趙 萍，張曉蘭，孟 玲

江蘇盛澤醫(yī)院藥劑科,蘇州 215228

采用“藥品利用評估”標(biāo)準(zhǔn) 促進(jìn)比阿培南的合理應(yīng)用*

趙 萍，張曉蘭，孟 玲

江蘇盛澤醫(yī)院藥劑科,蘇州 215228

采用回顧性調(diào)查方法，用2013年底修改后的比阿培南的DUE標(biāo)準(zhǔn)，對我院2014年1月～6月共175例比阿培南的使用情況進(jìn)行分析評價。結(jié)果表明比阿培南DUE標(biāo)準(zhǔn)的修訂，可以更好地促進(jìn)比阿培南的臨床合理應(yīng)用。

比阿培南；藥物利用評價；合理應(yīng)用

藥物利用評估（drug use evaluation，DUE）是美國醫(yī)院藥師學(xué)會（ASHP）于1987年在藥物利用評價（durg use rveiew，DUR）的基礎(chǔ)上提出的概念。它比DUR在實(shí)施上注重同時性或前瞻性評價，在結(jié)果上更強(qiáng)調(diào)病人治療結(jié)果的改善[1]。DUE的實(shí)施過程是一種結(jié)構(gòu)式的、連續(xù)的和系統(tǒng)化的過程，一旦發(fā)現(xiàn)現(xiàn)實(shí)的治療標(biāo)準(zhǔn)不一致，則須采取追蹤研究或干預(yù)措施，以完善治療[2]。比阿培南為碳青霉烯類抗菌藥物，2002年首先在日本批準(zhǔn)上市。比阿培南對G+、G-菌（包括耐藥的銅綠假單胞菌）、厭氧菌等均具有較強(qiáng)的抗菌活性，對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定[3]。目前相對其它特殊級管理的抗菌藥物，比阿培南在我院使用廣泛。為了評價其應(yīng)用合理性，我們初步制定了比阿培南使用標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查了2013年1月～6月比阿培南在我院的使用情況，對比阿培南的合理使用進(jìn)行分析、干預(yù)，進(jìn)一步修訂標(biāo)準(zhǔn)。采集了2014年1月～6月的相關(guān)數(shù)據(jù)與上年同期對比，結(jié)果表明標(biāo)準(zhǔn)促進(jìn)了比阿培南的合理應(yīng)用，取得了一定成效。

1 資料與方法

1.1 DUE標(biāo)準(zhǔn)

利用初步建立的比阿培南DUE標(biāo)準(zhǔn)，對我院2013年1月～6月共75例使用比阿培南患者的醫(yī)囑進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)DUE標(biāo)準(zhǔn)一些內(nèi)容需要改進(jìn)：①增加二級指標(biāo)。將原來的用藥指征細(xì)分為適應(yīng)癥和禁忌癥；將原來的用藥過程細(xì)分為實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、給藥劑量及療程、溶媒、相互作用、藥物聯(lián)用；將原來的用藥結(jié)果細(xì)分為不良反應(yīng)和癥狀指標(biāo)。②增加管理指標(biāo)為一級指標(biāo)，下面二級指標(biāo)為特殊級抗菌藥物審批單、處方權(quán)。③將評價依據(jù)和預(yù)期目標(biāo)進(jìn)一步明確。修改后的標(biāo)準(zhǔn)主要是對原指標(biāo)的層次進(jìn)行了細(xì)分，并增加對特殊級抗菌藥物管理的一些指標(biāo)，使評價結(jié)果更直觀明了。修改后標(biāo)準(zhǔn)見表1。

1.2 資料來源

抽取我院2014年1月～6月所有使用過比阿培南的出院患者病歷，對照修訂后的DUE新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。

2 結(jié) 果

2.1 病歷資料

共納入有效病例175份，其中男性118例，女性57例；年齡跨度為36～105歲，平均 （74.50± 13.20）歲；平均用藥天數(shù)為（7.23±4.07）天；平均住院時間為（19.95±13.47）天。共涉及5個科室，其中呼吸內(nèi)科最多為83例，其次為心內(nèi)科27例，腫瘤科23例，內(nèi)分泌科18例，ICU室14例，普外科9例。用藥前白細(xì)胞升高的95例（54.28%），聯(lián)合用藥的82例（46.86%），培養(yǎng)出細(xì)菌的85例（48.57%）。

2.2 藥物利用評價情況

從用藥指征、用藥過程、用藥結(jié)果、管理指標(biāo)四方面以適應(yīng)證、禁忌癥、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、劑量、療程、不良反應(yīng)、特殊級抗菌藥物審批等作為指標(biāo)并計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)符合率。結(jié)果見表2。

2.2.1 用藥指征 呼吸內(nèi)科使用的主要是慢性阻塞性肺?。–OPD）急性加重、肺部感染患者，使用比阿培南的患者一般是病情較重或者其它抗菌藥物控制不住的；但也存在用藥與藥敏結(jié)果不相符、直接使用特殊級抗菌藥物比阿培南的情況。心內(nèi)科使用比阿培南的主要是有肺心病、高血壓或多種基礎(chǔ)疾病的患者；但這些患者多數(shù)是經(jīng)驗(yàn)用藥，未做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)。腫瘤科使用的患者大部分為肺部腫瘤患者，根據(jù)美國感染病學(xué)會（IDSA）2010年頒布的 《中性粒細(xì)胞減少腫瘤患者抗菌藥物應(yīng)用》[4]，相關(guān)條款：高?；颊咝枰≡红o脈應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療；推薦單用抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類藥物，例如頭孢吡肟、碳青霉烯類等，這部分病例選用比阿培南是合適的；特殊情況患者，如糖尿病人感染難以控制，需要加大抗菌力度的[5]。內(nèi)分泌科使用比阿培南的都是血糖控制不佳，導(dǎo)致感染難以控制的患者；但很少根據(jù)藥敏結(jié)果給藥。ICU室使用比阿培南均為重癥肺炎患者。普外科使用比阿培南主要是膽囊炎患者，如未達(dá)到重度感染不推薦使用。各主要科室使用比阿培南情況見表3。

違反禁忌癥（癲癇）使用比阿培南有1例，比去年同期好。

表1 比阿培南藥物利用評價標(biāo)準(zhǔn)

2.2.2 用藥過程 用藥過程中存在的最大問題還是送檢率不達(dá)標(biāo)，符合率73%。患者的平均年齡為74歲，大部分是老年患者，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，老年人需注意調(diào)整用藥劑量及用藥間隔時間。用藥療程按照標(biāo)準(zhǔn)是7～14天，根據(jù)調(diào)查結(jié)果，主要存在問題還是療程過短，換藥頻繁。聯(lián)合用藥最常見的為替考拉寧、氟康唑；其次為左氧氟沙星、哌拉西林舒巴坦等。

2.2.3 用藥結(jié)果 本次調(diào)查無上報(bào)不良反應(yīng)。用藥后臨床癥狀改善的達(dá)93%，其余的72 h內(nèi)退熱、細(xì)菌培養(yǎng)陰性、白細(xì)胞數(shù)目降至正常值所占例數(shù)百分比分別為71%、41%、68%。

2.2.4 管理指標(biāo) 醫(yī)生無越權(quán)開具處方，若越權(quán)開具特殊級抗菌藥物處方時，信息系統(tǒng)會提示。77%的醫(yī)囑具有特殊級抗菌藥物審批單。

3 討 論

此次調(diào)查結(jié)果與前次相比：①在用藥指征方面，本次調(diào)查病例175例，比之前的75例增加了一倍多。本次的病例符合適應(yīng)證的為91%，比前次調(diào)查（96%）有所降低，提示可能存在過度使用的情況；1例患者聯(lián)合使用了丙戊酸鈉，違反禁忌癥。②在使用過程中，175份醫(yī)囑中73%在應(yīng)用比阿培南之前的72 h內(nèi)進(jìn)行了細(xì)菌培養(yǎng)，比之前的24%大幅增加；90%的病例在使用過程中至少每周測定1次白細(xì)胞值，比之前的71%有所改善；21%的病例療程過長或過短，與前次24%的沒有顯著變化；9%的病例聯(lián)合用藥不符合標(biāo)準(zhǔn)，比前次的48%有顯著改善。③用藥結(jié)果顯示無不良反應(yīng)發(fā)生；93%的患者在使用比阿培南后癥狀或指標(biāo)好轉(zhuǎn)，但59%的病例用藥后未進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和白細(xì)胞測定，與前次調(diào)查結(jié)果相似，未有明顯改善。

表2 175例患者比阿培南藥物利用標(biāo)準(zhǔn)的符合率

表3 各科室使用比阿培南情況

比阿培南為碳青霉烯類藥物，研究顯示，該類藥物對耐藥的銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等G-菌的效果較好[6]。根據(jù)我院2014年一、二季度的細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，2014年1～6月共培養(yǎng)銅綠假單胞菌137株，其中耐碳青霉烯類菌占37%；鮑曼不動桿菌36株，其中耐碳青霉烯類菌占11%。但我院2014年一、二季度使用比阿培南的病例數(shù)達(dá)175例，過度使用可能會導(dǎo)致耐藥菌的增加。比阿培南說明書所示，癲癇為比阿培南的禁忌癥，因?yàn)楸绢愃幬锼碌膰?yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)生在原發(fā)癲癇史患者，所以在使用該藥時應(yīng)該注意。根據(jù)國家規(guī)定，特殊級抗菌藥物送檢率不得低于80%，我院使用比阿培南送檢率為73%，未能達(dá)標(biāo)。

綜上所述，本次調(diào)查結(jié)果顯示在藥物使用過程中存在的問題主要集中在：①可能存在過度使用特殊級抗菌藥物的情況，需要及時干預(yù)。②使用抗菌藥物前后進(jìn)行送檢及藥敏實(shí)驗(yàn)較少，需要干預(yù)改進(jìn)。③對于填寫特殊級抗菌藥物審核表，部分科室未予重視。

本研究在前期研究的基礎(chǔ)上，重新修訂了符合我院實(shí)際情況的比阿培南DUE標(biāo)準(zhǔn)，對比阿培南的臨床應(yīng)用情況進(jìn)行再評價，總結(jié)比阿培南用藥合理性的持續(xù)改進(jìn)結(jié)果，并對出現(xiàn)的問題進(jìn)一步提出干預(yù)措施。通過“DUE標(biāo)準(zhǔn)的建立→根據(jù)評價結(jié)果進(jìn)行干預(yù)→標(biāo)準(zhǔn)的修改→再干預(yù)”這樣一個持續(xù)改進(jìn)的過程，有力促進(jìn)了比阿培南的合理利用。

[1]蔣學(xué)華.藥物評價方法概論[M].第1版.成都：四川大學(xué)出版社，2005：332.

[2]石慶平，許善初，劉 雁，等.DUE臨床藥學(xué)工作模式的建立及應(yīng)用[J].中國藥房，2010，21（22）：2104.

[3]鄧 莉，黃文祥.國產(chǎn)注射用比阿培南人體藥動學(xué)研究[J].中國抗生素雜志，2008，33（12）：717-20.

[4]HughesWT,AmstrongD,BodeyGP,etal.2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neu-tropenic patients with cancer[J].CID,2002,34:730-51.

[5]糖尿病患者感染的病原菌分布與耐藥性研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（7）：1507-8.

[6]Yamada K，Yamamoto Y，Yanagihara K，et al．In vi-vo efficacy and pharmacokineticsofbiapenem in a murine model of ventilator-associated pneumonia with pseudomonas aeruginosa[J].J Infect Chemother, 2012, 18(4):472-8．

Promote the Rational Use of Biapenem with DUE

ZHAO Ping,ZHANG Xiao-lan,MENG Ling
Department of Pharmacy,Jiangsu Shengze Hospital,Suzhou 215228

Retrospective drug use evaluation (DUE)was applied on medicinal records from January to June 2013,and some modified countermeasures were put forward.The modified DUE was applied from January to June 2014 on 175 records from patients who took the drug therapy of biapenem.Through continuous improvement,the results of some indicators were improved,but there were still places to be improved.

Biapenem;Drug use evaluation;Rational use of drugs

R969.3

A

1673-7806（2015）05-487-04

蘇州市2012年度科技發(fā)展計(jì)劃（應(yīng)用基礎(chǔ)研究-醫(yī)療衛(wèi)生）項(xiàng)目（SYSD2012135）

趙萍，女，主任藥師 E-mail:zhaoping6211@163.com

2015-06-17

2015-07-14