馮俊波　葛圣林　周汝元　李　峰　張士兵　何維來(lái)　張成鑫　車　轟　郭志祥　胡運(yùn)濤

“一站式”雜交手術(shù)及單純腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層

馮俊波葛圣林周汝元李峰張士兵何維來(lái)張成鑫車轟郭志祥胡運(yùn)濤

[摘要]目的分析總結(jié)“一站式”雜交手術(shù)及單純腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層的經(jīng)驗(yàn)。方法選取2014年1～12月手術(shù)治療Stanford B型夾層30例，其中28例患者于發(fā)病后2周施行腔內(nèi)隔絕術(shù)。其中近端錨定區(qū)不足(錨定區(qū)<15 mm)的患者2例，1例夾層累及左鎖骨下動(dòng)脈，另1例夾層第1破口距離鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口處距離5 mm。施行“一站式”雜交手術(shù)者，先進(jìn)行“左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)”，然后進(jìn)行腔內(nèi)隔絕術(shù)，封閉夾層破口及左鎖骨下動(dòng)脈。結(jié)果術(shù)中放置血管支架30個(gè)，所有患者手術(shù)成功，術(shù)后進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)12 h，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，痊愈出院。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查主動(dòng)脈CTA，顯示支架位置良好，轉(zhuǎn)流血管通暢，夾層大部分血栓化。結(jié)論腔內(nèi)隔絕治療Stanford B 型主動(dòng)脈夾層創(chuàng)傷小，效果良好，并發(fā)癥少；對(duì)于近端錨定區(qū)不足的Stanford B型夾層患者，“一站式”雜交手術(shù)是一種有效可行的方法。

[關(guān)鍵詞]“一站式”雜交手術(shù)；Stanford B型主動(dòng)脈夾層；腔內(nèi)隔絕術(shù)

目前，腔內(nèi)隔絕術(shù)已成為治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層的首選，具有療效確切，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但是，對(duì)于累及弓上分支血管的夾層或夾層破口與左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口之間的距離小于15 mm者，應(yīng)用仍存在一定局限性[1，2]。我科采用“一站式”雜交手術(shù)——“左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流+腔內(nèi)隔絕術(shù)”治療這種錨定距離不足的Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者，取得了良好的效果。現(xiàn)將我院自2014年1～12月期間手術(shù)治療的Stanford B型夾層病例進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料Stanford B型夾層患者35例，其中5例患者經(jīng)保守治療2周后出院；手術(shù)治療30例，其中近端錨定區(qū)不足患者2例。30例手術(shù)患者中，男性23例，女性7例，年齡45～72歲。所有患者均因突發(fā)胸背部疼痛入院，合并高血壓25例，合并糖尿病2例，2例患者胸片顯示左側(cè)胸腔少量胸腔積液。所有患者均通過(guò)CT血管成像(CTA)及心臟血管彩超確診。經(jīng)CTA測(cè)量，除2例錨定區(qū)不足的患者外，另外28例患者破口距離左鎖骨下動(dòng)脈為18～49 mm。

2例近端錨定區(qū)不足的患者均為男性，均合并高血壓，入院體檢無(wú)陽(yáng)性體征。1例68歲患者，心臟血管彩超顯示：Stanford B型夾層，心臟各結(jié)構(gòu)正常；主動(dòng)脈CTA示：Stanford B型主動(dòng)脈夾層，開(kāi)口位于左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)10 mm，左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口受累，向鎖骨下動(dòng)----------------------

作者單位： 230022合肥安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟外科

脈遠(yuǎn)端撕裂約20 mm；另1例58歲患者，心臟血管彩超顯示：Stanford B型夾層，心臟各結(jié)構(gòu)正常；主動(dòng)脈CTA示：Stanford B型夾層，第1破口位于左鎖骨下動(dòng)脈5 mm，左鎖骨下動(dòng)脈無(wú)明顯受累。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備所有患者入院后均絕對(duì)臥床，監(jiān)測(cè)生命體征，應(yīng)用艾司洛爾及硝酸甘油泵入控制血壓及心率，患者疼痛時(shí)予以嗎啡及雙氯芬酸鈉肌注控制疼痛。術(shù)前通過(guò)仔細(xì)閱讀CTA影像資料，明確破口的位置、破口距離左鎖骨下動(dòng)脈的距離、左鎖骨下動(dòng)脈近端弓部直徑及入路血管(股動(dòng)脈)的直徑。入院2周后予以手術(shù)治療。術(shù)前30 min常規(guī)肌注東莨菪堿及嗎啡。

1.3手術(shù)方法手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)動(dòng)脈壓，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心律、氧飽和度等。

對(duì)于錨定區(qū)充足的患者，直接行腔內(nèi)隔絕術(shù)。右側(cè)入路，于腹股溝處縱行切開(kāi)顯露股動(dòng)脈，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置鞘管，將導(dǎo)絲及豬尾導(dǎo)管插至升主動(dòng)脈，旋轉(zhuǎn)球管的位置，充分顯露主動(dòng)脈弓，通過(guò)數(shù)字減影血管造影(DSA)，顯示破口位置，并確定真腔及假腔，固定導(dǎo)管床，標(biāo)記近端內(nèi)膜破口及左鎖骨下動(dòng)脈(LSA) 位置，確定錨定區(qū)，選擇大于左鎖骨下動(dòng)脈近端弓部直徑20% 的覆膜支架。置入超硬導(dǎo)絲，送支架釋放器至錨定區(qū)后，控制收縮壓90～100 mmHg，在X線透視下緩慢釋放支架。重新置入豬尾導(dǎo)管，造影證實(shí)破口被覆膜支架覆蓋。抽出導(dǎo)管，縫閉切口。

對(duì)于2例近端錨定區(qū)不足的患者，首先進(jìn)行“左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)”?；颊哐雠P位，頭偏向右側(cè)，于鎖骨上2 cm處做一平行于鎖骨的切口，長(zhǎng)6～10 cm，分離皮下組織及游離并切斷胸鎖乳突肌鎖骨頭，打開(kāi)頸動(dòng)脈鞘，游離左頸總動(dòng)脈并套帶，分離鎖骨上窩脂肪墊，將其包繞膈神經(jīng)向外牽拉，橫斷前斜角肌，顯露并游離左鎖骨下動(dòng)脈。肝素化(1 mg/kg)，act維持在200～300 s，于頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端及近端上血管夾，于兩血管夾之間做一約6 mm縱行切口，應(yīng)用6 mm人工血管行端側(cè)吻合，開(kāi)放近端排氣后打結(jié)，再開(kāi)放遠(yuǎn)端。同法另一端與鎖骨下動(dòng)脈吻合，先開(kāi)放遠(yuǎn)端，再開(kāi)放近端。造影顯示分流血管的情況(見(jiàn)圖1)，縫閉頸部切口。然后進(jìn)行“腔內(nèi)隔絕術(shù)”，步驟同上。

2結(jié)果

所有患者手術(shù)順利，均應(yīng)用北京有研憶金的血管后釋放型支架，釋放血管支架后造影顯示：破口完全封閉，無(wú)內(nèi)漏發(fā)生；2例近端錨定區(qū)不足患者破口封閉完全，左頸總動(dòng)脈至左鎖骨下動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流良好，無(wú)內(nèi)漏發(fā)生。

患者術(shù)后返回監(jiān)護(hù)室，應(yīng)用艾司洛爾、硝酸甘油及尼卡地平控制心率及血壓，并檢測(cè)血?dú)?、血常?guī)及肝腎功能等，28例直接行腔內(nèi)隔絕術(shù)患者術(shù)后均立即清醒并拔除喉罩。2例“一站式”雜交手術(shù)患者于術(shù)后2 h清醒，3～4 h后拔管。于術(shù)后第1天返回普通病房，術(shù)后恢復(fù)順利，2例患者腹股溝切口處出現(xiàn)紅腫、滲液等，予以積極換藥，術(shù)后第4～15天均痊愈出院?；颊叱鲈汉?個(gè)月左右復(fù)查CTA顯示：支架位置良好，轉(zhuǎn)流血管通暢，夾層大部分血栓化，無(wú)內(nèi)漏出現(xiàn)。

3討論

在Stanford B型主動(dòng)脈夾層的治療上，傳統(tǒng)的開(kāi)胸人工血管置換手術(shù)由于巨大的創(chuàng)傷和圍手術(shù)期高病死率及高并發(fā)癥發(fā)生率已日益被微創(chuàng)的主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)所替代。通過(guò)我們的經(jīng)驗(yàn)及近年來(lái)的臨床隨訪報(bào)道也證實(shí)，主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后效果良好，并發(fā)癥少。

主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)雖然有諸多優(yōu)點(diǎn)，但是其對(duì)病變部位、夾層的形態(tài)、人工支架血管入路等有嚴(yán)格的要求。這種手術(shù)一般要求夾層破口與左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的距離大于15 mm，因?yàn)檫@樣才能完全封閉破口避免內(nèi)漏的發(fā)生，又能避免封閉重要血管。最簡(jiǎn)單的方法就是覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈來(lái)擴(kuò)展錨定區(qū)。諸多解剖學(xué)研究及臨床實(shí)踐證實(shí)，在雙側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育對(duì)稱，且Willis環(huán)完整的情況下，封閉左鎖骨下動(dòng)脈一般不會(huì)造成鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征。但是，很多國(guó)人由于Wills環(huán)發(fā)育并不完全，封閉左鎖骨下動(dòng)脈后多會(huì)引起鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征。我們?cè)谂R床工作中曾經(jīng)封閉3例左鎖骨下動(dòng)脈，其中有1例患者出現(xiàn)頭暈、肢體麻木等鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征表現(xiàn)。因而，目前多數(shù)學(xué)者不主張盲目封閉左鎖骨下動(dòng)脈。還有很多情況，左鎖骨下動(dòng)脈不能封閉[3]，如：①應(yīng)用左乳內(nèi)動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的患者；②夾層逆行累及左鎖骨下動(dòng)脈近端；③對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良或狹窄；④頭臂干、右頸總動(dòng)脈發(fā)育不良或狹窄。近年來(lái)，隨著認(rèn)識(shí)的提高和腔內(nèi)技術(shù)、器材的改進(jìn)，近端錨定區(qū)小于15 mm患者也能用一些特殊的方法進(jìn)行腔內(nèi)隔絕術(shù)，如開(kāi)窗技術(shù)(fenestration 技術(shù))、分支血管支架技術(shù)(branch 技術(shù))、“煙囪”技術(shù)(chimney技術(shù))和“雜交”技術(shù)(hybrid 技術(shù))等[4，5]。所有這些方法的目的都在于獲得足夠的錨定區(qū)又保證重要血管不被封閉。

“雜交”技術(shù)在近年來(lái)應(yīng)用廣泛，對(duì)于Stanford B型夾層的“雜交”治療是將血管旁路移植與腔內(nèi)隔絕術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，擴(kuò)大錨定區(qū)，治療一些原本不適宜腔內(nèi)隔絕術(shù)治療的患者[6]。目前，大多數(shù)學(xué)者[7-10]認(rèn)為：①夾層近端破口距左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口小于15 mm，且左椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)、左椎動(dòng)脈發(fā)自主動(dòng)脈弓、右椎動(dòng)脈狹窄、冠狀動(dòng)脈依靠左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈供血和左上肢既往有缺血表現(xiàn)者，需重建左鎖骨下動(dòng)脈；②夾層近端破口距左頸總動(dòng)脈開(kāi)口小于15 mm，需要重建左頸總動(dòng)脈及左鎖骨下動(dòng)脈，若距頭臂干開(kāi)口小于15 mm，則還需重建頭臂干。關(guān)于手術(shù)中兩種操作的間隔時(shí)間，有學(xué)者[11]認(rèn)為，血管轉(zhuǎn)流術(shù)后，應(yīng)間隔6～8 h再行腔內(nèi)隔絕術(shù)，以便觀察旁路血管的血流情況；但是多數(shù)學(xué)者[12]認(rèn)為可以同期“一站式”完成，以減小夾層破裂的風(fēng)險(xiǎn)。我們?cè)谶@2例患者的治療中，施行了“一站式”手術(shù)，“左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)”與“腔內(nèi)隔絕術(shù)”同期完成，在夾層破口完全封閉的同時(shí)，又保證了重要血管的通暢，手術(shù)效果良好。

綜上所述，腔內(nèi)隔絕治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層創(chuàng)傷小，效果良好，并發(fā)癥少?！耙徽臼健彪s交手術(shù)的方法擴(kuò)大了近端錨定區(qū)，避免了因近端錨定區(qū)不夠而施行開(kāi)放性手術(shù)所帶來(lái)的巨大創(chuàng)傷和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；又能減少內(nèi)漏及鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征的發(fā)生?！耙徽臼健彪s交手術(shù)對(duì)于錨定區(qū)不足的Stanford B型夾層是一種有效可行的方法。

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(2014-12-10收稿2015-01-23修回)

通信作者：葛圣林，aydgsl@sina.com

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.029