王尹曼　陳學穎　徐磊　趙吉　徐馨　吳召娣　邵文琦　孫愛軍　葛均波

(復旦大學附屬中山醫(yī)院a心內科，b肝腫瘤內科，c檢驗科，上?！?00032)

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·論著·

鞘磷脂與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者冠狀動脈狹窄程度的相關性研究

王尹曼a陳學穎a徐磊a趙吉a徐馨b吳召娣a邵文琦c孫愛軍a葛均波a

(復旦大學附屬中山醫(yī)院a心內科，b肝腫瘤內科，c檢驗科，上海200032)

摘要目的：探討冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)患者入院時血漿鞘磷脂(sphingomyelin，SM)水平與冠狀動脈病變程度間的相關性。方法： 回顧分析行冠狀動脈造影術的464例患者的臨床資料，其中男性345例，女性119例；平均年齡(62.71±0.46)歲。464例中冠狀動脈造影正常者137例，冠狀動脈狹窄者為327例。根據(jù)Gensini評分計算冠狀動脈狹窄的嚴重程度。檢測所有患者入院時SM水平。結果：冠脈正常組和冠脈狹窄組的SM水平分別為(394.5±9.1)、(450.5±7.8) mg/L，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。SM與Gensini評分呈正相關(r=0.155,P=0.001)。按照SM水平三分位分組的Gensini評分分別為6(0~38)、18(2~50)、19(0~49)，3組間Gensini評分的差異有統(tǒng)計學意義(P=0.035)。多元線性回歸分析顯示，在校正了多個相關危險因素后，血SM水平與Gensini評分獨立相關[β=0.143,95%可信區(qū)間(95%CI)：0.148~0.654,P=0.002]。結論：SM與冠狀動脈造影Gensini評分呈正相關，其水平可能是預測冠心病患者冠脈狹窄程度的獨立危險因素。SM可能為冠心病的治療提供了新靶點。

關鍵詞冠心??；鞘磷脂；冠脈狹窄程度

冠心病(coronary artery disease，CAD)是一種嚴重的心血管疾病。近年來的細胞生物學和動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)鞘磷脂(sphingomyelin，SM)和神經(jīng)酰胺(鞘磷脂代謝產(chǎn)物)與動脈粥樣硬化(atherosclerosis AS) 的發(fā)生和進展有關[1]。SM是血清中和細胞膜上脂質的主要成分之一。致動脈粥樣硬化的蛋白。如極低密度脂蛋白(very low density lipoprotein，VLDL)和低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)中富含SM；AS病變中SM的含量高于正常動脈組織[2]。SM水平對脂蛋白代謝和AS有重要意義。在人群中的多項橫斷面研究也發(fā)現(xiàn)，血漿SM水平升高與亞臨床AS(頸動脈內膜增厚、踝-臂指數(shù)的降低、Agatston冠脈鈣化積分的升高)[3]和冠心病相關[4]。然而，Yeboah等[5]對于無心血管疾病的患者進行的5年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，SM水平的增高與CAD風險的增加并沒有明顯相關性。由此可見，血漿SM水平與CAD的關系目前尚不明確。我們的前期研究[6]發(fā)現(xiàn)，漢族人群中血漿SM水平與CAD之間存在相關性，本研究進一步探討SM與冠脈病變狹窄程度是否相關。

1資料與方法

1.1一般資料收集2005年1月—2005年12月在復旦大學附屬中山醫(yī)院心內科住院且行冠狀動脈造影的患者共464例，其中男性345例，女性119例；平均年齡(62.71±0.46)歲。根據(jù)冠狀動脈造影結果將464例患者分為冠狀動脈狹窄組(狹窄組，n=327)和冠狀動脈正常組(正常組，n=137)。排除標準：近期有急性疾病者；有血液系統(tǒng)、腎臟、肝臟、甲狀腺疾病者；有惡性腫瘤病史者。

1.2研究方法收集患者的一般資料，包括年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病病史。入選者禁食12 h后，次日晨采集靜脈血10 mL，其中5 mL用于測定甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(serum total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、載脂蛋白A-I(apolipoprotein AI，apoAI)、載脂蛋白E(apolipoprotein E，apoE)、載脂蛋白B(apolipoprotein B，apoB)、脂蛋白(a)[lipoprotein (a)，Lp (a)]、血肌酐、尿酸。TG、TC和HDL-C采用酶法測定(TG、TC試劑盒購自上?？迫A東菱診斷有限公司；HDL-C購自日本協(xié)和醫(yī)藥株式會社)。根據(jù)Friedewald公式計算LDL-C。apoAI、apoB、apoE、Lp(a)采用免疫比濁法測定(Nittobo Boseki Co Ltd)。術前行超聲心動圖檢查，測量左室射血分數(shù)(left ventricular ejection faction，LVEF)。另5 mL血保存于～80℃冰箱，根據(jù)酶法的原理，用鞘磷脂試劑盒檢測[4]。

冠狀動脈造影檢查采用Judkins法，經(jīng)肱動脈穿刺進行冠狀動脈造影術。應用Gensini評分標準評定患者的左主干、左前降支、回旋支和右冠狀動脈管腔內徑狹窄程度，狹窄<25%計1分，25%～50%計2分，51%～75%計4分，76%～90%計8分，91%～99%計16分，100%計32分。

2結果

2.1一般資料狹窄組中男性261例，女性66例；平均年齡(64.29±0.54)歲。對照組中男性84例，女性53例；平均年齡(59.40±0.90)歲。兩組間年齡、性別、吸煙、糖尿病病史、HDL-C、apoAI、Lp(a)、肌酐、SM水平的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2不同SM水平組的一般資料和Gensini評分比較根據(jù)血漿SM水平進行三分位，將464例患者分為：第一三分位組(SM<359.9 mg/L)155例，第二三分位組(359.9～457.0 mg/L)159例，第三三分位組(>457.0 mg/L)150例。3組之間年齡、TG、apoB、Gensini評分的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

兩兩比較發(fā)現(xiàn)，第一三分位組的Gensini評分明顯低于第二三分位組(P=0.023)和第三三分位組(P=0.028)，而第三三分位組的Gensini評分高于第二三分位組，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.964)；Gensini積分隨SM水平升高而升高。

表1　狹窄組和正常組的一般資料比較　(n，%)

注：a以M(Q1~Q3)表示；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；apo AI：載脂蛋白A-I；apo B：載脂蛋白B；apo E：載脂蛋白E；Lp (a)：脂蛋白a；LVEF：左室射血分數(shù)；SM：血漿鞘磷脂水平

表2　不同鞘磷脂水平組一般資料和Gensini評分比較　(n，%)

注：a為按血漿SM三分位分組，3組間進行比較

2.3不同臨床指標與Gensini評分的相關性分析Gensini評分與HDL-C呈負相關(r=-0.091,P=0.049)，與年齡(r=0.212,P<0.0001)、SM (r=0.155,P=0.001)、肌酐(r=0.218,P<0.0001)、Lp(a)(r=0.129,P=0.005)、尿酸(r=0.159,P=0.001)呈正相關，而與TC、TG、LDL-C、apoAI、apoB、apoE水平無相關性。見圖1。

圖1　血漿SM水平與Gensini評分的相關性

2.4冠狀動脈狹窄Gensini評分相關因素的多元線性回歸分析通過多元線性回歸分析冠狀動脈狹窄程度的相關因素，在校正了性別、吸煙、高血壓與糖尿病病史、TC、TG、LDL-C、HDL-C、apoAI、apoB、apoE、尿酸后，發(fā)現(xiàn)SM、年齡、Lp(a)、肌酐水平與CAD患者冠狀動脈狹窄Gensini評分獨立相關(表3)。

表3　冠狀動脈狹窄Gensini評分相關因素的

3討論

本研究發(fā)現(xiàn)，漢族人群中CAD患者的SM水平顯著升高，與對照組之間有顯著差異。粥樣硬化起始于富含膽固醇的脂蛋白與動脈壁之間的相互作用。許多過程參與粥樣硬化的早期過程，包括脂蛋白氧化、脂蛋白維持和聚集、內皮改變、單核細胞浸潤、巨噬細胞趨化和泡沫細胞形成及平滑肌細胞遷移。研究[7]發(fā)現(xiàn)，SM水平與許多致動脈粥樣硬化脂蛋白的聚集相關，而這恰好是粥樣硬化發(fā)生的第一步。多項研究[8-10]發(fā)現(xiàn)，鞘磷脂酶可以水解SM，釋放神經(jīng)酰胺及大量具有生物活性的脂質，它們通過促進平滑肌細胞的凋亡、增加LDL的聚集、促進泡沫細胞的形成而加快粥樣硬化的進程。其次，神經(jīng)鞘磷脂的代謝產(chǎn)物神經(jīng)酰胺是腫瘤壞死因子發(fā)揮效應時的第二信使[11]，也可促進AS的發(fā)生。因此，血漿SM參與脂質代謝，是粥樣硬化的危險因素。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，SM水平與冠狀動脈病變的嚴重程度呈正相關。Schlitt等[12]通過對1102例CAD患者的研究也同樣發(fā)現(xiàn)，SM水平與急性冠脈綜合征患者的不良預后相關，可能是通過富含apoB及TG的脂蛋白的代謝起到促動脈粥樣硬化的作用。另外，Pan等[9]的研究也發(fā)現(xiàn)，急性冠脈綜合征患者中鞘磷脂酶、鞘磷脂以及神經(jīng)酰胺的水平較對照組明顯升高，SM可能是急性冠脈綜合征患者斑塊負荷重、斑塊不穩(wěn)定的一個促進因素。因此，SM在AS的形成中起重要作用，SM水平升高通過影響脂蛋白的代謝而產(chǎn)生強烈的致動脈粥樣硬化的作用，是CAD患者冠脈嚴重程度的危險因素之一。

然而，有關SM作為AS發(fā)生的危險因子的研究僅剛剛起步，有關SM及其代謝產(chǎn)物在信號傳導中的作用以及在AS的形成、發(fā)展中的作用亟待深入研究。

本研究的不足之處在于：僅為一項回顧性研究；病例數(shù)量不夠多；僅發(fā)現(xiàn)SM與冠狀動脈狹窄程度可能相關，仍需要大規(guī)模前瞻性隊列研究來明確SM與CAD的相關性；未收集患者服用藥物的相關資料，尤其是既往是否服用過降血脂藥物，這可能會對血漿SM水平造成一定影響。

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Correlation Study between Sphingomyelin and Degree of Coronary Artery Stenosis in Patients with Coronary Atherosclerotic Heart Disease

WANGYinmanaCHENXueyingaXULeiaZHAOJiaXUXinbWUZhaodiaSHAOWenqicSUNAijunaGEJunboaaDepartmentofCardiology,bDepartmentofHepaticTumor,cDepartmentofClinicalLaboratory,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective：To investigate the correlation between the plasma sphingomyelin (SM) levels and the severity of coronary artery disease in patients with coronary atherosclerotic heart disease(CAD) on admission. Methods:Clinical data of 464 patients undergoing coronary angiography were retrospectively analyzed, which included 345 male cases and 119 female cases with mean age of 62.71±0.46. The patients were divided into stenosis group (n=327) and normal group (n=137) according to the results of coronary angiography. The severity of coronary artery stenosis was calculated according to Gensini score. The SM levels of all patients were measured on admission. Results: SM levels in control group and stenosis group were 39.45±0.91 mg/dL, 45.05±0.78 mg/dL, respectively, and the difference between the two groups was statistically significant (P<0.001). SM levels were positively correlated with Gensini scores(r=0.155,P=0.001). The Gensini scores according to their tertiles of SM levels were 6(0-38), 18(2-50), 19(0-49), respectively. The differences regarding Gensini scores among the three groups were statistically significant (P=0.035). After multiple related risk factors had been corrected, the multivariate linear regression analysis showed that plasma SM levels were independently associated with Gensini scores (β=0.143,95%CI 0.148~0.654,P=0.002). Conclusions: SM level was significantly associated with coronary angiography Gensini score, and its level might be an independent risk factor for predicting the degree of coronary stenosis. SM might provide novel therapeutic target for the treatment of CAD.

Key WordsCoronary artery disease；Sphingomyelin；Coronary artery stenosis

通訊作者葛均波，E-mail:ge.junbo@zs-hospital.sh.cn

基金項目：國家重點基礎研究發(fā)展計劃(編號：2011CB503905)；復旦大學附屬中山醫(yī)院青年基金(編號：2012ZSQN26)

中圖分類號R541.4

文獻標識碼A