豐萍璐　程建美　吳興旺　胡乃中

多層螺旋CT小腸造影在結(jié)腸受累克羅恩病患者診斷中的價值

豐萍璐程建美吳興旺胡乃中

[摘要]目的分析結(jié)腸受累克羅恩病(CD)的臨床、內(nèi)鏡、病理及多層螺旋CT小腸造影(MSCTE)特征，探討MSCTE在CD診斷中的臨床價值。方法選擇結(jié)腸受累CD住院患者71例，選取同期28例腸結(jié)核(ITB)患者的臨床、內(nèi)鏡、病理及MSCTE資料作為對照，采用單因素及多因素logistic回歸分析的方法篩選診斷CD的相關(guān)特征。結(jié)果CD組腹瀉及肛周病變發(fā)生率、CRP升高比例均高于ITB組；腸外結(jié)核史、PPD強陽性及T-SPOT陽性率低于ITB組(P<0.05)。結(jié)腸鏡特征分析顯示CD組病變≥4個腸段和縱形潰瘍高于ITB組，環(huán)形潰瘍低于ITB組(P<0.05)。病理學(xué)特征分析顯示兩組非干酪樣肉芽腫、裂隙樣潰瘍、隱窩膿腫及干酪樣肉芽腫的檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。MSCTE特征單因素分析顯示CD組腸壁分層強化、腸系膜側(cè)管壁增厚及梳狀征較ITB組多見，腹腔淋巴結(jié)鈣化或中心性壞死較ITB組少見(P<0.05)；多因素logistic回歸分析顯示，腸系膜側(cè)管壁增厚(OR=5.140，95%CI：1.053～25.087)是CD的獨立預(yù)測因素。結(jié)論CD的臨床、內(nèi)鏡及病理特征診斷價值有限，綜合判斷時難以滿足臨床診斷需求，MSCTE的應(yīng)用有助于提高CD的臨床診斷水平。

[關(guān)鍵詞]克羅恩病；結(jié)核，胃腸；CT小腸成像

作者單位： 230022合肥安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

克羅恩病(Crohn′s disese,CD)是一種病因不明的消化道慢性炎性肉芽腫性疾病，無特異性組織病理學(xué)特征，缺乏診斷金標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷往往依賴排他性診斷，目前WHO推薦的CD診斷要點，診斷及疑診要求過于嚴格，適用于典型及病程較長CD患者，對不典型及早期患者診斷效率低[1]。尤其是和腸結(jié)核(intestinal tuberculosis，ITB)在臨床、內(nèi)鏡及影像學(xué)等方面有較多相似之處，兩者誤診率高達50%～70%[2-4]。如何有效診斷CD是公認難題。近年有研究[5-7]認為，多層螺旋CT小腸造影(multi-slice CT enterography，MSCTE)能清晰顯示腸壁及腸管外病變，有助提高CD診斷率。為此本研究回顧性分析近5年安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科確診結(jié)腸受累的71例CD患者臨床、內(nèi)鏡及病理表現(xiàn)，重點探討CD的MSCTE特征，與同期ITB對照，提高對CD診斷水平?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2009年1月至2013年9月我院消化內(nèi)科臨床診斷或疑診結(jié)腸受累CD住院患者119例，經(jīng)12個月以上隨訪，排除失訪18例，白塞氏病2例，腸結(jié)核3例，診斷不明確9例及腸管切除手術(shù)史13例，剔除未復(fù)查結(jié)腸鏡及資料不完整3例，最終71例納入本研究。其中男性45例(63.4%)，女性26例(36.6%)，男女比為1.7 ∶1；起病年齡14～56歲，平均(29.2±10.0)歲。另選擇同期ITB作對照，臨床診斷ITB可能35例，經(jīng)12個月以上隨訪，排除失訪4例，診斷不明確2例，剔除資料不完整1例，最終28例納入研究。其中男性16例(57.1%)，女性12例(42.9%)，男女比為1.3 ∶1；起病年齡15～66歲，平均(40.3±14.5)歲。

1.2研究納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1CD納入標(biāo)準(zhǔn)①符合WHO確診標(biāo)準(zhǔn)[1]；②符合WHO疑診標(biāo)準(zhǔn)；③未滿足上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床、內(nèi)鏡或影像學(xué)表現(xiàn)符合CD特征；④隨訪時間≥1年，抗CD治療有效且符合CD自然病程。具備前3項診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，必須滿足第4項者。

1.2.2ITB納入標(biāo)準(zhǔn)[1,8]①病變組織(腸壁、腹膜或淋巴結(jié))找到干酪樣壞死性肉芽腫或病理檢查找到結(jié)核桿菌；②根據(jù)臨床、內(nèi)鏡特征考慮ITB可能者；③隨訪時間≥1年，經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療有效并腸鏡復(fù)查結(jié)腸病變愈合。具備前2項診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，必須滿足第3項者。

1.3研究方法回顧性研究。制定CD及ITB患者臨床資料調(diào)查登記表，詳細記錄人口學(xué)資料、臨床、實驗室、結(jié)腸鏡、病理、小腸CT資料和治療情況。通過門診復(fù)診、電話、信函的方式對其轉(zhuǎn)歸進行隨訪。將入院時間作為臨床研究起點，將死亡、診斷除外CD和ITB、確診ITB或截至2014年9月30日作為臨床研究終點。隨訪時間≥1年。篩選出符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，請有經(jīng)驗的內(nèi)鏡和放射影像學(xué)專家在不了解診斷結(jié)果的情況下評估結(jié)腸鏡表現(xiàn)及MSCTE特征，所有CT圖像從AW VolumeShare4系統(tǒng)調(diào)閱并經(jīng)過MPR(multi-planar reformation)及MIP(maximum intensity projection)等后處理技術(shù)處理，在診斷站點記錄每一病灶的腸壁及腸管外病變。分析兩組臨床、結(jié)腸鏡及病理特征。同時完成CD和ITB患者MSCTE特征的比較分析。

2結(jié)果

2.1結(jié)腸受累CD患者臨床及實驗室特征CD組腹瀉、肛周病變及CRP升高比例高于ITB組，腸外結(jié)核病史、PPD強陽性及T細胞斑點實驗(T-SPOT)陽性的比例低于ITB組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；余臨床、實驗室指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1　CD和ITB患者臨床及實驗室特征分析[例(%)]

注：*P<0.05

2.2結(jié)腸受累CD患者結(jié)腸鏡及病理特征CD組病變≥4個腸段和縱形潰瘍的發(fā)生率高于ITB組，環(huán)形潰瘍發(fā)生率低于ITB組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組間非干酪樣肉芽腫、裂隙樣潰瘍、隱窩膿腫及干酪樣肉芽腫等的檢出率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2　CD和ITB患者結(jié)腸鏡及病理特征分析[例(%)]

注：*P<0.05

2.3結(jié)腸受累CD患者MSCTE特征分析CD組病變同時累及小腸48例(77.4%)，經(jīng)單因素分析顯示CD組腸壁分層強化、腸系膜側(cè)管壁增厚及梳狀征高于ITB組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。腸周病變可見CD組腹腔淋巴結(jié)鈣化或中心性壞死低于ITB組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，余腸周病變(腸周脂肪密度增加和腹腔膿腫或內(nèi)瘺形成)兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。多因素logistic回歸分析顯示，腸系膜側(cè)管壁增厚(OR=5.140，95%CI：1.053～25.087)是診斷CD的獨立預(yù)測因素。詳見表3。

2.4治療及隨訪結(jié)果119例CD可能患者中，隨訪率84.87%(101/119)，失訪率15.13%(18/119)，71例CD患者隨訪時間1～5年。生存率97.18%(69/71)，死亡率2.8%(2/71)。手術(shù)率12.68%(9/71)，其中5例腹腔膿腫或瘺管形成、2例并發(fā)消化道穿孔、1例并發(fā)腸梗阻、1例剖腹探查。64.79%(46/71)的CD患者接受激素誘導(dǎo)緩解治療，有效率93.5%(43/46)，無效率6.5%(3/46)，其中激素依賴2例；后改用硫唑嘌呤維持緩解33例、美沙拉嗪11例、甲氨蝶呤2例；9例無效，其中7例轉(zhuǎn)用英夫利西單克隆抗體聯(lián)合硫唑嘌呤維持緩解。32.4%(23/71)的CD患者接受水楊酸制劑誘導(dǎo)維持緩解19例，有效率65.2%(15/23)，無效率34.8%(8/23)，轉(zhuǎn)用硫唑嘌呤5例、英夫利西單克隆抗體聯(lián)合硫唑嘌呤維持緩解3例。英夫利昔單克隆抗體誘導(dǎo)緩解2例，后加用硫唑嘌呤維持緩解。

表3　CD和ITB患者MSCTE特征單因素及多因素logistic回歸分析[是/否]

注：*為小腸受累的病例

3討論

CD診斷難度大，臨床及實驗室特征的診斷價值有限，對于結(jié)腸受累CD患者內(nèi)鏡及病理檢查的診斷價值得到廣泛認可[2、9-11]。本研究中，CD患者雖然以腹瀉、肛周病變及CRP升高多見，但這些特征診斷特異度不高，應(yīng)用價值有限。本研究發(fā)現(xiàn)病變≥4個腸段、縱形潰瘍?yōu)镃D的典型內(nèi)鏡特征，近半數(shù)患者可見典型內(nèi)鏡改變，結(jié)合內(nèi)鏡下表現(xiàn)可有效提高CD的診斷率，研究[12]顯示，臨床內(nèi)鏡評分使48.4%的CD獲得有效診斷。國內(nèi)外大部分研究提示[2、9-10]，阿弗他樣潰瘍及鋪路石樣改變也是CD的典型內(nèi)鏡特征，而在本研究中較對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮由對照組樣本量較小所致。另外，非干酪樣肉芽腫、裂隙潰瘍及腸壁全層炎是公認的CD組織病理學(xué)特征[13]，但本研究發(fā)現(xiàn)這些病理特征在CD組的檢出率較對照組并無明顯增高。原因主要為內(nèi)鏡活檢取材深度、范圍有限，且至今尚未發(fā)現(xiàn)CD特異性的病理特征，導(dǎo)致內(nèi)鏡活檢的診斷價值欠佳。由此可見CD的內(nèi)鏡診斷價值最為確切，但在臨床工作中部分疾病處于早期或病變局限于回盲部或末端回腸的患者，多無典型內(nèi)鏡表現(xiàn)，僅通過內(nèi)鏡表現(xiàn)并不能獲得有效診斷。故臨床迫切需要更多的診斷依據(jù)進行綜合判斷，提高診斷水平。

相關(guān)研究[14]顯示，結(jié)腸受累CD患者多同時伴有小腸受累，近年來MSCTE成為CD的常用影像學(xué)檢查方法，腸管擴張良好的情況下可清晰顯示小腸和結(jié)直腸的病變部位。與傳統(tǒng)X線鋇劑造影、膠囊內(nèi)鏡及小腸鏡相比，MSCTE對于腹腔膿腫、竇道或瘺管等穿透性病變的顯示優(yōu)勢是不可替代的[15-17 ]。本研究中CD患者腹腔膿腫或瘺管形成率(11.29%)明顯高于ITB患者(0%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮受對照組樣本量較小影響。Yoon等[5]對64例CD和17例ITB患者的MSCTE特征對比分析發(fā)現(xiàn)，小腸階段性病變、梳狀征、脂肪纖維化及腸壁偏心性增厚是CD的重要特征。本研究對66例CD和22例ITB患者的MSCTE特征進行單因素及多因素logistic回歸分析顯示，腸壁分層強化、腸系膜側(cè)管壁增厚及梳狀征是CD的典型特征，其中腸系膜側(cè)管壁增厚是CD的獨立預(yù)測因素。因此，對于結(jié)腸受累疑診CD者，及時完善MSCTE檢查有助于發(fā)現(xiàn)更多的診斷依據(jù)。此外，研究[18]顯示，MSCTE發(fā)現(xiàn)腸壁的分層和強化、梳狀征、腸周脂肪密度增加等預(yù)示CD處于活動期，有助于病情的判斷。

總之，CD患者臨床、實驗室檢查、內(nèi)鏡及病理特征診斷價值有限，難以滿足臨床診斷需求，結(jié)合MSCTE特征能給我們的臨床診斷水平帶來一定的提高。但本研究采用回顧性研究，存在對照組樣本量小及缺乏MSCTE復(fù)查資料等缺陷，仍需行大樣本的前瞻性研究規(guī)范化制定CD的MSCTE特征。

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(2014-10-21收稿2015-01-17修回)

The clinical value of multi-slice CT enterography in diagnosis of Crohn disease involving colon

FengPinglu,ChengJianmei,WuXingwang,etal

DepartmentofGastroenterology,theFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022,China

[Abstract]ObjectiveTo analyze the clinical, endoscopic, histological and multi-slice CT enterography(MSCTE) characteristics of Crohn disease(CD), and to explore the value of MSCTE in the diagnosis of CD involving the colon. MethodsClinical, endoscopic, histological and MSCTE data of 71 patients with CD attending in our hospital from January 2009 to September 2013 were analyzed, and the data of 28 patients with ITB as a control at the same period were studied.The parameters for diagnosis of CD were screened by logistic regression analysis. ResultsThe incidence rates of diarrhea, perianal disease and C-reaction protein elevated in CD were higher than those in intestinal tuberculosis(ITB); the occurrence rate of history of abenteric tuberculosis, and the positive rates of PPD and T-SPOT were lesser than those of ITB(P<0.05). The endoscopic findings showed that involvement of more than four intestinal segments and longitudinal ulcers were significantly more common in CD than in ITB and transverse ulcers were more common in ITB(P<0.05). There was no significant deviation of histological characteristics(P>0.05). The pathological analysis showed that non-caseous granulomas, fissure-like ulcers, crypt abscess and caseous granulomas between the two groups had no statistically significant difference (P>0.05). The analysis of MSCTE imaging showed that mural stratification enhancement, thickening obviously of the membrane margin and comb sign occurred more frequently in CD than in ITB and that Lymph node calcification or central necrosis was more frequently found in ITB than in CD. The results of logistic regression analysis showed that thickening obviously of the membrane margin(OR=5.140，95%CI：1.053~25.087) was an independent predictor for the diagnosis of CD. ConclusionCD has clinical, colonoscopic and pathological characteristics, but the diagnostic value of these characteristics is limited, and the comprehensive judgment can not meet the demand of clinical diagnosis. Application of MSCTE is helpful to improve the level of diagnosis of CD.

[Key words]Crohn disease；Tuberculosis，gastrointestinal；CT enterography

通信作者：胡乃中，hnz1956@msn.com.cn

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.012