張　敏　白鵬程　張　媺　江建平　王　輝　金紹林　馮孝志　周　明

PHILOS鎖定鋼板與人工肱骨頭置換治療老年復(fù)雜肱骨近端骨折的效果對(duì)比

張敏白鵬程張媺江建平王輝金紹林馮孝志周明

[摘要]目的對(duì)比分析PHILOS鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)與人工肱骨頭置換術(shù)治療老年復(fù)雜肱骨近端骨折的臨床療效。方法回顧性分析60歲以上老年肱骨近端三、四部分骨折患者43例臨床資料，其中PHILOS組32例，人工肱骨頭置換組11例。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、NEER評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果所有患者均獲得門診隨訪，隨訪時(shí)間6～20個(gè)月，平均11.63個(gè)月。兩組手術(shù)時(shí)間及手術(shù)出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，根據(jù)NEER評(píng)分評(píng)估療效，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但術(shù)后PHILOS組并發(fā)癥發(fā)生率高于人工肱骨頭置換組，術(shù)后有2例發(fā)生鋼板與肩峰撞擊綜合征，2例發(fā)生螺釘穿入肩關(guān)節(jié)，但無功能影響，1例術(shù)后大結(jié)節(jié)移位,1例發(fā)生肱骨頭壞死，人工股骨頭置換組無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論P(yáng)HILOS鋼板內(nèi)固定與人工肱骨頭置換均可用于治療老年復(fù)雜肱骨近端骨折，在生活質(zhì)量及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)上無明顯差異，但人工肱骨頭置換組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較PHILOS組低。

[關(guān)鍵詞]肱骨骨折；PHILOS鎖定鋼板；人工肱骨頭

作者單位： 244000安徽醫(yī)科大學(xué)附屬銅陵臨床學(xué)院(銅陵市立醫(yī)院)骨科

肱骨近端骨折(proximal humeral fracture, PHF)是指肱骨外科頸以遠(yuǎn)1～2 cm至肱骨頭關(guān)節(jié)面之間，包括肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨干近端等結(jié)構(gòu)的骨折。在全身骨折中的發(fā)生率為4%～5%[1]，多見于60歲以上老年女性，且該年齡組的發(fā)病率在近30年內(nèi)增長(zhǎng)近3倍[2]。肱骨近端三、四部分骨折(NEER分型)的手術(shù)治療已得到公認(rèn)，但手術(shù)方式目前還未統(tǒng)一。我院2012年2月至2014年2月，采用AO肱骨近端PHILOS鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)或人工肱骨頭置換術(shù)治療復(fù)雜老年肱骨近端NEER三、四部分骨折43例，現(xiàn)就兩種手術(shù)方法的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥及中短期療效隨診總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者43例，男性18例，女性25例，年齡60～77歲，平均70.44歲，患者均無神經(jīng)血管損傷癥狀。術(shù)前均使用肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷系列片作為常規(guī)檢查，包括肩胛骨標(biāo)準(zhǔn)正位(前后位)、側(cè)位及腋位X線片，部分行CT平掃及三維重建。其中有移位的NEER三部分骨折25例，四部分骨折18例。將具有完整隨訪資料的43例老年復(fù)雜肱骨近端骨折患者，按照不同治療方法分為PHILOS組和人工肱骨頭置換組。其中PHILOS組共32例，年齡60～77歲，平均(70.53±3.869)歲，NEER分型三部分骨折21例，四部分骨折11例；人工肱骨頭置換組共11例，年齡60～77歲，平均(70.18±4.644)歲，NEER分型三部分骨折4例，四部分骨折7例?；颊呔趥?周左右行手術(shù)治療。兩組患者在性別、年齡、NEER分型方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

1.2手術(shù)治療方法

1.2.1PHILOS組臂叢、頸叢麻醉或全麻，平臥位或沙灘椅位，取三角肌-胸大肌間入路，術(shù)中保護(hù)頭靜脈，向外側(cè)牽開三角肌，向內(nèi)側(cè)牽開胸大肌，識(shí)別肱二頭長(zhǎng)頭肌及大小結(jié)節(jié)的位置，以肱二頭肌長(zhǎng)肌腱為標(biāo)志，充分顯露肱骨頭、肱骨近端骨折部分，清理骨折端，術(shù)中避免過多破壞血運(yùn)。按照骨折復(fù)位對(duì)位對(duì)線原則，牽引、撬撥、推壓骨折塊等， 用2 mm克氏針復(fù)位后臨時(shí)固定，選擇合適長(zhǎng)度的PHILOS鋼板置于結(jié)節(jié)間溝后方10 mm、大結(jié)節(jié)下5 mm，使用導(dǎo)向器鉆孔向肱骨近端擰入4～6枚鎖釘，遠(yuǎn)端采用小切口置入2～3枚鎖釘，在C形臂下透視確認(rèn)鎖釘未穿出肱骨頭，并進(jìn)行肩袖、關(guān)節(jié)囊損傷的修補(bǔ)，證實(shí)骨折復(fù)位滿意、內(nèi)固定可靠、檢查肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)良好后，置入負(fù)壓引流管1根，關(guān)閉切口。

1.2.2肱骨頭人工置換組臂叢、頸叢或全麻生效后，患者仰臥位，采用三角肌-胸大肌間入路，將頭靜脈輕柔牽向內(nèi)側(cè)，切開關(guān)節(jié)囊，顯露肱骨頭、大小結(jié)節(jié)，取出肱骨頭或經(jīng)解剖頸截骨，清理碎骨塊，注意保護(hù)肱二頭肌長(zhǎng)肌腱及肩關(guān)節(jié)周圍軟組織。測(cè)量其取出的肱骨頭大小，確認(rèn)假體尺寸。依次髓腔銼擴(kuò)髓到適當(dāng)大小，安裝大小合適的肱骨柄和頭的試模，選擇合適的肱骨頭高度，假體不能低于大結(jié)節(jié)的上緣，以結(jié)節(jié)間溝和肱骨縱軸為標(biāo)志，確定頸干角140°～145°，假體維持后傾角35°～40°。仔細(xì)修補(bǔ)破損的肩袖，置入負(fù)壓引流管1根，逐層關(guān)閉切口。

1.3術(shù)后處理術(shù)后患肢三角巾懸吊4～6周，早期行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，主動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肘、腕、手指間關(guān)節(jié)；術(shù)后2周左右開始患肢下垂鐘擺樣及被動(dòng)屈伸、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)鍛煉，注意肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)范圍不能超過大小結(jié)節(jié)固定的強(qiáng)度；術(shù)后6周肩關(guān)節(jié)主動(dòng)和牽伸鍛煉，同時(shí)繼續(xù)加大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。

1.4臨床療效評(píng)價(jià)比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)采用NEER肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行功能評(píng)分?？偡?00分，其中疼痛35分，功能30分，活動(dòng)范圍25分，解剖位置10分；分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： 90～100分為優(yōu)， 80～90分為良， 70～80分為可，<70分為差。所有患者術(shù)后第2天、1個(gè)月、3個(gè)月、半年、1年定期復(fù)查肩關(guān)節(jié)正位及腋位X線片，觀察骨折愈合情況、內(nèi)固定位置及有無肱骨頭缺血壞死等。

2結(jié)果

本組所有患者均得到門診隨訪，隨訪時(shí)間6～15個(gè)月，平均11.63個(gè)月。兩組患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，未發(fā)生淺表及深部感染。

2.1臨床結(jié)果兩組手術(shù)時(shí)間及手術(shù)出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，根據(jù)NEER肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)估療效，PHILOS組優(yōu)良率96.88%(31/32)，置換組100%(11/11)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2　術(shù)后6個(gè)月NEER肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分(例)

2.2影像學(xué)評(píng)估效果所有骨折均于術(shù)后6～8周愈合，無延遲愈合及不愈合(圖1、2)。隨訪中，通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)PHILOS組并發(fā)癥發(fā)生率高于人工肱骨頭置換組，術(shù)后有2例發(fā)生鋼板與肩峰撞擊綜合征，2例發(fā)生螺釘穿入肩關(guān)節(jié)，但無功能影響，1例術(shù)后大結(jié)節(jié)移位,1例發(fā)生肱骨頭壞死。詳見表3。

3討論

老年肱骨近端復(fù)雜骨折主要系低能量損傷所致，與骨質(zhì)疏松密切相關(guān)[3]，且多為粉碎性骨折。目前大部分學(xué)者都認(rèn)為：對(duì)于肱骨近端復(fù)雜NEER三、四部分骨折需手術(shù)治療。21世紀(jì)以來隨著生物力學(xué)研究和內(nèi)固定材料的發(fā)展，肱骨近端鎖定鋼板系統(tǒng)和人工肱骨頭置換逐漸成為治療肱骨近端復(fù)雜骨折的常用方式，但對(duì)于如何選取尚存爭(zhēng)議。

PHILOS鎖定鋼板是一種解剖設(shè)計(jì)、無需塑形、貼服性好的髓外內(nèi)固定，通過鋼板與螺釘間成角與鎖定,形成一個(gè)整體，有效防止螺釘退出和松動(dòng)，增加了對(duì)復(fù)雜骨折的掌控，對(duì)骨質(zhì)疏松的骨塊有很好的抓持力、抗拔出力，允許對(duì)肱骨近端骨折進(jìn)行個(gè)體化治療，特別適用于骨質(zhì)疏松與復(fù)雜的粉碎性骨折[4]。鎖定鋼板治療能夠提供堅(jiān)強(qiáng)固定、減少制動(dòng)時(shí)間和早期的功能鍛煉等[5]，有效的降低了術(shù)后并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛的發(fā)生。我們通過采用PHILOS鎖定鋼板治療老年肱骨近端粉碎性骨折32例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.75%，術(shù)后6個(gè)月NEER評(píng)分為(86.53±2.72)分，NEER評(píng)分優(yōu)良率96.88%。2例發(fā)生肩峰撞擊綜合征，考慮可能與術(shù)中復(fù)位固定與術(shù)后鍛煉有關(guān)。肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位在超過5 mm，肩關(guān)節(jié)功能可能受到影響，研究中1例術(shù)后出現(xiàn)大結(jié)節(jié)移位，可能與術(shù)中未能堅(jiān)強(qiáng)固定大結(jié)節(jié)有關(guān)。葉庭均[6]報(bào)道，撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性7例中僅有1例與鋼板位置過高有關(guān)，我們復(fù)位和重建肱骨大結(jié)節(jié)，將鋼板置于結(jié)節(jié)間溝后方5 mm，近端低于大結(jié)節(jié)頂端5～10 mm，以減少嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。置入螺釘系統(tǒng)時(shí)應(yīng)注重將肱骨內(nèi)側(cè)骨矩的復(fù)位，并盡可能將肱骨頭內(nèi)的螺釘固定于內(nèi)下，有助于穩(wěn)定復(fù)位[7]，避免骨折端移位及復(fù)位失敗，造成螺釘穿入關(guān)節(jié)腔。本研究中PHILOS組有1例發(fā)生肱骨頭壞死，給予肱骨頭置換術(shù)，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況可。

人工關(guān)節(jié)置換是涉及關(guān)節(jié)面骨折患者可選治療手段之一，主要用于肱骨近端四部分骨折[8]，老年肱骨近端復(fù)雜骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生肱骨頭壞死率較高，劉軍[9]報(bào)道三、四部分骨折為11.11%(3/27)，Jost等[10]回顧性研究鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后最常見的并發(fā)癥是肱骨頭壞死。這些情況，必須經(jīng)過再次手術(shù)。于此相比人工肱骨頭置換術(shù)能很好解決這些問題，術(shù)后可迅速解決疼痛，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。目前普遍認(rèn)為人工肱骨頭置換術(shù)治療復(fù)雜肱骨近端骨折的適應(yīng)證有：老年患者肱骨頭劈裂骨折；NEER四部分肱骨近端骨折，伴或不伴肱骨頭脫位；骨折粉碎嚴(yán)重且伴有骨質(zhì)疏松的NEER三部分肱骨近端骨折；肱骨頭壓縮骨折，累及關(guān)節(jié)面>40%；患者有人工肩關(guān)節(jié)置換的意愿。然而，人工肱骨頭置換術(shù)也有一定的缺陷，其手術(shù)過程較復(fù)雜，要求相對(duì)較高，包括肩袖止點(diǎn)重建、假體高度、后傾位置的把握，因此，我們手術(shù)操作時(shí)需注意：第一，肩袖止點(diǎn)重建，在顯露骨折端時(shí)注意保護(hù)大、小結(jié)節(jié)及附著的肌肉軟組織不被破壞，對(duì)復(fù)雜肱骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，我們將大、小結(jié)節(jié)縫合固定于假體翼上，用鋼絲時(shí)要與肱骨干固定，并注意肩袖緊張度合適。肩袖止點(diǎn)能否有效重建是確保肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵[11]。第二，假體的高度，在假體高度確定中可采用以下3種方法：①根據(jù)術(shù)前雙側(cè)肱骨全長(zhǎng)X線片測(cè)量選擇假體高度；②術(shù)中試復(fù)位大小結(jié)節(jié)及肱骨頭；③利用假體插入髓腔內(nèi)深度定位。第三，假體的后傾角，復(fù)雜肱骨近端骨折，肱骨近端解剖結(jié)構(gòu)常遭到破壞，我們以肱骨遠(yuǎn)端經(jīng)髁連線作為參考確定假體后傾角，一般選用20°～40°[12]。

肱骨近端復(fù)雜骨折手術(shù)治療的主要目標(biāo)是減輕患者疼痛及恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。肩關(guān)節(jié)置換盡管在改善疼痛方面療效顯著，但在恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的力量、活動(dòng)范圍等方面仍存在諸多不確定因素[13]，本研究通過對(duì)肩關(guān)節(jié)NEER評(píng)分等，對(duì)比PHILOS鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)與人工肱骨頭置換術(shù)治療老年復(fù)雜肱骨近端骨折的臨床效果，雖然兩組術(shù)后6個(gè)月NEER評(píng)分優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.599，P>0.05)，但我們發(fā)現(xiàn)人工肱骨頭置換組患者術(shù)后6個(gè)月NEER評(píng)分優(yōu)良率較PHILOS組高，有一定的優(yōu)勢(shì)，可通過擴(kuò)大樣本量及增加術(shù)后隨訪時(shí)間來提高試驗(yàn)研究的準(zhǔn)確性。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。人工肱骨頭置換術(shù)在減少術(shù)后并發(fā)癥上較PHILOS鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，PHILOS鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)與人工肱骨頭置換治療老年復(fù)雜肱骨近端骨折，應(yīng)該制定個(gè)體化手術(shù)方案，肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定應(yīng)用已相當(dāng)成熟，人工肱骨頭置換手術(shù)過程復(fù)雜，但只要掌握手術(shù)關(guān)鍵技術(shù)，可以早期恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。對(duì)于如何選擇何種內(nèi)固定，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、骨質(zhì)狀況、骨折的類型、合并的損傷及患者的意愿等綜合考慮，選取個(gè)體化的手術(shù)治療方案，就術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率來考慮，傾向于人工股骨頭置換。不過由于本研究樣本數(shù)據(jù)質(zhì)和量不夠大，療效隨訪時(shí)間還不夠長(zhǎng)等，比較兩種治療的長(zhǎng)期療效，需進(jìn)一步完善。

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(2014-11-09收稿2015-01-18修回)

Clinical effectiveness analysis of PHILOS locking plates and humeral head replacement for treatment of complex fractures of proximal humerus in elderly

ZhangMin，BaiPengcheng，ZhangMei，etal

DepartmentofOrthopaedics，TonglingClinicalCollegeAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Tongling244000，China

[Abstract]ObjectiveTo analyze the effect of PHILOS locking plate fixation and the artificial humerus head replacement on proximal complex humerus fracture. MethodsThe clinical data of 43 patients aged over 60 with three or four parts fractures in proximal humerus were retrospectively studied, including 32 cases of PHILOS group and 11 cases of artificial humerus head replacement group. Two groups were compared in operation time, surgical blood loss and NEER score and the incidence of postoperative complications. ResultsAll patients obtained similar outpatient follow-up for 6～20 months with an average of 11.63 months. There was no difference in operation time and blood loss of the two groups(P>0.05). After treatment, according to NEER grading evaluation of curative effect, no obvious statistical significance difference existed between the two groups (P>0.05). However, the postoperative complication rate of PHILOS group was higher than that of artificial humerus head replacement group; postoperative plate and acromion impingement occurred in 2 cases, screw through the shoulder joint in 2 cases, but there was no functional impact, and there was 1 case of displacement of the greater tuberosity postoperatively, 1 case of humerus head necrosis, while there were no complications in artificial femoral head replacement group. ConclusionPHILOS or steel plate internal fixation and the artificial humerus head replacement can be used in the treatment of senile complex humeral proximal fractures. There are no obvious differences in the quality of life and shoulder joint function recovery, but the incidence of postoperative complications in artificial humerus head replacement group is lower than that of PHILOS group.

[Key words]Humeral fractures, proximal; PHILOS locking plate fixation; Artificial humerus head; Clinical controlled study

通信作者：白鵬程，770717980@qq.com

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.016