陶岳峰　潘　宏　曹燕慶　胡　靖　章小軍

PFNA結(jié)合TAD值在股骨粗隆間骨折治療中的應(yīng)用效果

陶岳峰潘宏曹燕慶胡靖章小軍

[摘要]目的探討尖頂距(TAD)原理在抗旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析2011年1月至2013年12月采用PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折患者44例，應(yīng)用TAD值原理確定螺旋刀片位置。結(jié)果所有患者獲得5～16個(gè)月隨訪,平均8.5月,骨折全部愈合,按JOA髖關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評定療效：優(yōu)27例，良11例，可5例，差1例，優(yōu)良率為86.3%。結(jié)論P(yáng)FNA治療股骨粗隆間骨折，術(shù)中應(yīng)用尖頂距原理放置導(dǎo)針及螺旋刀片，該方法臨床療效滿意，能有效減少螺旋刀片切割股骨頭。

[關(guān)鍵詞]抗旋股骨近端髓內(nèi)釘；股骨粗隆間骨折；尖頂距

作者單位： 246003安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院骨科

股骨粗隆間骨折是老年骨質(zhì)疏松人群中常見的骨折類型，其病死率高達(dá)15%～20%[1]，目前認(rèn)為早期手術(shù)為首選治療方案[2]。但手術(shù)也存在著螺釘切割股骨頭、髖內(nèi)翻、頭塌陷、頸短縮及斷釘?shù)炔l(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)固定失敗率在16%～23%[3]，其中螺釘切割股骨頭較為常見，抗旋股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)是近年來出現(xiàn)的針對骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折較為理想的髓內(nèi)固定裝置。我科自2011年1月至2013年12月通過尖頂距原理確定PFNA手術(shù)中導(dǎo)針及螺旋刀片位置，取得了良好的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組44例患者，男性18例，女性26例；年齡60～80歲，平均76歲；摔傷36例，車禍傷8例；左側(cè)20例，右側(cè)24例；均為閉合性骨折?；颊呷朐汉?，均行標(biāo)準(zhǔn)的骨盆正位片和CT三維重建檢查，確定骨折類型，骨折按Evans分型，I型4例，Ⅱ型15例，Ⅲ型7例，Ⅳ型10例，V型8例。患者入院后控制好血壓、糖尿病等內(nèi)科基礎(chǔ)病后，3～5 d內(nèi)手術(shù)。

1.2手術(shù)方法采用全身麻醉或者連續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位在牽引床上，適當(dāng)牽引、內(nèi)外旋結(jié)合支撐骨折遠(yuǎn)端后傾等方法進(jìn)行復(fù)位，“C”臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后。常規(guī)消毒鋪巾，自大粗隆頂點(diǎn)向近端約2 cm處做2～4 cm的皮膚切口，逐層分離皮膚皮下組織，直至股骨大粗隆頂點(diǎn)，自大粗隆頂點(diǎn)前1/3處用棱形錐鑿穿大粗隆頂點(diǎn)骨皮質(zhì)，置入導(dǎo)針直至骨折皮質(zhì)遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)，“C”臂機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針在髓腔內(nèi)，擴(kuò)髓后，順導(dǎo)針插入長度、直徑合適主釘至合適位置。再通過130°瞄準(zhǔn)臂連接到手柄上，沿瞄準(zhǔn)臂插入螺旋刀片套筒至股骨外側(cè)皮質(zhì)，順套筒方向置入定位針，經(jīng)透視確定導(dǎo)針位置，螺旋刀片沿導(dǎo)針打入，透視確定螺旋刀片位置，鎖定螺旋刀片。通過瞄準(zhǔn)器遠(yuǎn)端鎖定孔，依次鉆孔、測深，根據(jù)骨折穩(wěn)定情況選擇靜力型或動力型遠(yuǎn)端鎖釘，最后置入尾帽。

1.3尖頂距的概念及測量方法尖頂距(tip apex distance, TAD)是指在正側(cè)位X線片上螺釘尖(尖，tip)和股骨頭-頸中線與股骨頭交點(diǎn)(頂，apex)的距離之和，以mm為單位校正放大率(見圖1)。TAD= (Xap×Dture/Dap) + (Xlat×Dture/Dlat)，Xap:正位片中螺旋刀片尖到股骨頭頂點(diǎn)的距離，Dture:真實(shí)的螺旋刀片直徑，Dap:正位片中測出的螺旋刀片直徑，Xlat:側(cè)位片上測得的刀片頂?shù)焦晒穷^頂點(diǎn)的距離，Dlat:側(cè)位片中測得的螺旋刀片直徑。

1.4術(shù)后處理術(shù)后使用低分子肝素鈉皮下注射預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后24 h內(nèi)使用頭孢呋辛預(yù)防感染。術(shù)后1～2 d開始進(jìn)行股四頭肌等長收縮等功能鍛煉，同時(shí)進(jìn)行足踝等非手術(shù)部位伸屈功能鍛煉。1周左右開始進(jìn)行直腿抬高及膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉，術(shù)后6～8周部分負(fù)重，8～10周依據(jù)骨折類型及復(fù)查X線片情況，下地逐步負(fù)重行走。

1.5觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口愈合情況、深靜脈血栓形成，術(shù)后第3～5天攝術(shù)后X線片，記錄骨折復(fù)位及內(nèi)固定情況并測TAD值。隨訪時(shí)間為術(shù)后第1、3、6個(gè)月，以后每半年隨訪1次，隨訪中要求患者保持相同的體位攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片，并觀察螺旋刀片切出股骨頭、髓內(nèi)釘斷裂、髖部畸形以及骨折愈合情況，術(shù)后6個(gè)月行JOA髖關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)進(jìn)行評分。

2結(jié)果

術(shù)中 TAD值均控制在20～25 mm范圍內(nèi)，平均為(22.4±1.8)mm；手術(shù)時(shí)間55～105 min,平均(68.6±8.4)min；手術(shù)出血量30～100 mL,平均(40±25)mL；術(shù)后測TAD值(21.10±2.50)mm。本組44例均獲隨訪，隨訪時(shí)間5～16個(gè)月，平均8.5個(gè)月。所有患者切口均甲級愈合，無螺旋刀片退出、斷裂、切割股骨頭、股骨干骨折、深靜脈血栓等并發(fā)癥。術(shù)后PFNA位置無變化，術(shù)后6個(gè)月隨訪按JOA髖關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)進(jìn)行評分：優(yōu)27例，良11例，可5例，差1例，優(yōu)良率86.3%。圖2~4為同一患者術(shù)前術(shù)后X線片。

3討論

老年人骨質(zhì)疏松，粗隆間骨折發(fā)病率較高，以往保守治療易出現(xiàn)深靜脈血栓、肺栓塞、肺炎、褥瘡等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響預(yù)后和增加病死率，所以盡早手術(shù)治療，獲得穩(wěn)定內(nèi)固定爭取早期下床活動，已成為臨床醫(yī)師共識[4]。內(nèi)固定的選擇始終是骨科醫(yī)生面臨的難題，曾被視為金標(biāo)準(zhǔn)的DHS，有報(bào)道其內(nèi)固定失敗率達(dá)10%～20%[5]，孔祥安等[6]比較髓內(nèi)固定和釘板固定治療股骨粗隆區(qū)骨折，得出髓內(nèi)固定系統(tǒng)具有切口小、出血少和恢復(fù)快等優(yōu)勢。由于髓內(nèi)固定負(fù)重軸靠近髖關(guān)節(jié)，力臂較DHS短，能增加固定強(qiáng)度和力學(xué)穩(wěn)定性，越來越受到臨床醫(yī)師關(guān)注。PFNA是近年來出現(xiàn)的新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)，適用于各型粗隆間骨折，取得了良好的療效。但也出現(xiàn)了內(nèi)固定切出、髖內(nèi)翻及骨折延遲愈合等并發(fā)癥[7]，這與骨折的類型、骨骼的質(zhì)量、復(fù)位后穩(wěn)定性、內(nèi)固定在股骨頭的位置相關(guān)。內(nèi)固定在股骨頭的位置是術(shù)中可控因素，一般認(rèn)為應(yīng)在股骨頭頸中下1/3內(nèi)，Bonshahi等[8]主張正位片應(yīng)在頭頸中下1/3，側(cè)位片應(yīng)該在中點(diǎn)偏后一點(diǎn)的位置，因?yàn)楣晒穷^中下1/3偏后的骨質(zhì)較密，不容易發(fā)生股骨頭切割，但都無量化指標(biāo)。Baumgaertner等于1995年首次提出TAD值的概念，TAD值是指正側(cè)位片上拉力螺釘尖(尖，tip)至股骨頭-頸中軸線與股骨頭面交點(diǎn)(頂，apex)的距離總和，以毫米為單位并校正放大比率，它直接反映了拉力螺釘尖端到股骨頭頂點(diǎn)的距離，也間接地反映拉力螺釘在股骨頸內(nèi)的位置。

隨后Baumgaertner等[9]證實(shí)TAD值和螺釘切割股骨頭密切相關(guān)，TAD值大于45 mm時(shí)切割率為50%，TAD值大于25 mm時(shí)切割率是8%，當(dāng)TAD值為20 mm時(shí)無切割發(fā)生。故TAD值大于25 mm時(shí)是導(dǎo)致螺釘切割股骨頭頸重要的因素，由此帶來傷殘率和病死率都明顯增高[10]，也有研究發(fā)現(xiàn)TAD值大于36 mm時(shí)切割股骨頭的幾率大于30%，當(dāng)TAD大于45 mm時(shí)切割率將達(dá)到60%[11-12]，這些研究結(jié)果和之前Baumgaertner等結(jié)果基本相同。然而Baumgaertner等研究的TAD值均是以拉力螺釘為前提的，螺旋刀片的固定機(jī)制可能不同，TAD值是否具有價(jià)值呢？為此李旭等[13]研究PFNA內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)中通過控制導(dǎo)針的針尖距(K-wire apex distance,KAD)置入螺旋刀片，可獲得有效TAD控制。也有研究[14]認(rèn)為，螺旋刀片的位置不論在正位還是側(cè)位均應(yīng)該在股骨頭頸的中央，但不應(yīng)該像拉力螺釘那樣追求越深越好，認(rèn)為TAD為20～25 mm的時(shí)候最完美。所以本組通過導(dǎo)針控制螺旋刀片使TAD值在20～25 mm范圍內(nèi),減少股骨頭切割等并發(fā)癥。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)是近年來 AO在PFN的基礎(chǔ)上改良的股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)，它由1 枚主釘、1枚近端螺旋刀片和 1枚遠(yuǎn)端鎖釘及尾帽組成[15]。PFNA主釘設(shè)計(jì)為空心，具有6°外偏角，方便從大轉(zhuǎn)子頂端插入，對骨髓腔內(nèi)血運(yùn)的破壞小，符合微創(chuàng)原則，且主釘有較長尖端及凹槽設(shè)計(jì)，可方便插入且避免應(yīng)力集中，減少斷釘及釘尾處再骨折的發(fā)生率[16]。PFNA用螺旋刀片代替拉力螺釘，寬大的螺旋刀片，增大了把持力，減少切割可能。且螺旋刀片是直接打入，減少了松質(zhì)骨丟失，且可以夯實(shí)周圍的松質(zhì)骨，使原本疏松的松質(zhì)骨變得致密。另外，螺旋刀片一旦打入并鎖定后，自身不會再旋轉(zhuǎn)，也不會退釘，同時(shí)，也防止了股骨頭的旋轉(zhuǎn)。Strauss等[17]研究表明，螺旋刀片比拉力螺釘具有更高的穩(wěn)定性和更強(qiáng)的抗切割能力,因此PFNA的螺旋刀片更適合老年骨質(zhì)疏松患者。

當(dāng)然要想成功行PFNA內(nèi)固定，TAD值只能作為觀測的一個(gè)指標(biāo)，需要我們關(guān)注的還有很多。筆者體會：第一，充分的術(shù)前準(zhǔn)備必不可少，只有了解了骨折類型、髓腔大小及股骨頸的長度，才能選擇合適的主釘及螺旋刀片；第二，術(shù)中良好的復(fù)位是成功置入內(nèi)固定的基礎(chǔ)，但也不能強(qiáng)求反復(fù)過度的閉合復(fù)位，必要時(shí)可采取切開復(fù)位并行有限的內(nèi)固定，對于合并有小粗隆骨折則不必強(qiáng)求解剖復(fù)位，因?yàn)閺?fù)位小粗隆操作困難，且復(fù)位后的骨折塊無分擔(dān)應(yīng)力的作用，且PFNA屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，壓力主要通過髓內(nèi)釘傳導(dǎo)；第三，正確的進(jìn)針點(diǎn)及角度非常重要，進(jìn)針點(diǎn)一般位于大粗隆頂點(diǎn)稍外側(cè)，保證透視導(dǎo)針正位位于股骨頸中下 1/3，側(cè)位位于股骨頸正中，需防止主釘向背側(cè)或腹側(cè)偏離，影響螺旋刀片的插入，導(dǎo)致進(jìn)釘困難、骨折移位和術(shù)中骨折等危險(xiǎn)[18]，為了避免開口處骨折塊移位，可采用復(fù)位鉗固定必要時(shí)克氏針鋼絲固定；第四，正確理解螺旋刀片的位置，對于骨質(zhì)疏松性骨折患者，嚴(yán)格控制尖頂距值在20～25 mm，螺旋刀片務(wù)必一次置入成功,否則影響固定強(qiáng)度，所以螺旋刀片長度和置入深度務(wù)必準(zhǔn)確，可采用李旭等[13]的方法，術(shù)中測針頂距，如針頂距大于30 mm，可選用比測的螺旋刀片偏大一號刀片，如果針頂距小于20 mm，選用偏小一號的螺旋刀片。

總之，TAD值為PFNA手術(shù)提供了一個(gè)簡單可靠的參數(shù)，術(shù)中應(yīng)用“尖頂距”原理確定刀片位置，臨床療效滿意，內(nèi)固定強(qiáng)度高，骨折愈合好，能有效減少股骨頭切割等并發(fā)癥，是一種簡單可靠的方法。

參考文獻(xiàn)

[1]卡納爾.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].盧世璧，王繼芳，王巖，譯.10版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005:2759-2762.

[2]Ozsoy MH,Basarir K,Bayramoglu A,et al.Risk of superior gluteal nerve and gluteus medius muscle injury during femoral nail insertion[J].J Bone Joint Surg Am,2007,89(4):829-834.

[3]Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM,et al. The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip[J]. J Bone Joint Surg(Am), 1995, 77(7): 1058-1064.

[4]Siegmeth AW, Gurusamy K, Parker MJ. Delay to surgery prolongs hospital stay in patients with fractures of the proximal femur[J]. J Bone Joint Surg Br, 2005, 87 (8):1123-1126.

[5]Haidukewych GJ,Berry DJ.Salvage of failed internal fixation of intertrochanteric hip fracture [J]．Clin Orthop Relat Res,2003,412:184-188.

[6]孔祥安，董力軍，金韡.髓內(nèi)固定與釘板固定治療股骨粗隆間骨折的療效比較[J].安徽醫(yī)學(xué)，2014，35(4)：454-456.

[7]Mereddy P,Kamath S,Ramakrishnan M,et al.The AO/ASIF proximal nail antirotation(PFNA):a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J].Injury,2009,40(4):428-432.

[8]Bonshahi AY．Dynamic hip screw guide—wire placement[J]. Ann R Coll Surg Engl，2005，87(5)：389．

[9]Banmgaertner MR，Solberg BD．Awareness of tip-apex distance reduces failure of fixation of trochanteric fractures of the hip[J]．J Bone Joint Surg Br，1997，79(6)：969-971．

[10] Parmar V, Kumar A. The importance of surgical education in the accuracy of implant placement during hip fracture fixation[J].J Orthop Traumatol，2009，10(2):59-61.

[11] Guven M, Yavuz U, Kadioglu B,et al. Importance of screw position in intertrochanteric femoral fractures treated by dynamic hip screw[J]. Orthop Traumatol Surg Res，2010，96(1):21-27.

[12] Stern R, Lubbeke A, Suva D, et al. Prospective randomised study comparing screw versus helical blade in the treatment of low-energy trochanteric fractures[J]. Int Orthop，2011，35(12):1855-1861.

[13] 李旭，徐賢，吳韋，等.股骨近段髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折針頂距控制TAD可靠性分析[J].中國矯形外科雜志，2010,18(2)：95-97.

[14] Zhou JQ,Chang SM. Failure of PFNA:helical blade perforation and tip-apex distance[J]. Injury，2012，43(7):1227-1228.

[15] 陳夏平, 鄭尤輝, 郭偉煌, 等. PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2012, 27(2): 150-151.

[16] 惠明大，季程，趙偉兒，等．股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片治療成人股骨轉(zhuǎn)子問骨折[J]．浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，35(1)：54-56．

[17] Strauss E,Frank J,Lee J,et al.Helical blade versus sliding hip screw for treatment of unstable intertrochanteric hip fracture:a biomechanical evaluation[J].Injury,2006,37(10):984-989.

[18] 張振，尹峰，黃宇峰． 可膨脹股骨髓內(nèi)釘治療股骨干骨折效果及其手術(shù)指征探討[J]． 創(chuàng)傷外科雜志，2010，21(3):266.

(2014-10-11收稿2014-12-08修回)

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.031