魏　偉　李　秀

易患因素評(píng)分系統(tǒng)對(duì)肺栓塞的預(yù)測(cè)價(jià)值

魏偉李秀

[摘要]目的為降低肺栓塞誤漏診率，應(yīng)用受試者工作特征曲線(ROC)回顧性分析Wells評(píng)分、改良的Geneva評(píng)分、Kaprini評(píng)分系統(tǒng)對(duì)預(yù)測(cè)肺栓塞的價(jià)值。方法收集2013年1月到2014年10月安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院可疑肺栓塞患者40例，其中確診肺栓塞17例。記錄相關(guān)危險(xiǎn)因素，歸納整理，分別采用Wells評(píng)分、改良的Geneva評(píng)分和Kaprini評(píng)分對(duì)肺栓塞疑似病例行危險(xiǎn)度分級(jí)，將患者分為低、中、高3組，以CT肺動(dòng)脈造影陽(yáng)性結(jié)果作為確診標(biāo)準(zhǔn)，比較各評(píng)分表對(duì)預(yù)測(cè)肺栓塞的價(jià)值。結(jié)果Wells評(píng)分<2分占22.5%(9/40)，2~6分占58%(23/40)，>6分占20%(8/40)，隨著評(píng)分的增加，肺栓塞的可能性增加(P=0.000)；改良的Geneva評(píng)分≤3分占2.5%(1/40)，4~11分占75%(30/40)，≥11分占22.5%(9/40)，隨著評(píng)分的增加，肺栓塞的可能性增加(P=0.000)；Kaprini評(píng)分≤3分占7.5%(3/40)，4~9分占77.5%(31/40)，≥9分占15%(6/40)，隨著評(píng)分的增加，肺栓塞的可能性增加(P=0.000)。Wells評(píng)分預(yù)測(cè)肺栓塞的ROC曲線下面積(AUC)為0.899±0.059，最佳分界值2分，以>4分預(yù)測(cè)肺栓塞，其敏感性94.12%，特異性84.96%；改良的Geneva評(píng)分ROC的AUC為0.803±0.040(P=0.000)，最佳分界值6分，以>6分預(yù)測(cè)的敏感性為100%，特異性60.87%。Kaprini評(píng)分ROC的AUC為0.850±0.030(P=0.000)，最佳分界值5分，以≥5分預(yù)測(cè)的敏感性為100%，特異性26.00%。3條曲線所對(duì)應(yīng)的曲線下面積差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論Wells評(píng)分、Kaprini評(píng)分及改良的Geneva評(píng)分對(duì)肺栓塞的診斷均具有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]肺栓塞；Wells評(píng)分；改良的Geneva評(píng)分；Kaprini評(píng)分

The predictive value of the risk scoring system for pulmonary embolism

WeiWei,LiXiu

DepartmentofRespiratory,theThirdAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230000,China

[Abstact]ObjectiveIn order to reduce the misdiagnosis rate of pulmonary embolism, Using ROC(Receiver Operating Characteristic ) curve retrospective analysis of the Wells score, improved Geneva score and Kaprini score application on the predictive value of pulmonary embolism. MethodsForty cases with suspected pulmonary embolism (PE) were collected in the Third Affiliated Hospital of Anhui Medical University from January 2013 to October 2013. The result of CTPA as the basis of diagnosis. There is 17 cofirmed cases. Relevant clinical data were recorded. For all patients with suspected, application of Wells, Kaprini and the revised Geneva scores to rate of venous thromboembolism. The scores can be divided into low, medium and high three groups. Reseiver operating characteristic(ROC) curves was used to evaluate the probability of PE by the Wells, Kaprini and the revised Geneva scores. Results22.5% cases has a score which was less than 2 by Wells scores (9/40), 58% cases were between 2~6 (23/40), 20% cases were more than 6(8/40)；2.5% cases has a score which was not more than 3 by the revised Geneva scores(1/40), 75% cases were between 4~10 (30/40) , 22.5% cases were more than 11 (9/40)；7.5% cases has a score which was not more than 3 by the Kaprini scores(3/40), 77.5% cases were between 4~8 (31/40) , 15% cases were more than 9 (6/40). The area under curve(AUC) of the ROC curve in the Wells,Geneva and Kaprini scores was 0.899±0.059,0.803±0.040 and 0.850±0.030, respectvely(P=0.000). The optimal cutoff value was 4 point in the Wells score, 6 point in the Wells score and 5 point in the Wells score. The Wells more than 4 point predicted PE with a sensitivity of 94.12 % and specificity of 84.96%. The Geneva more than 6 point predicted PE with a sensitivity of 100% and specificity of 60.87%. The Kaprini more than 5 point predicted PE with a sensitivity of 100% and specificity of 26%. Wells score predicts the comprehensive assessment of sensitivity and specificity of pulmonary embolism effectiveness is better than Kaprini ratings, but weak in improved Geneva score. ConclusionWells score, Kaprini score and improved Geneva score to the diagnosis of pulmonary embolism has good predictive value.

[Key words]Pulmonary embolism;Wells score;Improved Geneva score;Kaprini score

作者單位： 230000合肥安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科

靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)，其發(fā)病急，病死率高，在病情危重時(shí)鑒別診斷十分困難，既往以肺動(dòng)脈介入造影作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，近年已被CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)取代[1]，然而此種方法診斷仍存在很多弊端。目前，多種易患因素評(píng)分系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用于臨床，這些方法安全、迅速，本研究目的是評(píng)價(jià)不同評(píng)分方法預(yù)測(cè)肺栓塞的價(jià)值，并探索更為準(zhǔn)確的評(píng)分方法。

1資料與方法

1.1一般資料收集2013年1月至2014年10月安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院可疑肺栓塞40例，其中確診肺栓塞17例。男性25例，女性15例；年齡45～80歲，平均70歲；死亡3人。記錄年齡、性別、入院診斷、住院科室、起病至診斷時(shí)間、主要癥狀和體征、危險(xiǎn)因素、基礎(chǔ)疾病、下肢水腫或者有疼痛、D-二聚體、CTPA結(jié)果、彩超結(jié)果、治療方法及其轉(zhuǎn)歸。應(yīng)用Wells評(píng)分表、改良的Geneva評(píng)分表及Kaprini評(píng)分表對(duì)所有肺栓塞可疑和確診患者評(píng)分。

1.2肺栓塞和深靜脈血栓的診斷方法所有入選病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)“急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專家共識(shí)”中的臨床特征。下肢靜脈血栓通過(guò)雙下肢血管彩超確診[2]，肺栓塞診斷通過(guò)CTPA確診。所有病例均需行心電圖、全胸片、D-二聚體、動(dòng)脈血?dú)夥治?、血生化、血常?guī)和凝血五項(xiàng)等檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：難以施行肺栓塞確診檢查的患者予以排除。

1.3評(píng)分表有3個(gè)，分別是Wells評(píng)分[3]，改良的Geneva評(píng)分[4]，Kaprini評(píng)分[5]。

2結(jié)果

本研究收集40例高度懷疑肺栓塞的患者，最終排除可疑肺栓塞患者23例，合并深靜脈血栓3例，急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)多樣化，臨床癥狀不具有特異性，主要表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、胸膜炎性胸痛、咯血等。本研究17例患者，伴呼吸困難患者15例，占88.24%；胸痛3例，占17.65%；咯血3例，占17.65%；本研究中三聯(lián)征共存的病例3例，占17.65%。詳見(jiàn)表1。

表1　疑似肺栓塞病例的臨床表現(xiàn)(%)

2.13種評(píng)分方法對(duì)預(yù)測(cè)肺栓塞的價(jià)值根據(jù)Wells評(píng)分、修正的Geneva評(píng)分及Kaprini評(píng)分對(duì)肺栓塞危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)的臨界值標(biāo)準(zhǔn)，得出結(jié)論如下，Wells評(píng)分<2分占22.5%(9/40)，2~6分占58%(23/40)，>6分占20%(8/40)；改良的Geneva評(píng)分≤3分占2.5%(1/40)，4~10分占75%(30/40)，≥11分占22.5%(9/40)；Kaprini評(píng)分≤3分占7.5%(3/40),4~8分占77.5%(31/40)，≥9分占15%(6/40)。詳見(jiàn)表2。

2.2D-二聚體聯(lián)合Geneva評(píng)分診斷肺栓塞的價(jià)值根據(jù)指南標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用ELISA法測(cè)得的D-二聚體值≥0.5 mg/L者為陽(yáng)性結(jié)果，<0.5 mg/L者為陰性結(jié)果，肺栓塞組陽(yáng)性結(jié)果占88.24%(15/17)，非肺栓塞組占47.83%(11/23)；肺栓塞組陰性結(jié)果占11.76%(2/17)，非肺栓塞組占52.17%(12/23)。改良的Geneva評(píng)分≥6且D-二聚體陽(yáng)性的肺栓塞患者占88.23%(15/17)，改良Geneva評(píng)分<6且D-二聚體陰性的非肺栓塞患者占50.00%(7/14)，綜合改良的Geneva評(píng)分及D-二聚體檢查可明顯提高診斷肺栓塞的陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值。詳見(jiàn)表3、4。

表2　3種評(píng)分表的評(píng)分結(jié)果分析

表3　D-二聚體診斷PE的分析[例(%)]

表4　改良的Geneva評(píng)分聯(lián)合D-二聚體診斷PE[例(%)]

2.3應(yīng)用受試者工作曲線分析3種評(píng)分方法對(duì)預(yù)測(cè)肺栓塞的價(jià)值Wells評(píng)分<2分占22.5%(9/40)，2~7分占58%(23/40)，≥7分占20%(8/40)，隨著評(píng)分的增加，肺栓塞的可能性增加(P=0.000)；改良的Geneva評(píng)分≤3分占2.5%(1/40)，4~11分占75%(30/40)，≥11分占22.5%(9/40)，隨著評(píng)分的增加，肺栓塞的可能性增加(P=0.000)；Kaprini評(píng)分≤3分占7.5%(3/40)，4~9分占77.5%(31/40)，≥9分占15%(6/40)，隨著評(píng)分的增加，肺栓塞的可能性增加(P=0.000)。Wells評(píng)分預(yù)測(cè)肺栓塞的ROC的AUC為0.899±0.059，最佳分界值2分，以>4分預(yù)測(cè)肺栓塞，其敏感性94.12%，特異性84.96%；改良的Geneva評(píng)分ROC的AUC為0.803±0.040(P=0.000)，最佳分界值6.0分，以>6分預(yù)測(cè)的敏感性為100%，特異性60.87%。Kaprini評(píng)分ROC的AUC為0.850±0.030(P=0.000)，最佳分界值5.0分，以≥5分預(yù)測(cè)的敏感性為100%，特異性26.00%。3條曲線所對(duì)應(yīng)的曲線下面積差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從圖1可以直觀的看出，Wells評(píng)分預(yù)測(cè)肺栓塞敏感性和特異性綜合評(píng)估效用強(qiáng)于Kaprini評(píng)分但弱于改良的Geneva評(píng)分。

3討論

肺血栓栓塞是來(lái)自全身靜脈系統(tǒng)或右心的血栓，堵塞肺動(dòng)脈及其分支所致的疾病，以呼吸功能和肺循環(huán)障礙為其主要臨床和病理生理特征。

PE發(fā)病率為(100~200)/10萬(wàn)，致死性病例中，約60%～70%的患者被漏診，歐洲6個(gè)國(guó)家一項(xiàng)對(duì)約4.54億人口進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有超過(guò)31.7萬(wàn)人死于VTE，其中34%死于急性肺栓塞，59%死于生前未確診的PE，只有7%的VTE患者生前確診為PE。

肺栓塞常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素是血管內(nèi)皮損傷、血流瘀滯、血液高凝狀態(tài)，血液高凝狀態(tài)指的是一些遺傳因素引起的易栓癥[6]。肺栓塞前期癥狀隱匿，起病后缺乏特異性的臨床癥狀和檢測(cè)指標(biāo)，因此極易被漏診，其漏診率可達(dá)60%～70%。能在肺栓塞前期通過(guò)選擇正確有效的量化標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)深靜脈栓塞能早期診斷，同時(shí)提高肺栓塞的臨床診斷率成為臨床研究的重點(diǎn)和焦點(diǎn)。

近10年，增強(qiáng)CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)已經(jīng)替代介入肺動(dòng)脈造影。并被推薦為首選的肺栓塞確診方法。然而CTPA仍存在很多弊端，包括危重病患長(zhǎng)期臥床不能搬動(dòng)、機(jī)械通氣患者脫機(jī)困難、患者對(duì)造影劑過(guò)敏以及基層設(shè)施不完備，這些因素都使肺栓塞早期診斷困難重重[7]。臨床評(píng)分表的應(yīng)用避免了上述弊端，減少了有創(chuàng)檢查和醫(yī)療負(fù)擔(dān)，因此被越來(lái)越多的臨床醫(yī)生應(yīng)用于預(yù)測(cè)肺栓塞或深靜脈血栓的(deep venous thrombosis，DVT)可能性，最新的肺栓塞指南也將應(yīng)用臨床可能性評(píng)分表作為肺栓塞診斷的必備步驟。

目前，臨床使用較多的是Wells評(píng)分、Kaprini評(píng)分和改良的Geneva評(píng)分，指南中尚未明確其優(yōu)劣，且3種評(píng)分方法內(nèi)容不同，尚少有文獻(xiàn)對(duì)3種評(píng)分方法進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

Wells評(píng)分是1998年由加拿大Wells等人首先制定并經(jīng)改進(jìn)的預(yù)測(cè)急性肺栓塞的評(píng)分系統(tǒng)，大量研究肯定了其對(duì)疑似肺栓塞診斷的意義。本研究中，在確診肺栓塞患者中，心率>100次/min的患者15例，占88.24%，咯血患者3例，占17.65%，4周內(nèi)制動(dòng)或接受外科手術(shù)及6個(gè)月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移患者各2例，占11.76%，合并或既往確診DVT的病例1例，占5.88%，但其中一項(xiàng)目“除肺栓塞外其他診斷可能性小”，診斷時(shí)主觀性較強(qiáng)，臨床經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生在評(píng)價(jià)時(shí)容易影響評(píng)分的結(jié)果。

改良的Geneva評(píng)分是Le Gal對(duì)2001年Wicki等制定的Geneva量表進(jìn)行改進(jìn)，新增惡性腫瘤、單側(cè)下肢痛、咯血、下肢觸痛和單側(cè)下肢水腫，取消原有的血?dú)夥治龊托仄?。本研究確診肺栓塞的病例中，活動(dòng)性惡性腫瘤3例，占17.65%；1個(gè)月內(nèi)手術(shù)史或下肢骨折者2例，占11.76%；單側(cè)下肢疼痛者1例，占5.88%；單側(cè)下肢深靜脈觸痛伴下肢水腫者1例，占5.88%。均為客觀指標(biāo)，可操作性好，故結(jié)合Wells評(píng)分可減少主觀因素對(duì)結(jié)果的影響，從而提高對(duì)疾病的早期診斷水平。

Kaprini評(píng)分是Caprini等人開(kāi)發(fā)出的PE預(yù)防評(píng)分體系，對(duì)肺栓塞的診斷價(jià)值，已在大樣本住院患者中得到驗(yàn)證。在確診的肺栓塞病例中，合并肺炎者5例，占29%；肺功能異常者3例，占17.65%；絕對(duì)臥床超過(guò)72小時(shí)者1例，占5.88%。從試驗(yàn)結(jié)果可以看出，其敏感性略低于其他兩種評(píng)分方法，特異性與之齊平，分析原因，Kaprini評(píng)分中的關(guān)于易栓癥的指標(biāo)安徽省尚無(wú)檢測(cè)條件，評(píng)分時(shí)默認(rèn)所有患者易栓因子指標(biāo)為陰性，可能造成評(píng)分分值低于實(shí)際結(jié)果，故在沒(méi)能力開(kāi)展此項(xiàng)檢查的前提下評(píng)分，可能降低其診斷的敏感性。

3種評(píng)分方法中，很多臨床表現(xiàn)及檢驗(yàn)指標(biāo)陽(yáng)性并非肺栓塞所特有，排前3位的評(píng)分指標(biāo)，心率>100次/min(88.24%)、肺炎(29%)、咯血(17.9%)在非肺栓塞組也有很高的發(fā)生率，如心率>100次/min(60.87%)、肺炎(21.74%)、咯血(17.39%)。此外，肺栓塞病例中PO2、PCO2同時(shí)下降(11.76%)或PO2輕度下降(5.88%)，而在疑診病例中占很大比例的慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD)，患者出現(xiàn)PO2降低、PCO2升高(43.48%)現(xiàn)象，而3種評(píng)分方法并未對(duì)患者血?dú)夥治鲋蠵O2及PCO2的值及兩者關(guān)系進(jìn)行評(píng)價(jià)，故而造成鑒別困難，特異性降低。如果可以將現(xiàn)有3種評(píng)分系統(tǒng)整合加工，并通過(guò)大規(guī)模臨床樣本試驗(yàn)反復(fù)驗(yàn)證，則可以大大提高診斷的敏感性和特異性。

目前，尚存在一些生物標(biāo)記物方法，如D-二聚體，已被最新肺栓塞指南納入到診斷流程，對(duì)肺栓塞早期診斷有強(qiáng)烈提示意義，D-二聚體是纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)被激活后產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，當(dāng)血栓形成時(shí)，因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高[8]。血漿D-二聚體對(duì)PE診斷敏感度達(dá)92%~100%，但其特異度較低，僅為40%~43%，外傷、手術(shù)、急性心肌梗死和感染時(shí)D-二聚體也可增高，因此，血漿D-二聚體測(cè)定的主要價(jià)值在于能排除PE，本研究中D-二聚體敏感性88.24%，特異性52.17%，有2例明確診斷肺栓塞的患者D-二聚體檢查陰性，我國(guó)仍有許多三級(jí)甲等醫(yī)院使用定量乳膠凝集法測(cè)定D-二聚體，敏感性和特異性均較低，故臨床上急需尋找敏感性特異性均高的生物標(biāo)記物，目前國(guó)外研究中發(fā)現(xiàn)的一種生物標(biāo)記物APC-PCI復(fù)合物被證實(shí)具有很高的敏感性和特異性[9]，如果能進(jìn)一步應(yīng)用于國(guó)內(nèi)臨床早期診斷，則可顯著提高診斷的敏感性。

本研究中若將3種評(píng)分方法與D-二聚體聯(lián)合使用，可提高肺栓塞的早期診斷水平，尤其在急診室和基層社區(qū)醫(yī)院以及不適合搬動(dòng)作特殊檢查者，縮短完善特殊檢查的時(shí)間，減少轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，降低病死率。

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(2014-12-04收稿2015-02-07修回)

通信作者：李秀，919296610@qq.com

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.010