楊瑾　李丹　周汝琳　金峰

(1. 上海市徐匯區(qū)婦幼保健所，上?！?00235； 2. 上海市徐匯區(qū)衛(wèi)生與計劃生育委員會，上?！?00030)

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人工流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)對避孕措施的影響研究

楊瑾1李丹1周汝琳2金峰2

(1. 上海市徐匯區(qū)婦幼保健所，上海200235； 2. 上海市徐匯區(qū)衛(wèi)生與計劃生育委員會，上海200030)

摘要目的：了解人工流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)對避孕措施的近期及遠期影響，為形成優(yōu)質(zhì)、持久的服務(wù)模式提供依據(jù)。方法：對2013年7—11月在上海市徐匯區(qū)4家綜合醫(yī)院行人工流產(chǎn)的937名婦女進行問卷調(diào)查，配對分成干預(yù)組和對照組。干預(yù)組提供流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)，對照組提供常規(guī)流產(chǎn)后服務(wù)。隨訪所有對象流產(chǎn)后1個月及1年避孕措施的使用情況。結(jié)果：干預(yù)組與對照組流產(chǎn)后1個月避孕措施使用率分別為88.0%、65.5%(P<0.001)；流產(chǎn)后1個月有效避孕措施使用率分別為 88.0%、40.4%(P<0.001)；流產(chǎn)后1年有效避孕措施使用率分別為64.3%、26.4%(P<0.001)。干預(yù)組流產(chǎn)后1年內(nèi)有效避孕措施使用依從性最好的是避孕套，其次是宮內(nèi)節(jié)育器，依從性較差的是復(fù)方口服避孕藥。結(jié)論：流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)能提高流產(chǎn)后避孕措施的使用率及有效避孕措施使用率，但流產(chǎn)后1年有效避孕措施使用率有所下降。接受流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)對象流產(chǎn)后1年避孕套的持續(xù)使用率較高，復(fù)方口服避孕藥的持續(xù)使用率較低。

關(guān)鍵詞人工流產(chǎn)；流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)；避孕措施；持續(xù)使用率

自2011年中華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會發(fā)布《人工流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)指南》[1]以來，相繼有較多關(guān)于人工流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)效果的研究問世。研究結(jié)果皆表明，施加流產(chǎn)后服務(wù)干預(yù)能提高有效避孕措施使用率、降低重復(fù)流產(chǎn)率[2-4]。為了解有效避孕措施的長期使用情況和依從性，本研究在上海市徐匯區(qū)4家綜合性醫(yī)院進行流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)干預(yù)研究，隨訪1年，比較干預(yù)組、對照組流產(chǎn)前后避孕措施使用率的差異及干預(yù)組與對照組流產(chǎn)后1個月、1年有效避孕措施使用率的差異，分析影響有效避孕措施使用的因素，為保證流產(chǎn)后服務(wù)的長效性提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料采用投幣方法隨機選擇上海市徐匯區(qū)兩家綜合性醫(yī)院，分別作為流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)干預(yù)機構(gòu)和對照機構(gòu)。選擇2013年7—11月在所選的4家綜合性醫(yī)院婦產(chǎn)科門診因早孕行流產(chǎn)并自愿參加本研究的婦女，共937人，根據(jù)機構(gòu)流產(chǎn)門診基本情況及流產(chǎn)婦女的人口學(xué)特征進行配對分組，其中干預(yù)機構(gòu)467人(干預(yù)組)，對照機構(gòu)470人(對照組)。

1.2問卷調(diào)查術(shù)前采用統(tǒng)一的問卷對研究對象進行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括年齡、文化程度、婚姻狀況、流產(chǎn)次數(shù)、上次流產(chǎn)時間、本次妊娠原因及以往采取的避孕措施等情況。所有問卷均由統(tǒng)一培訓(xùn)的婦產(chǎn)科醫(yī)師或護士進行一對一調(diào)查。

1.3流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)干預(yù)組按照《人工流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)指南》[1]提供人工流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)。流產(chǎn)前由經(jīng)過培訓(xùn)的咨詢員對流產(chǎn)婦女分組進行流產(chǎn)危害及避孕知識的宣教。流產(chǎn)當(dāng)日進行一對一單獨咨詢，免費提供合適的避孕藥具，并教授正確的使用方式。對照組提供常規(guī)流產(chǎn)后醫(yī)療服務(wù)。術(shù)后1個月及1年對所有研究對象進行復(fù)診/電話隨訪，調(diào)查流產(chǎn)后1個月及1年避孕措施的使用、更換等情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用Epidata 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，設(shè)置邏輯檢錯，同時對調(diào)查結(jié)果進行平行雙錄入，保證數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。采用SPSS 17.0軟件對問卷進行分析，率的比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料兩組的人口學(xué)與基本特征見表1。兩組間人群的年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況及流產(chǎn)史等構(gòu)成差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)對流產(chǎn)后1年內(nèi)避孕措施使用的影響

2.2.1流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)對流產(chǎn)后1個月落實避孕措施的影響流產(chǎn)后1個月復(fù)診，了解避孕措施的落實情況。干預(yù)組與對照組流產(chǎn)后1個月避孕措施使用率分別為88.0%(411/467)、65.5%(308/470)；流產(chǎn)前避孕措施使用率分別為48.8%(228/467)、46.2%(217/470)。干預(yù)組和對照組流產(chǎn)后1個月避孕措施使用率均較流產(chǎn)前高(χ2分別為 165.93、35.73，P<0.001)；同期比較，干預(yù)組流產(chǎn)后1個月避孕措施使用率較對照組高(χ2=66.29，P<0.001)，兩組流產(chǎn)前避孕措施使用率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.66，P=0.416)。

表1　2組研究對象的各項資料比較　(n,%)

2.2.2流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)對流產(chǎn)后1年有效避孕措施的影響流產(chǎn)后1年通過電話隨訪有效避孕措施的使用情況及其依從性，干預(yù)組345人得到隨訪，隨訪率73.9%；對照組288人得到隨訪，隨訪率61.3%。有效避孕措施是指除緊急避孕藥、安全期和體外排精以外的避孕方式。干預(yù)組與對照組流產(chǎn)前有效避孕措施使用率分別為19.3%(90/467)、21.7%(102/470)；流產(chǎn)后1個月有效避孕措施使用率分別為88.0%(411/467)、40.4%(190/470)；流產(chǎn)后1年有效避孕措施使用率分別為64.3%(222/345)、26.4%(76/288)。干預(yù)組流產(chǎn)后1個月及1年有效避孕措施使用率均高于流產(chǎn)前(χ2分別為443.64、170.40，P<0.001)，流產(chǎn)后1年較流產(chǎn)后1個月有效避孕措施使用率降低(χ2=64.64，P<0.001)。對照組流產(chǎn)后1個月有效避孕措施使用率較流產(chǎn)前提高(χ2=38.47，P<0.001)，流產(chǎn)后1年有效避孕措施使用率與流產(chǎn)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.18，P=0.140)。同期比較，干預(yù)組流產(chǎn)后1個月及1年的有效避孕措施使用率均高于對照組(χ2分別為415.70、90.78，P<0.001)。

2.2.3干預(yù)組流產(chǎn)后1個月及1年的前三位有效避孕措施依從性情況因?qū)φ战M失訪率近40%，故未分析對照組的依從性。干預(yù)組流產(chǎn)后1個月使用率前三位的有效避孕措施分別是：避孕套33.6%(157/467)、復(fù)方口服避孕藥31.5%(147/467)和宮內(nèi)節(jié)育器20.8%(97/467)。

流產(chǎn)后1年，干預(yù)組有26.1%(122/467)的研究對象失訪。獲得隨訪的345例對象，避孕措施的持續(xù)使用率前三位分別是：避孕套29.6%(102/345)、宮內(nèi)節(jié)育器24.3%(84/345)和復(fù)方口服避孕藥9.6%(33/345)。見表2。

表2　干預(yù)組流產(chǎn)后1年內(nèi)有效避孕措施使用的構(gòu)成情況　(n,%)

2.2.4干預(yù)組流產(chǎn)后1年未能堅持使用復(fù)方口服避孕藥、避孕套的原因在隨訪到的345人中， 24.9% 未能堅持使用復(fù)方口服避孕藥；6.7%的人未能堅持使用避孕套。未堅持服用避孕藥者中，有 38.4%(33/86)是由于“服藥麻煩”；30.2%(26/86)“擔(dān)心長期服藥對身體有害”；22.1%(19/86)“出于對費用的考慮”；9.3%(8/86)因為“點滴出血等不良反應(yīng)”。而未堅持使用避孕套者中，52.2%(12/23)是由于男方不配合；26.1%(6/23)“出于對費用的考慮”，21.7%(5/23)由于“對避孕套過敏或有妊娠計劃”。

3討論

人工流產(chǎn)作為避孕失敗和終止非意愿妊娠的補救措施發(fā)揮了積極作用。但是，人工流產(chǎn)尤其是重復(fù)人工流產(chǎn)對婦女身心健康的影響日益引起生殖健康領(lǐng)域的重視。我國人工流產(chǎn)除了總?cè)藬?shù)居高不下，還具有人工流產(chǎn)婦女年輕、未婚比例高、重復(fù)流產(chǎn)率高等特點[5]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，人工流產(chǎn)婦女中，24歲及以下占31.5%，未婚者占 37.6%，重復(fù)流產(chǎn)率高達59.9%，與程怡民等[6]的報告相符。

匯總文獻數(shù)據(jù)顯示，因未采取避孕措施所致的人工流產(chǎn)比例高達50.3%；因避孕失敗而進行補救性人工流產(chǎn)的比例也高達43.9%。因此，提高有效避孕措施的使用率是降低人工流產(chǎn)率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2002 年國際流產(chǎn)后服務(wù)聯(lián)盟(post-abortion care consortium) 提出的廣義的流產(chǎn)后服務(wù)(post-abortion care，PAC) 包括5 個核心成分，即流產(chǎn)并發(fā)癥的醫(yī)療服務(wù)、流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)、流產(chǎn)后咨詢服務(wù)、流產(chǎn)后社區(qū)服務(wù)、流產(chǎn)后生殖健康綜合服務(wù)。流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)是其中的重要組成部分，其目標(biāo)是在讓流產(chǎn)婦女充分了解避孕方法的基礎(chǔ)上，自主選擇使用避孕措施，以降低非意愿妊娠率。許多國家的實施經(jīng)驗表明，推廣和實施流產(chǎn)后服務(wù)可增加有效避孕率，降低重復(fù)流產(chǎn)率[7-8]。

中華醫(yī)學(xué)會計劃生育分會在2011年發(fā)布的“人工流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)指南”里強調(diào)，除了告知人工流產(chǎn)的危害及流產(chǎn)后再次妊娠的風(fēng)險外，還要求流產(chǎn)后立即落實避孕措施，并堅持正確使用。本研究也證明，通過在流產(chǎn)前后提供計劃生育服務(wù)，不僅能降低未避孕率，還能提高有效避孕措施使用率。

經(jīng)過知情選擇后，對于流產(chǎn)婦女是否能夠堅持繼續(xù)使用避孕措施的問題。西班牙的Lete等對3433例年齡在18~49歲的婦女進行了12個避孕周期的隨訪，發(fā)現(xiàn)陰道環(huán)、避孕藥和避孕貼劑的持續(xù)使用率分別為45.9%、42.3%和20.6%[9]。本研究對接受流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)的婦女隨訪了1年，由于流動人口所占比例大、避孕節(jié)育涉及個人隱私及更換聯(lián)系方式等原因?qū)е掠?6.1%的對象失訪。對隨訪到的對象流產(chǎn)后1年有效避孕措施的使用情況進行分析，顯示避孕套、宮內(nèi)節(jié)育器和復(fù)方口服避孕藥的持續(xù)使用率分別為29.6%、24.3%和9.6%。本研究與前述研究結(jié)果的差異可能與本研究樣本中年輕婦女比例高、文化程度較低及對避孕藥的誤解有關(guān)。我們的研究結(jié)果同時表明，大量的婦女放棄了有效避孕措施的使用，重新暴露于非意愿妊娠的風(fēng)險下。這說明，即使流產(chǎn)后短期內(nèi)婦女進行了避孕節(jié)育的知情選擇并使用了已選擇的避孕措施，并不意味著流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)的完結(jié)。

放棄使用復(fù)方口服避孕藥和避孕套的原因包括對費用的考慮、男伴的不依從、對避孕藥具使用的誤解及缺乏應(yīng)對不良反應(yīng)的常識。除了費用問題，其他造成放棄使用有效避孕措施的原因在于，雖然流產(chǎn)前后提供的指導(dǎo)信息有效，但隨著時間推移，缺乏專門人員定期的督促、強化以及解決在使用過程中出現(xiàn)的新問題。

我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“六位一體”的功能中包含“計劃生育服務(wù)”，社區(qū)公共衛(wèi)生人員、臨床醫(yī)師及計生人員都有義務(wù)參與到流產(chǎn)婦女的隨訪服務(wù)中，及時掌握轄區(qū)內(nèi)育齡婦女避孕措施的使用情況，并為其解決避孕措施使用中的問題，指導(dǎo)更換及停用，對無法處理的并發(fā)癥告知轉(zhuǎn)診途徑。唯有將流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)與流產(chǎn)后社區(qū)服務(wù)、流產(chǎn)后咨詢服務(wù)等其他4個核心成分有機結(jié)合起來，保證服務(wù)的連續(xù)性，才能真正有效、長效地控制人工流產(chǎn)率，維護婦女生殖健康。

參考文獻

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Effects of Post-Abortion Family Planning Service on Contraception

YANGJin1LIDan1ZHOURulin2JINFeng2

1.ShanghaiXuhuiMaternity&InfantHealthHospital,Shanghai200235; 2.ShanghaiXuhuiHealthandFamilyPlanningCommission,Shanghai200030,China

AbstractObjective： To understand the recent and long-term effects of post-abortion family planning service (PAFPS) on contraception and provide a basis for a high quality and durable service mode. Methods： A total of 937 women seeking for induced abortion were recruited in four general hospitals in Xuhui District of Shanghai from July to November, 2013. All of the women were surveyed by a questionnaire and divided into intervention group and paired control group. Intervention group received PAFPS and control group received routine abortion service. A follow-up was performed on contraception 1 month and at 1 year after abortion. Results： Contraception utilization rates at 1 month after abortion in intervention group and control group were 88.0% and 65.5%, respectively(P<0.001), While effective contraception utilization rates at 1 month after abortion were 88.0% and 40.4%, respectively (P<0.001). Effective contraception utilization rates as 1 year after abortion in intervention group and control group were 64.3% and 26.4%, respectively (P<0.001). Condom was the most optimal adherence to effective contraception utilization at 1 year after abortion, second was intrauterine device and the last was compound oral contraceptives. Conclusions： PAFPS can improve the contraception usage rate and effective contraception usage rate, but effective contraception usage rate may decline at 1 year after abortion. The continuous utilization rate of condom in women received PAFPS after 1 year is the highest and that of compound contraceptives is the lowest.

Key WordsInduced abortion;Post-abortion family planning service;Contraception;Continuous utilization rate

中圖分類號R169.4

文獻標(biāo)識碼A

通訊作者楊瑾，E-mail：yangjin_changsha@hotmail.com

基本項目：上海市公共衛(wèi)生重點學(xué)科建設(shè)計劃 (編號：12GWZX0301)

·論著·