo)準及臨床表現(xiàn)給予包括糖皮質(zhì)激素、雙嘧達莫等)基礎(chǔ)上加福辛普利治療，治療組在對照組治療方法的基礎(chǔ)上加用纈沙坦，隨訪終點為6個月；分別于治療前、治療后15天、1個月、3個月、6個月檢測24 h尿蛋白定量，同時檢測尿TGF-β1水平。結(jié)果①治療后15天，兩組分別與治療前比較，24 h尿蛋白定量及尿TGF-β1含量均無下降。②治療后1個月，對照組與治療前比較，24 h尿蛋白定量及尿TGF-β1含量下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療組與治療前比較，24 h尿蛋白定量下降明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，尿TGF-β1含量雖有下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。③治療后3個月，兩組與治療前比較，24 h尿蛋白定量及尿TGF-β1含量均有明顯下降(P<0.05)，且治療組較對照組下降更顯著(P<0.05)。④治療后6個月，兩組與治療前比較，24 h尿蛋白定量與尿TGF-β1含量均有明顯下降(P<0.05)，且治療組較對照組下降更顯著；但與同組3個月比較，僅24 h尿蛋白定量的下降差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論福辛普利聯(lián)合纈沙坦有較好的降低IgA腎病患兒尿蛋白的作用，可能與其早期改善腎纖維化作用有關(guān)。

[關(guān)鍵詞]福辛普利；纈沙坦；IgA腎病；轉(zhuǎn)化生長因子β1

IgA腎病(immunoglobulin A glomerulo-nephritis,IgAN)是一組以腎小球系膜區(qū)IgA沉積病理特征為主的臨床綜合征，發(fā)作性肉眼血尿和持續(xù)性鏡下血尿常見，可伴有不同程度的蛋白尿，并可合并高血壓、腎功能衰竭等。原發(fā)性IgA腎病發(fā)病機理尚未完全清楚，也無特異性治療，當(dāng)前治療合并蛋白尿的兒童原發(fā)性IgA腎病多采用在綜合治療基礎(chǔ)上加用ACEI藥物[1]，而將ACEI和ARB聯(lián)合應(yīng)用治療IgAN的臨床研究尚不多，然而我們在臨床上發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB不僅能減少單用ACEI藥物所致副作用，而且臨床療效也顯著改善。為此我們前瞻性觀察了福辛普利與纈沙坦聯(lián)合應(yīng)用對IgA腎病患兒的治療效果，并通過檢測患兒尿TGF-β1水平的變化對該治療機制進行了初步探討。

1資料與方法

1.1一般資料選擇安徽省兒童醫(yī)院2010年5月至2014年5月住院的原發(fā)性IgAN患者30例，其中男性17例，女性13例，年齡4～12歲。病理診斷和分級均符合1995年WHO根據(jù)腎小球疾病組織學(xué)分型修訂方案制定的標(biāo)準，均排除紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎等繼發(fā)性IgAN,病理檢查符合Lee分級標(biāo)準在Ⅱ級以上合并蛋白尿者(血肌酐<130 μmol)，并根據(jù)Lee分級系統(tǒng)進行分級。知情同意后按照隨機分組方法分成治療組和對照組。對照組在綜合治療基礎(chǔ)上加用福辛普利2.5 mg/次，1次/d，晨服(<7歲)；或5 mg/次，1次/d，晨服(≥7歲)。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用纈沙坦每次0.8 mg/kg，1次/d(每天用量≤40 mg)，晨服。兩組對免疫抑制劑的應(yīng)用無差異，其中激素為潑尼松口服(1.5～2 mg·kg-1·d-1)，4周后可改為隔日給藥并逐漸減量；病理中新月體形成累及腎小球數(shù)>25%時，首選大劑量甲潑尼龍沖擊治療(15～30 mg·kg-1·d-1)，連續(xù)3 d，繼之口服潑尼松(用法同上)，并每月予以0.5 g/m2CTX沖擊治療6個月。觀察治療后15天、1個月、3個月、6個月時的臨床癥狀、24 h尿蛋白定量，并檢測尿TGF-β1含量。

1.2實驗方法尿液標(biāo)本處理參照Murakami等[2]報道的方法進行,收集清晨尿液4 mL,在4℃ 2 000 r/min離心5 min,取上清液用鹽酸(1 mmol/L)酸化,將TGF-β1活化,然后在PBS中透析48 h,凍干備用。檢測前用PBS稀釋至200 μL,反復(fù)離心,取100 μL尿液樣本檢測。并同時測定尿肌酐,尿液校正值(單位為g/g)用尿液中TGF-β1(g/L)測定值/尿肌酐(g/L)進行校正(下文TGF-β1尿液測定值均指TGF-β1校正值)。每次繪出標(biāo)準曲線，然后乘以稀釋倍數(shù)，并作相關(guān)分析。TGF-β1測定采用雙抗體夾心ELISA法，操作按說明書進行，TGF-β1試劑盒由美國R&D公司提供。

2結(jié)果

2.1兩組患者基本情況比較兩組患者治療前,年齡、病程、24 h尿蛋白定量等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),詳見表1。

表1　兩組患者基本情況比較

2.2兩組患者并發(fā)癥比較治療過程中，對照組出現(xiàn)不良反應(yīng)者2例(13.3%)，其中干咳1例、頭暈1例,經(jīng)對癥處理后均緩解，未影響繼續(xù)治療；治療組未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.3治療前后臨床指標(biāo)變化①治療后15天，兩組分別與治療前比較，24 h尿蛋白定量與尿TGF-β1含量均無下降。②治療后1個月，對照組與治療前比較，24 h尿蛋白定量及尿TGF-β1含量有下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療組與治療前比較，24 h尿蛋白定量下降明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，尿TGF-β1含量雖有下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。③治療后3個月，兩組與治療前比較，24 h尿蛋白定量與尿TGF-β1含量均有明顯下降(P<0.05)，且治療組較對照組下降更顯著(P<0.05)。④治療后6個月，兩組與治療前比較，24 h尿蛋白定量與尿TGF-β1含量均有明顯下降(P<0.05)，且治療組較對照組下降更顯著；但與同組3個月比較，僅24 h尿蛋白定量的下降差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2　兩組患者相關(guān)觀察指標(biāo)比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；組間同時間點比較，#P<0.05

3討論

IgA腎病是IgA或以IgA為主的免疫復(fù)合物沉積于腎小球系膜區(qū)引起的免疫復(fù)合物腎炎,是導(dǎo)致終末期腎衰竭的主要原因之一[3]。腎臟局部活化的腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)在IgA腎病發(fā)生和發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用，阻斷RAS能降低血壓及腎小球毛細血管內(nèi)壓力，從而保護腎臟，延緩腎功能衰竭。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)可通過抑制腎組織局部血管緊張素II(AngII)的形成或阻斷AngII的作用,降低AngII誘導(dǎo)多種細胞因子如TGF-β1、內(nèi)皮生長因子和內(nèi)皮素等的表達、合成和釋放等,其中TGF-β1是致纖維化的細胞因子,它的表達與腎小球硬化和間質(zhì)纖維化密切相關(guān)，應(yīng)用RAS阻滯劑可以減少腎組織中TGF-β1的表達或尿中TGF-β1的分泌[4]。

IgAN是一種緩慢進展性疾病，大量蛋白尿是其疾病進展的獨立危險因素。資料[5]顯示，因持續(xù)性蛋白尿的濾過致腎小管上皮細胞產(chǎn)生細胞因子從而刺激AngⅡ的產(chǎn)生，AngⅡ水平與蛋白尿呈顯著正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，治療組在治療后1個月時24 h尿蛋白定量開始下降，而對照組在治療后3個月時才開始下降，隨著治療的進行，24 h尿蛋白定量持續(xù)下降，且治療組較對照組更加明顯，提示聯(lián)合用藥不僅起效快，而且具有更顯著的降蛋白尿效果。ACEI和ARB均可減輕各種腎臟疾病引起的蛋白尿，并可延緩腎功能惡化[6]，其作用機制包括降壓，改善腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過，改善腎小球濾過膜選擇通透性而減少尿蛋白排泄。ACEI通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，減少血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)變?yōu)锳ngⅡ，從而起到降壓、降低尿蛋白的作用。ARB能與AT-1受體結(jié)合，進一步阻斷AngⅡ的作用，因而聯(lián)合用藥的藥理作用較單用ACEI作用起效快而顯著。聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB不僅能彌補單獨使用ACEI和ARB的不足，可最大限度阻斷RAS，減少尿蛋白，而且能減少或減輕臨床應(yīng)用時產(chǎn)生的干咳、血管神經(jīng)性水腫及胃腸道不適等不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究表明，聯(lián)合用藥具有良好的耐受性和較好的安全性。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用RAS阻滯劑后首先出現(xiàn)24 h尿蛋白定量的下降，隨著24 h尿蛋白定量的進一步下降，尿TGF-β1才開始下降，但在治療后6個月時尿TGF-β1的水平已無明顯變化，這說明兩者在治療過程中的下降幅度并不完全平行。文獻[7]報道，IgA腎病TGF-β1 mRNA及蛋白質(zhì)的表達與大量蛋白尿濾過以及MC的增生有密切的關(guān)系。持續(xù)性尿蛋白的濾過可致腎小管上皮細胞產(chǎn)生細胞因子從而刺激腎小管上皮TGF-β1的產(chǎn)生，因而治療初期患兒24 h尿蛋白定量雖然較高，但尿TGF-β1的水平尚未達到最高值；隨著治療的進行，尿蛋白排泄進一步減少，尿蛋白濾過對腎小管上皮細胞的刺激也相應(yīng)減弱，尿TGF-β1的水平也相應(yīng)達到最高值。本研究中，治療組聯(lián)合應(yīng)用福辛普利和纈沙坦較單用福辛普利降低24 h尿蛋白定量及尿TGF-β1水平更加明顯，這可能與ARB腎保護作用有關(guān)。TGF-β1是一種具有多功能的細胞因子，參與調(diào)節(jié)人體多種細胞的增生、分化和細胞外基質(zhì)的產(chǎn)生，在腎損傷的發(fā)展中起著重要的作用。它也是一種重要的腎前纖維化因子，其過度表達可通過多種途徑促進腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化[8-10]。AngⅡ作為RAS的主要效應(yīng)分子，可以激活核因子NF-κB，使多種生長因子如TGF-β、化學(xué)趨化因子的基因表達增加而導(dǎo)致腎臟損害[11]。所以，臨床應(yīng)用ARB可以通過阻斷AngⅡ作用，減少TGF-β1的表達等達到改善腎纖維化的目的。

總之，RAS阻滯劑在IgAN治療中有一定價值，本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用ACEI及ARB降低IgAN患兒尿蛋白作用更加明顯，其機制可能與ARB能有效抑制TGF-β1的效應(yīng)有關(guān)。尿TGF-β1的檢測雖然不能及時反映臨床治療效果，但與臨床中期治療效果有較好的一致性，可以作為疾病治療評估的一項指標(biāo)。腎纖維化是一個長期、復(fù)雜而緩慢的過程，本研究應(yīng)用ACEI和ARB治療6個月并未能使尿TGF-β1降至正常水平,這可能與TGF-β1的表達和合成是受多因素調(diào)節(jié)有關(guān),其具體機制還有待進一步研究。

參考文獻

[1]廖欣，高巖，楊華彬,等.福辛普利治療兒童慢性腎臟病的療效[J].實用兒科臨床雜志，2011，26(5)：365-368.

[2]Murakami K,Takemura T,Hino S,et al.Urinary transforming growth factor-beta in patients with glomerular diseases[J].Pediatr Nephrol,1997,11(3):334-336.

[3]張晶晶,郝麗,王德光,等.表現(xiàn)為小量蛋白尿IgA腎病臨床及牛津病理分型研究[J].安徽醫(yī)學(xué),2014,35(5)：559-561.

[4]Gyu TS, Seung JK, Kyoung AM,et al.ACE inhibitors attenuate expression of renal TGF-βin humans[J].Am J Kidney Dis,2000,36(5):894-902.

[5]茹涼,張欣，朱洪濤,等.IgA腎病患兒血管緊張素Ⅱ變化的臨床意義[J].臨床兒科雜志，2014，32(8)：736-739.

[6]張璟，劉偉，施杰，等.ACEI聯(lián)合ARB治療早期特發(fā)性膜性腎病療效觀察[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10(7)：1059-1112.

[7]朱洪濤,茹涼,郭艷芳.TGF-β1在兒童原發(fā)性IgA腎病腎損害中的臨床意義[J].中國當(dāng)代兒科雜志，2014，16(7)：749-753.

[8]Li ZZ,Li YY,Chen LZ.Association between transforming growth factor-β1 gene-509C/T polymorphism and susceptibility of IgA nephropathy:a meta-analysis[J].Ren Fail,2014,36(10):1473-1480.

[9]Xue C, Nie W, Xu J,et al.C509T and T869C polymorphisms of transforming growth factor β1 and the risk of IgA nephropathy: a meta-analysis[J].Chin Med J，2013,126(23):4562-4567.

[10]Zhou TB, Guo XF, Yin SS.Association of T869 C509T G915C gene polymorphism of transforming growth factor-β1 withIgAnephropathy risk[J].Ren Fail, 2014, 36(5): 823-828.

[11]Snijder PM, Frenay AR, Koning AM,et al.Sodium thiosulfate attenuates angiotensin II-induced hypertension proteinuria and renal damage[J].Nitric Oxide,2014，15(42):87-98.

(2014-11-17收稿2015-01-21修回)

Effects of fosinopril and valsartan on clinical role and its influence on urine TGFβ1 level in IgA nephropathy children

WangYun,XuDaliang,DongYang,etal

DepartmentofNephrology,AnhuiProvincalChildren’sHospital,AnhuiMedicalUniversity,Hefei230051,China

[Abstract]ObjectiveTo observe the effects of fosinopril and valsartan on clinical role and TGFβ1 in IgA nephropathy children and to explore their renoprotective mechanism. Methods30 cases of patients with IgA nephropathy after informed consent were randomly divided----------------------

作者單位： 230051合肥安徽醫(yī)科大學(xué)兒科臨床學(xué)院，安徽省兒童醫(yī)院腎內(nèi)科

into a treatment group and a control group(n=15);Clinical commonly used method is used for the control group(including the adrenal glucocorticoids,dipyridamole and fosinopril were given according to the classification standard and clinical manifestations).The treatment group on the basis of the control group was treated with valsartan,end of follow-up was 6 months, respectively before and after treatment of 15 days, 1 month, 3 months, 6 months to detect 24 hours urine protein, at the same time collecting urine to detect protein and TGF-beta1 level. Results①After treatment of 15 days, content of urine protein and urine TGF-quantitative beta 1 in both groups respectively compared with before treatment have not decreased at all.②After one month,the control group compared with before treatment,urine protein and urinary quantitative TGF- there is a decrease in the content of beta 1, but there was no statistically significant difference(P>0.05);Treatment group compared with before treatment,urine protein quantitative declined, the difference was statistically significant(P<0.05),the urine TGF-beta 1 levels have fallen,but no statistical significance(P>0.05).③The treatment for 3 month,compared with before treatment in both groups, quantitative urine protein and urine TGF-beta 1 levels have significantly decreased(P<0.05),and the treatment group decreased more significantly than the control group.④six month,compared with before treatment in both groups,quantitative urine protein and urine TGF-beta 1 levels have significantly decreased(P<0.05),and the treatment group than the control group decreased more obvious; Compared with treatment for 3 month, but only the urine protein quantitative have significantly lowered, the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionFosinopril combined with valsartan has a good effect on urinary protein in children`s IgA nephropathy.It could be related to its early improvement on renal fibrosis effect.

[Key words]Fosinopril;Valsartan;IgA nephropathy;Transforming growth factor beta 1

通信作者：徐達良，xdlmy0605@163.com

基金項目：安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科研項目(2010B028)

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.006