趙軍山，解少男，王剛，吳明發(fā)

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肺切除支氣管殘端不同結(jié)扎方法對肺癌術(shù)后早期并發(fā)癥的影響

趙軍山，解少男，王剛，吳明發(fā)

目的 探討肺切除支氣管殘端不同結(jié)扎方法對肺癌術(shù)后常見并發(fā)癥的影響。方法 選擇2006年1月—2013年6月行肺癌手術(shù)患者60例，隨機分為2組，術(shù)中采用可吸收縫線沿氣管環(huán)結(jié)扎加縫扎的方法結(jié)扎氣管或支氣管殘端30例，作為研究組，術(shù)中采用支氣管殘端閉合器閉合氣管或支氣管殘端30例，作為對照組，觀察2組患者肺癌術(shù)后常見并發(fā)癥的發(fā)生率，對療效進行評價。結(jié)果 研究組肺癌術(shù)后早期刺激性咳嗽的發(fā)生率為20.0%(6/30)，支氣管胸膜瘺發(fā)生率為3.3%(1/30)，胸腔感染發(fā)生率為6.7%(2/30)；對照組術(shù)后早期刺激性咳嗽的發(fā)生率為36.7%(11/30)，支氣管胸膜瘺發(fā)生率為3.3%(1/30)，發(fā)生率為10.0%(3/30)，2組術(shù)后早期刺激性咳嗽的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.800，P<0.05)，支氣管胸膜瘺、胸腔感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.000 1，0.647，P>0.05)。2組手術(shù)時間、出血量、住院時間比較差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而研究組住院費用明顯低于對照組(P<0.01)。結(jié)論 術(shù)中采用可吸收縫線沿氣管環(huán)結(jié)扎加縫扎的方法結(jié)扎氣管或支氣管殘端，可以降低肺癌術(shù)后刺激性咳嗽的發(fā)生率，且不增加其他并發(fā)癥的發(fā)生率。

肺癌；肺葉切除術(shù)；術(shù)后并發(fā)癥；支氣管殘端；結(jié)扎方式

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.01.022

肺癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，嚴重威脅著人類的健康。手術(shù)治療在肺癌，尤其是非小細胞肺癌的治療中發(fā)揮著不可替代的作用。然而術(shù)后并發(fā)癥仍長期困擾著外科醫(yī)師，因此，采取必要的措施降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，或降低某些特定并發(fā)癥的發(fā)生率對于改善患者預(yù)后變得尤為必要。本文采用術(shù)中干預(yù)的方法，用可吸收縫線沿氣管或支氣管環(huán)結(jié)扎加縫扎的方法結(jié)扎支氣管殘端作為研究組，并與行殘端閉合器械閉合方法的對照組進行對比分析，觀察術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月—2013年6月在我院術(shù)前確診為肺癌并擬行手術(shù)治療的肺癌患者60例，隨機分為研究組與對照組，研究組30例患者術(shù)中采用可吸收縫線沿氣管環(huán)雙重結(jié)扎氣管或支氣管殘端，對照組30例患者術(shù)中采用支氣管殘端閉合器閉合氣管或支氣管殘端。根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟(UICC)2009年第7版TNM分期對全部患者進行術(shù)后病理分期。研究組中男22例，女8例，年齡32～70歲，中位年齡46.8歲；鱗癌16例，腺癌14例；單葉肺切除22例，右肺雙葉切除5例，單側(cè)肺全切3例。對照組中男23例，女7例，年齡31～69歲，平均年齡47.2歲；鱗癌17例，腺癌13例；單葉肺切除23例，右肺雙葉切除4例，單側(cè)肺全切3例。2組患者術(shù)前均未接受放療和化療，術(shù)后均未接受放療，術(shù)后隨診觀察6個月，并排除復發(fā)可能。2組患者在性別、年齡、病理類型等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。入選患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 氣管、支氣管殘端結(jié)扎方法 2組患者手術(shù)前均常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗生素3d，手術(shù)在全身麻醉下進行，經(jīng)胸外側(cè)切口入胸，常規(guī)處理肺葉動靜脈，行支氣管閉合切除，并規(guī)范清掃區(qū)域淋巴結(jié)。研究組采用可吸收縫線沿氣管環(huán)結(jié)扎并縫扎，具體方法：處理完肺血管后，解剖出支氣管，于1-0可吸收線在支氣管根部環(huán)扎1道，再以3-0可吸收線緊貼結(jié)扎線遠側(cè)“8”字縫合結(jié)扎1道，距結(jié)扎線遠端1cm處鉗夾切斷，并移除病肺，保留殘端側(cè)并碘酒、酒精依次涂擦后，漲肺檢查無漏氣后，以帶蒂心包脂肪組織包埋。對照組采用支氣管閉合器閉合支氣管殘端，具體方法：常規(guī)處理完肺血管后，解剖出支氣管，將30mm殘端閉合器緊貼支氣管分叉根部放置，調(diào)節(jié)間隙至安全距離。漲肺確認保留肺葉支氣管通氣良好后，打開保險閥、擊發(fā)閉合器，完成支氣管的閉合，并移除病肺，檢查支氣管閉合滿意后，保留殘端側(cè)并碘酒、酒精依次涂擦，以帶蒂心包脂肪組織包埋。

1.3 觀察指標 (1)觀察2組患者術(shù)后早期常見并發(fā)癥，包括早期刺激性咳嗽、支氣管胸膜瘺、胸腔感染。(2)記錄2組患者的手術(shù)時間、出血量、住院天數(shù)和住院費用。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)后早期常見并發(fā)癥發(fā)生率的比較 研究組30例中術(shù)后早期發(fā)生刺激咳嗽6例(20.0%)，對照組30例中術(shù)后早期發(fā)生刺激咳嗽11例(36.7%)，2組早期刺激咳嗽發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，支氣管胸膜瘺、胸腔感染的發(fā)生率方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后早期常見并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.2 2組患者手術(shù)時間、出血量、住院天數(shù)和住院總費用的比較 2組患者在手術(shù)時間、出血量、住院天數(shù)上比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而研究組平均住院費用較對照組明顯降低(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)時間、出血量、住院天數(shù)和住院總費用的比較

3 討 論

3.1 肺癌術(shù)后早期刺激性咳嗽 肺癌術(shù)后出現(xiàn)刺激性咳嗽，嚴重影響著患者休息、睡眠，長期的刺激性咳嗽，給患者帶來了嚴重的心理和生理負擔，肺癌術(shù)后刺激性咳嗽的發(fā)生原因尚無定論，我們認為主要原因在于：(1)手術(shù)對肺組織包括支氣管、肺泡、神經(jīng)和一些腺體的損傷，造成局部慢性炎性反應(yīng)，以及手術(shù)后形成的瘢痕、氣道內(nèi)縫合線等異物的刺激，是造成術(shù)后刺激性咳嗽的最常見原因；(2)手術(shù)后氣道的物理改變，導致氣道反應(yīng)性增高。對于氣管殘端的處理，目前常用的方法有間斷全層縫合法、縫合器鉗閉法和單純結(jié)扎法等，以上結(jié)扎法各有利弊，顧愷時[1]認為間斷全層縫合法處理支氣管殘端，針線多次穿過管腔，加上縫線位于管腔內(nèi)易產(chǎn)生異物刺激，術(shù)后易出現(xiàn)刺激性咳嗽等。有研究發(fā)現(xiàn)單純結(jié)扎法抗壓性強，殘端愈合方式系斷面的瘢痕化，并非支氣管腔內(nèi)膜的愈合，術(shù)后氣道內(nèi)無異物殘留，術(shù)后刺激性咳嗽發(fā)生率低[2]。應(yīng)用器械閉合殘端的方法較其他方法安全、快捷和可靠，但費用昂貴，不易被患者接受[3]。近年來有學者采用可吸收縫線連續(xù)縫合加結(jié)扎法處理肺癌手術(shù)中支氣管殘端，發(fā)現(xiàn)術(shù)后刺激性咳嗽的發(fā)生率較絲線縫合明顯降低[4]。我們采用可吸收縫線沿氣管環(huán)結(jié)扎并“8”字縫扎的方法，與器械閉合法進行對比研究觀察，發(fā)現(xiàn)器械閉合法術(shù)后早期刺激性的咳嗽發(fā)生率為36.7%，而可吸收縫線沿氣管環(huán)結(jié)扎并縫扎的方法術(shù)后早期刺激性的咳嗽發(fā)生率為20.0%，差異具有統(tǒng)計學意義。原因在于：(1)可吸收縫線結(jié)扎加縫扎的方法，減少了術(shù)后氣管殘端的異物殘留導致的異物性刺激性咳嗽；(2)采用氣管環(huán)扎的方法閉合后，氣管殘端切面呈圓形，而器械閉合法氣管殘端切面呈橢圓形，從氣流和氣道分泌物排出角度說，更利于痰液等氣道分泌物的排出；(3)可吸收縫線結(jié)扎加縫扎法與器械閉合法相比導致氣道扭轉(zhuǎn)的幾率降低，也利于氣道分泌物的排出；(4)器械閉合法由于應(yīng)用金屬器械釘，術(shù)后金屬釘長期存在致使氣管殘端產(chǎn)生異物肉芽組織或慢性炎性反應(yīng)，可導致刺激性咳嗽長期持續(xù)存在。同時，我們采用3-0可吸收縫線做“8”縫合法縫扎，減少了縫線多次穿過氣管的機會，且縫線細小，在一定程度上減少了對氣管的損傷，并減少了術(shù)后縫線吸收的時間，減少了氣管內(nèi)異物殘留的時間，有利于改善或減輕術(shù)后刺激性咳嗽。

3.2 肺癌術(shù)后支氣管胸膜瘺 肺癌切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的發(fā)生率文獻報道為1%～4%[5，6]。近年來由于氣管殘端處理方法的改進，發(fā)生率有所下降，但一旦發(fā)生，病死率極高，即使有幸存活下來，生活質(zhì)量亦會明顯下降[7]，由此可見臨床預(yù)防更為重要。目前認為防止支氣管胸膜瘺發(fā)生的原因除全身因素(如低蛋白血癥、糖尿病、術(shù)前化療等)外，局部高危因素的影響也至關(guān)重要[8，9]，而其中支氣管殘端閉合方式不同，亦是術(shù)后早期支氣管胸膜瘺發(fā)生的重要因素[10]。有研究表明，支氣管器械閉合和結(jié)扎縫合法結(jié)扎支氣管殘端比較支氣管胸膜瘺的發(fā)生率降低[11，12]，但器械費用高，增加了患者經(jīng)濟負擔。我們的研究發(fā)現(xiàn)采用可吸收縫線沿氣管環(huán)結(jié)扎并縫扎的方法結(jié)扎氣管殘端的方法與器械閉合氣管殘端的方法比較，支氣管胸膜瘺的發(fā)生率差異不大，我們認為原因在于使用的可吸收縫線針細線滑，具有可吸收性，對組織損傷小，反應(yīng)輕，減少了支氣管胸膜瘺并發(fā)癥的發(fā)生。但是本研究的樣本量較小，對于2種支氣管殘端結(jié)扎方法的支氣管胸膜瘺的發(fā)生率差異有待大樣本臨床試驗的進一步研究。

3.3 肺癌術(shù)后胸腔感染 肺癌手術(shù)過程中支氣管或肺內(nèi)分泌物都有污染胸膜腔的可能，盡管目前肺癌肺切除術(shù)后胸膜腔感染已不多見，但仍不能完全消除。胸膜腔感染一般認為與支氣管閉合有一定關(guān)系[13]，盧珠明等[14]研究認為支氣管殘端器械閉合法術(shù)后胸腔感染率低于結(jié)扎縫合法，認為原因在于采用氣管閉合器閉合支氣管殘端所需時間少, 組織損傷小。本研究顯示采用可吸收縫線沿氣管環(huán)結(jié)扎并縫扎的方法處理支氣管殘端時，術(shù)后胸腔感染的發(fā)生率低于支氣管閉合器閉合法，但兩者差異不大，無統(tǒng)計學意義。

3.4 患者手術(shù)及住院情況 研究組采用可吸收縫線沿氣管環(huán)結(jié)扎并縫扎的方法結(jié)扎氣管殘端，較之使用支氣管閉合器的方法增加了手術(shù)步驟[15]。但在2組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量的對比中，并無統(tǒng)計學差異。這可能與術(shù)者對于該方法的熟練程度相關(guān)，快速而熟練的手術(shù)技巧有助于減少手術(shù)時間、降低手術(shù)出血量。2組患者的住院時間差異無統(tǒng)計學意義，考慮可能是因為2組患者手術(shù)創(chuàng)傷相似，恢復時間相同。在獲得同等手術(shù)治療效果的同時，研究組住院費用較對照組明顯減少，提示采用可吸收縫線沿氣管環(huán)結(jié)扎并縫扎的方法在減輕患者經(jīng)濟負擔方面更具優(yōu)勢。

綜上所述，采用可吸收縫線沿氣管環(huán)結(jié)扎并縫扎的方法結(jié)扎支氣管殘端，可以減少術(shù)后刺激性咳嗽的機會，且不增加其他早期并發(fā)癥的發(fā)生率。此方法可減少術(shù)后并發(fā)癥，利于基層醫(yī)院開展使用。

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051530 河北省趙縣人民醫(yī)院外一科(趙軍山)； 050011 河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院胸外科(解少男、王剛、吳明發(fā))

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2014-08-21)