傅曉燕，周花仙，朱林娟，葉 敏，劉薇群

（1.上海市浦東醫(yī)院 普外科，上海201399；2.上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院 護(hù)理部，上海201318）

隨著社會(huì)老齡化，老年胃腸手術(shù)患者逐年增多，而老年患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)隨著其年齡的增大及并存疾病的增多而增大。排痰不暢導(dǎo)致肺部感染是胃腸手術(shù)后患者最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［1］，其中老年患者是高發(fā)人群。有文獻(xiàn)［2］報(bào)道，老年患者腹部手術(shù)后肺部感染的發(fā)生率為1.30%～17.15%，而80歲以上高齡患者腹部手術(shù)后肺部感染的發(fā)生率高達(dá)34.2%，病死率達(dá)7.4%［3］。老年患者術(shù)后發(fā)生肺部感染往往會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、病死率升高［4］。因此，對(duì)于老年胃腸手術(shù)患者而言，預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。目前，臨床的常規(guī)處理方法是在老年胃腸手術(shù)后患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰時(shí)給予霧化吸入，而對(duì)于如何選擇霧化吸入的時(shí)機(jī)效果更好，研究甚少。為此，上海市浦東醫(yī)院對(duì)150例老年胃腸手術(shù)患者在不同時(shí)段進(jìn)行霧化吸入，以了解霧化吸入時(shí)機(jī)對(duì)術(shù)后患者排痰的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利抽樣法選取2012年8月至2014年8月入住上海市浦東醫(yī)院胃腸外科行胃腸道擇期手術(shù)的患者150例，其中男80例、女70例，年齡55～80歲，平均（65.2±11.7）歲；病程為36～251d，平均（132±3.23）d；原發(fā)疾病：胃十二指腸潰瘍42例，十二指腸息肉2例，十二指腸瘺2例，胃癌25例，胃十二指腸轉(zhuǎn)移性腫瘤5例，腸梗阻4例，腸道出血4例，小腸憩室4例，小腸平滑肌瘤3例，結(jié)腸癌32例，直腸癌27例。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院前無(wú)肺部基礎(chǔ)疾病，無(wú)咳嗽、咳痰，肺部聽(tīng)診正常，意識(shí)清楚，自愿參加本研究。將150例患者按入院先后分為A、B、C 3組各50例，其中A組男30例、女20例，平均年齡為（67.2±10.1）歲；B組男25例、女25例，平均年齡為（65.2±11.7）歲；C組男25例、女25例，平均年齡為（67.6±10.7）歲。3組患者的年齡、性別、病情等一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者對(duì)本研究均知情同意，并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 A組：以常規(guī)護(hù)理為基礎(chǔ)，術(shù)前3d霧化吸入，手術(shù)當(dāng)天停止，術(shù)后繼續(xù)4d；B組：以常規(guī)護(hù)理為基礎(chǔ)，術(shù)后第1天霧化吸入，持續(xù)7d；C組：以常規(guī)護(hù)理為基礎(chǔ)，出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀后給予霧化吸入（不出現(xiàn)者則不給予霧化吸入），持續(xù)7d。霧化吸入、常規(guī)護(hù)理的操作和健康教育都由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)師來(lái)完成。

1.2.1 霧化吸入 （1）設(shè)備及藥液：所有患者均使用德國(guó)百瑞公司生產(chǎn)的BOYN Type 085空氣壓縮泵進(jìn)行霧化吸入，霧化吸入的藥液為鹽酸氨溴素60mg＋0.9%生理鹽水5ml。（2）霧化的體位：癥狀輕、能配合治療的患者采取坐位或半臥位，病情危重、咳嗽無(wú)力的患者可將床頭抬高30°，同時(shí)將床尾抬高15～30°，此種體位有利于霧滴沉降于終末細(xì)支氣管，充分發(fā)揮霧化藥效。（3）霧化量的調(diào)節(jié)：采用漸進(jìn)調(diào)節(jié)霧化量的吸入方法，從小霧量、低濕度開(kāi)始，吸入1～2min待呼吸道適應(yīng)后，再逐漸調(diào)至最大量，霧化吸入15～20min／次，2次／d，分別于早飯前30min和晚飯前30min。（4）霧化液的溫度：霧化吸入時(shí)將藥液加溫至30℃左右，可避免對(duì)呼吸道的刺激，呼吸道黏膜對(duì)藥液充分吸收，霧滴能進(jìn)入到呼吸道深部，能充分使氣管及支氣管擴(kuò)張、濕化，促進(jìn)了肺通氣功能，提高了血氧飽和度。

1.2.2 常規(guī)護(hù)理 （1）深呼吸：護(hù)士指導(dǎo)患者用鼻緩慢深吸氣，然后用嘴慢慢呼氣，訓(xùn)練時(shí)間根據(jù)患者的具體情況而定，一般4次／d，5～10min／次。（2）翻身、拍背：霧化后協(xié)助患者翻身或坐起，護(hù)士以手腕的力量，手掌成拱形，從肺底自下而上、由外向內(nèi)迅速而有節(jié)奏地叩擊背部，震動(dòng)呼吸道，每肺葉叩擊1～3min，120～180次／min。（3）有效咳嗽、咳痰：護(hù)士將雙手掌部置于患者手術(shù)切口的兩側(cè)，囑患者連續(xù)小聲咳嗽，將痰液咳出，同時(shí)護(hù)士雙手向患者切口中心部位適當(dāng)用力按壓。或患者先深吸氣，然后屏住氣幾秒鐘，張開(kāi)嘴在呼氣時(shí)用力咳嗽1次，將痰液咳出。（4）做好口腔護(hù)理和鼻胃管的護(hù)理。

1.3 評(píng)價(jià)方法 由2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的主管護(hù)師對(duì)A、B、C 3組患者分別于術(shù)后第3、5、7天進(jìn)行咳嗽、咳痰及肺部啰音的評(píng)價(jià)。（1）咳嗽癥狀評(píng)分：0分無(wú)咳嗽；1分，間斷咳嗽，但不影響正常工作、生活；2分，經(jīng)?？人?，介于輕度與重度之間；3分，晝夜咳嗽頻繁或陣咳且劇烈，影響睡眠和工作、生活。（2）咳痰癥狀評(píng)分：0分，無(wú)痰；1分，痰液稀薄、白色，量少，10～15ml／d；2分，痰液黏稠、白色，量中，15～50ml／d；3分，痰液濃稠、黃色，量多，＞50ml／d。（3）肺部啰音：0分，肺部呼吸音清，未聞及干、濕性啰音；1分，肺部啰音少，偶聞部分干、濕性啰音；2分，肺部啰音中等，雙肺部分聞及明顯干、濕性啰音；3分，肺部啰音多，聞及雙肺滿布干、濕性啰音。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、方差分析等統(tǒng)計(jì)方法，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見(jiàn)表1。結(jié)果顯示，術(shù)后第3、5、7天，A組患者的咳嗽、咳痰和肺部啰音評(píng)分均低于B組和C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；B組患者的咳嗽、咳痰和肺部啰音評(píng)分均低于C組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 術(shù)后第3、5、7天3組患者咳嗽、咳痰和肺部啰音情況的比較，分）

表1 術(shù)后第3、5、7天3組患者咳嗽、咳痰和肺部啰音情況的比較，分）

a：P＜0.05，與A組比較

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3 討論

3.1 影響老年患者術(shù)后排痰的因素

3.1.1 體質(zhì)因素 由于老年患者的生理機(jī)能及身體儲(chǔ)備功能普遍減退，呼吸肌力量減弱，導(dǎo)致老年患者深呼吸和咳嗽排痰能力降低；部分老年患者有多年吸煙史，呼吸代償和儲(chǔ)備能力差。

3.1.2 手術(shù)因素 胃腸道手術(shù)后患者的呼吸肌力量減弱；術(shù)后多取臥位，功能殘氣量減少，促使呼吸道提早關(guān)閉，發(fā)生肺不張；術(shù)后傷口疼痛使老年患者下床活動(dòng)時(shí)間延遲；腹部手術(shù)后留置胃管，刺激呼吸道、口腔致使分泌物增加；術(shù)后使用抑酸藥物升高了胃液的pH值，使胃內(nèi)定居的細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)［5］。

3.2 鹽酸氨溴索的藥理特性 鹽酸氨溴索又名鹽酸溴環(huán)己胺醇，為溴己新的體內(nèi)活性代謝物，是新一代黏痰溶解劑，臨床上主要用于治療急、慢性呼吸道疾患，特別是慢性支氣管炎的祛痰治療，可顯著改善排痰和呼吸狀況［6］。有研究［7］表明，鹽酸氨溴索注射液具有協(xié)同抗生素的作用，有利于抗感染，對(duì)于老年患者等免疫力較低的人群有防止并發(fā)癥的效果，目前該藥的主要給藥途徑為靜脈注射和口服。有研究［8］表明，鹽酸氨溴索霧化吸入可顯著降低胸部手術(shù)后排痰不適感及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。而本組患者也是用霧化吸入的給藥途徑，可使藥物更快更均勻地分散到整個(gè)呼吸道，從而起到治療的作用。

3.3 霧化吸入的應(yīng)用 痰液黏稠性和呼吸道纖毛清除功能是影響排痰效果的兩大主要因素。國(guó)內(nèi)外均有文獻(xiàn)［9］報(bào)道，膨肺技術(shù)、振動(dòng)排痰機(jī)的應(yīng)用、胸部物理治療、持續(xù)霧化和濕化等在預(yù)防肺部感染方面具有良好作用。但由于振動(dòng)排痰機(jī)設(shè)備昂貴、膨肺方法技術(shù)要求高等原因，使之難以在臨床廣泛應(yīng)用。臨床上常規(guī)將霧化吸入作為稀釋痰液、協(xié)助排痰、解除支氣管痙攣、改善肺通氣的重要手段［10］。霧化吸入是將藥物或水分散成霧粒或微粒懸浮于氣體中，進(jìn)而吸入呼吸道和肺部沉積，以起到治療作用［11］。有研究［12］表明，霧化吸入療法是臨床上較好的物理與化學(xué)治療相結(jié)合的祛痰、消炎手段，具有操作簡(jiǎn)單、藥物直達(dá)病灶、局部病灶藥物濃度高、安全性好、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。但吸入途徑（經(jīng)口或鼻）、開(kāi)放或密閉、面罩、呼吸節(jié)律、藥物肺沉積量與吸藥時(shí)間等均可影響霧化吸入的療效［13］。

目前，臨床上往往只是在術(shù)后患者出現(xiàn)咳嗽、排痰不暢的情況下實(shí)施霧化吸入，而對(duì)手術(shù)患者何時(shí)進(jìn)行霧化吸入效果更好的研究尚不多見(jiàn)。李?。?4］對(duì)89例腹腔鏡全身麻醉患者術(shù)后6～10h行超聲霧化吸入的效果進(jìn)行總結(jié)，結(jié)果顯示，超聲霧化吸入能有效地改善患者因氣管插管所致的咽喉部不適癥狀。雷勇等［15］將經(jīng)口氣管插管全身麻醉術(shù)后的215例患者隨機(jī)分為兩組，分別在全身麻醉清醒6～10h和12～24h第1次霧化吸入，以后2次／d、連續(xù)5d給予霧化吸入，結(jié)果顯示，術(shù)后早期給予霧化吸入可明顯減少患者肺部感染的發(fā)生。雷偉娜等［16］將160例患者隨機(jī)分組，分別于術(shù)后即時(shí)、24h進(jìn)行O2霧化吸入，結(jié)果顯示，甲狀腺術(shù)后即時(shí)行O2霧化吸入可提高療效，安全可靠。但關(guān)于手術(shù)患者術(shù)前進(jìn)行霧化吸入的研究甚少。覃利亞［17］的研究表明，術(shù)前霧化吸入可改善骨科高齡住院患者的呼吸道癥狀，降低痰液黏稠度，降低肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。還有研究［18］認(rèn)為，術(shù)前霧化吸入可減少口咽部細(xì)菌數(shù)量，減少氣管插管帶入氣管細(xì)菌數(shù)量；消除呼吸道隱匿性炎癥；排除呼吸道分泌物，充分改善肺通氣功能；能改善肺的收縮和舒張功能；促進(jìn)肺內(nèi)殘留氣體排出，減少死腔通氣量，從而增加肺容量，保障有效通氣，充分供給機(jī)體所需要的O2。本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后第3、5、7天，A組患者的咳嗽、咳痰和肺部啰音評(píng)分均低于B組和C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），說(shuō)明預(yù)防性地進(jìn)行霧化吸入，可以有效協(xié)助患者排痰，從而減輕咳嗽、咳痰及肺部啰音情況，因此，對(duì)于胃腸術(shù)后的的老年患者，應(yīng)盡早進(jìn)行霧化吸入。

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