2015年讀片窗(4)

王龍勝

[關(guān)鍵詞]前列腺癌；前列腺炎；前列腺增生；磁共振檢查

作者單位： 230601合肥 安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科

1病史摘要

患者，男性，63歲，腰部疼痛1月余。查體：神清，精神可，心肺未及明顯異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢不腫，NS(-)，保留導(dǎo)尿暢，色淡黃。實驗室檢查：①腎功能：肌酐262 μmol/L，尿素氮12.80 mmol/L，白蛋白32.8 g/L。②血常規(guī)：紅細(xì)胞計數(shù)3.02×1012/L，血紅蛋白87 g/L，紅細(xì)胞比容0.27。③尿常規(guī)：白細(xì)胞酯酶(+)，白細(xì)胞12.1 個/μL，隱血(+)。前列腺特異抗原(PSA)>100.00 ng/mL，游離前列腺抗原22.42 ng/mL。

2MRI檢查所見

前列腺尖部左側(cè)外周帶見斑片狀等T1短T2信號，邊緣模糊(圖1、2)；DWI呈高信號(圖3)，ADC圖呈低信號，測其ADC值約0.63×10-3mm2/s(圖4)；MRS檢查見Cho峰明顯升高，Cit峰明顯降低，(Cho+Cre)/Cit值約3.35(圖5)；動態(tài)增強掃描，前列腺尖部左側(cè)外周病灶早期迅速強化而后維持相對平衡狀態(tài)(圖6、7)，病灶強化信號強度與時間(SI-T)動態(tài)曲線呈速升平臺型(圖8)。左側(cè)恥骨可見結(jié)節(jié)樣長T1、T2信號(圖1、2)，在DWI上呈高信號(圖3)，增強后結(jié)節(jié)灶呈明顯強化(圖6、7)。MR診斷：考慮前列腺癌(四期)，左側(cè)恥骨轉(zhuǎn)移可能。

3病理結(jié)果

B超引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，共穿刺6針，病理結(jié)果為前列腺腺泡腺癌。

圖3DWI圖像圖4ADC圖 (ADC值

(b=1 500 s/mm2)約0．63×10-3mm2/s)

圖5MRS圖像(Cho+圖6T1WI增強早期圖像

Cre)/Cit值約3.35

圖7T1WI增強晚期圖像圖8病灶強化SI-T曲線

4討論

前列腺癌是發(fā)生在前列腺的上皮惡性腫瘤，95%以上是前列腺腺癌，多見于50歲以上老年男性，本例患者63歲，而且隨著年齡的增長發(fā)病率逐漸升高，在我國由于人口老年化，前列腺癌的發(fā)病率呈逐年升高趨勢。前列腺癌的發(fā)生與遺傳、性活動較多、高脂飲食等因素有關(guān)。前列腺癌一般自然病程長，但個體間生物特性差異大，其治療及預(yù)后主要取決于早期診斷及術(shù)前分期。

臨床特點：前列腺癌早期常無癥狀，隨著腫瘤的增大對周圍組織器官的壓迫常引起壓迫癥狀，出現(xiàn)進行性排尿困難、大便困難或腸梗阻、射精缺乏、會陰部疼痛等癥狀。晚期前列腺癌侵及膀胱、精囊、血管神經(jīng)束，引起血尿、血精、陽痿，轉(zhuǎn)移到骨，引起骨痛等轉(zhuǎn)移癥狀，本例發(fā)生左恥骨轉(zhuǎn)移。直腸指檢可觸及前列腺內(nèi)不規(guī)則硬結(jié)。實驗室檢查：①血清前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA，正常范圍<4.0 ng/mL)升高，但約有30%的前列腺癌患者PSA可能不升高。②血清酸性磷酸酶升高與前列腺癌轉(zhuǎn)移有關(guān)，但缺乏特異性。

MRI表現(xiàn)：MRI軟組織分辨率高，多平面及多參數(shù)成像，可以清楚顯示前列腺各帶的解剖結(jié)構(gòu)，已成為無創(chuàng)性診斷前列腺癌的首選方法。①75%的前列腺癌發(fā)生在外周帶，在T2WI上表現(xiàn)為高信號，外周帶內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀低信號區(qū)，但并非前列腺癌的特異性征象，一些良性病變，如慢性炎癥、活檢出血等也可在T2WI上表現(xiàn)為低信號；25%位于中央帶和移行帶的前列腺癌在T2WI上也呈低信號，與正常組織難以區(qū)分，診斷困難。②多模態(tài)MRI檢查對前列腺癌的定位、定性診斷有重要的作用，即在常規(guī)MRI的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用至少1種以上的功能MRI技術(shù)。近年來，擴散加權(quán)成像(DWI)、MR波譜分析(MRS)、動態(tài)對比增強等MRI功能成像，已廣泛應(yīng)用于前列腺癌的診斷，彌補了常規(guī)T2WI診斷方面的不足，提高了前列腺癌診斷的準(zhǔn)確性。DWI可直接反應(yīng)活體組織內(nèi)水分子的擴散運動狀態(tài)，前列腺癌組織的水?dāng)U散運動受限，在DWI圖上常表現(xiàn)為高信號，在ADC圖上常表現(xiàn)為低信號。孫美玉等[1]測量前列腺癌ADC值為(0.588±0.135)×10-3mm2/s，前列腺增生的ADC值為(1.11±0.15)×10-3mm2/s。本例前列腺癌的ADC值為0.63×10-3mm2/s，明顯降低。MRS能反映前列腺局部枸櫞酸鹽(Cit)、肌酸(Cr)和復(fù)合膽堿(Cho)代謝情況，正常前列腺外周帶MRS的代謝特點Cit峰顯著高于(Cho+Cre)峰，(Cho+Cre)/Cit的比值<0.75，前列腺癌時Cho峰明顯升高，Cit峰明顯降低，Cr峰無明顯差異，(Cho+Cre)/Cit比值>0.86，王霄英等[2]檢測21例74有癌分區(qū)(Cho+Cr)/Cit值為2.13±0.82，52無癌分區(qū)0.59±0.20，本例病變區(qū)(Cho+Cr)/Cit值為3.35，明顯升高。前列腺癌變伴有腫瘤血管生成，血供高于正常組織，動態(tài)增強掃描通常早期腫瘤組織快速強化，信號強度-時間(signal intensity-time，SI-T)曲線常表現(xiàn)4種類型：①持續(xù)緩升型：增強后ROI內(nèi)信號強度呈持續(xù)緩慢上升；②平臺型：增強后ROI內(nèi)信號強度緩慢上升而后達(dá)到一相對平衡狀態(tài)；③速升平臺型：增強后ROI內(nèi)信號強度早期迅速上升而后維持一相對平衡狀態(tài)；④速升緩降型：增強后ROI內(nèi)信號強度早期迅速上升達(dá)到峰值后逐漸下降。劉莉等[3]報道44例前列腺癌動態(tài)增強掃描，發(fā)現(xiàn)速升平臺型和速升緩降型常見，分別占49.06%和32.08%。本例病灶動態(tài)增強曲線呈速升平臺型。

前列腺癌的分期，根據(jù)Whitemore分期方法：A期，前列腺潛伏癌；B期，腫瘤結(jié)節(jié)局限于前列腺內(nèi)；C期，腫瘤突破前列腺包膜侵犯臨近器官，如精囊或盆壁；D期，腫瘤有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處淋巴結(jié)或臟器轉(zhuǎn)移。正常前列腺包膜呈線樣短T2信號，前列腺癌外侵時，表現(xiàn)為腫瘤側(cè)包膜模糊或中斷，相鄰靜脈叢信號減低，前列腺周圍短T1脂肪信號出現(xiàn)長T1信號，前列腺直腸角消失，病變侵犯精囊則精囊內(nèi)出現(xiàn)短T2低信號，侵犯膀胱則膀胱壁局限增厚信號減低。

鑒別診斷：①前列腺增生：前列腺增生好發(fā)于前列腺中央?yún)^(qū)域的移行帶，而前列腺癌則主要發(fā)生在前列腺的外周帶；血清PSA前者正常，后者一般升高；直腸指檢前列腺增生腺體表面光滑、質(zhì)韌有彈性，而前列腺癌腺體表面質(zhì)硬、呈結(jié)節(jié)狀；前列腺癌MRI表現(xiàn)外周帶局灶性短T2信號，DWI呈高信號，MRS表現(xiàn)Cho峰明顯升高，Cit峰明顯降低，(Cho+Cre)/Cit比值>0.86，動態(tài)增強掃描病灶大多呈速升平臺型或速升速降型，多模態(tài)MRI有助于兩者的鑒別。②前列腺炎：前列腺炎和前列腺癌臨床都可表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿困難等癥狀，實驗室檢查血清PSA都可以升高，常規(guī)MRI都可表現(xiàn)前列腺外周帶T2信號減低，兩者表現(xiàn)相似。多模態(tài)MRI檢查對兩者鑒別診斷有重要意義，在高b值DWI上前列腺炎常呈等信號，而前列腺癌則呈高信號，在MRS上前列腺癌表現(xiàn)Cho峰明顯升高，Cit峰明顯降低，(Cho+Cre)/Cit比值>0.99，動態(tài)增強前列腺炎常持續(xù)緩慢上升強化，而前列腺癌則呈速升平臺型或速升速降型強化。

參考文獻(xiàn)

[1]李劍英，彭琨，馮艷林，等.MRI MRS對前列腺癌和良性前列腺增生的鑒別診斷[J].中外醫(yī)療，2011,30(22):180-181.

[2]王霄英，周良平，李飛宇，等.前列腺癌的MR波譜特征與Gleason評分的關(guān)系[J].中華放射雜志，2006,40(11):1181-1184.

[3]劉莉，吳寧，歐陽漢，等.前列腺癌動態(tài)增強MRI的多樣性表現(xiàn)及特點[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2011,27(12):2506-2510.

思考題

1.下列關(guān)于前列腺癌特點的描述哪項不對( )

A 前列腺癌好發(fā)于前列腺移行帶

B 前列腺癌MRS表現(xiàn)Cho峰明顯升高，Cit峰明顯降低，(Cho+Cre)/Cit比值升高

C 75%的前列腺癌發(fā)生在外周帶，在T2WI上呈低信號

D 高b值DWI鑒別前列腺癌和前列腺炎有重要價值

E 動態(tài)增強掃描前列腺癌大多呈速升平臺型或速升速降型強化

2.簡述前列腺炎和前列腺癌的MRI鑒別診斷？

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.042

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