吳碧君，周蘇晉，王金霞，黃紅艷，冷麗麗

（廣東省第二人民醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510317）

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我國惡性腫瘤的發(fā)生率和死亡率在過去的20年中明顯上升，成為危害人民健康和生命的主要疾病。下肢腫脹是腫瘤患者臨床常見的一種癥狀，及時明確診斷，對正確選擇合理治療方案有重要價值。引起腫瘤患者下肢腫脹的原因較多，臨床診斷困難。目前國內(nèi)有關(guān)應(yīng)用超聲診斷下肢腫脹的報道較少，現(xiàn)將我院收治的32例腫瘤患者下肢腫脹的超聲表現(xiàn)分析如下，旨在提高對其病因的認(rèn)識和診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2010年10月至2014年1月32例腫瘤患者，均由超聲診斷并經(jīng)血管造影或手術(shù)證實。32例中，男19例，女13例；年齡22～72歲，平均48歲。其中前列腺癌3例，白血病8例，結(jié)腸癌5例，直腸癌4例，子宮內(nèi)膜癌2例，子宮頸癌3例，卵巢癌5例，多發(fā)性骨髓瘤1例，鼻咽癌1例?；颊咴V左側(cè)下肢腫脹11例，右側(cè)腫脹14例，雙側(cè)腫脹7例，下肢疼痛27例，淺靜脈曲張15例。

1.2 儀器與方法 采用Philips IE33及HD15超聲診斷儀，凸陣變頻探頭3.5～5.0 MHz、線陣變頻探頭7.5～10 MHz。患者取仰臥位，暴露下肢，下肢稍外展外旋，依次檢查股總、股深、股淺、腘、脛前、脛后、腓、大隱、小隱靜脈全程，同時對伴行的動脈進行掃查；檢查小腿肌肉靜脈叢時，適當(dāng)抬高足部。若下肢未發(fā)現(xiàn)病灶，應(yīng)用凸陣探頭進行盆腔及腹腔掃查，排除腫塊及癌栓；如發(fā)現(xiàn)腫塊，應(yīng)注意其大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、內(nèi)部血流情況，以及是否對血管有壓迫。若股總靜脈有栓子，應(yīng)對髂靜脈進行探查，必要時應(yīng)向上探查至下腔靜脈。在下肢肢體腫脹明顯部位觀察皮膚、皮下軟組織及肌肉組織結(jié)構(gòu)，并測量病變處異常增厚的軟組織厚度，與健側(cè)對比，記錄資料。

2 結(jié)果

本組32例中，17例為下肢深靜脈血栓，6例髂靜脈或股靜脈受壓，3例腹膜后腫瘤侵犯下腔靜脈，2例盆腔腫瘤侵犯髂靜脈，1例腹股溝腫瘤侵犯股總靜脈，3例盆腔放療后引起淋巴水腫。

下肢深靜脈血栓在雙下肢4例，左下肢8例，右下肢5例。其中急性栓塞11例，亞急性栓塞2例，慢性栓塞4例。急性者，超聲均見管腔內(nèi)徑增寬，顯著大于相鄰動脈，腔內(nèi)見較均勻?qū)嵭缘突芈暬驑O低回聲，加壓探頭管腔未見明顯變細(xì)；CDFI：栓塞部位無血流信號或見不連續(xù)的少許短條狀血流信號（圖1）。亞急性者，表現(xiàn)為靜脈擴張程度輕或正常大小，管腔內(nèi)回聲由實性低回聲逐漸變?yōu)閷嵭灾械然芈?，加壓探頭管腔不能被完全壓癟；CDFI：管腔內(nèi)血流充盈缺損，見不規(guī)則細(xì)窄血流。慢性者，表現(xiàn)為管徑正常或變小，管壁不均勻增厚、毛糙。部分血栓機化導(dǎo)致血栓與靜脈壁混成一體，血栓常為中強回聲甚至強回聲，附著于管壁或瓣膜竇處，或呈帶狀位于管腔內(nèi)，常合并淺靜脈曲張。CDFI：根據(jù)靜脈血栓再通程度不同，血流信號充盈程度不一，乏氏動作或擠壓小腿可見病變段靜脈瓣膜處顯示反向血流信號。

髂靜脈或股靜脈受壓患者表現(xiàn)為受壓遠(yuǎn)端靜脈內(nèi)未見異?；芈?，加壓探頭管腔能被完全壓癟，血流速度減慢，可見“自顯影”。受壓處靜脈突然明顯變細(xì)（圖2），管腔內(nèi)未見異?；芈暎o脈周圍見較大、較多的實性團塊回聲，直徑15.0～67.5 mm。CDFI：受壓處探及細(xì)窄彩色血流，血流速度加快。

腫瘤侵犯血管表現(xiàn)為受侵血管旁見腫塊包繞，管壁不連續(xù)、顯示不清，管內(nèi)充滿與腫塊相似的實性回聲（圖3a），遠(yuǎn)心端靜脈內(nèi)見實性低或中等回聲的栓子，部分繼發(fā)血栓，可延伸至整條下肢深靜脈，近心端靜脈內(nèi)未見異?；芈暎▓D3b）。CDFI：栓塞部位無血流信號或血流充盈缺損，受侵部位如果位于下腔靜脈，可見粗大的側(cè)支靜脈流向通暢的近段下腔靜脈。

淋巴水腫表現(xiàn)為皮下組織增厚，以脂肪層為主，此區(qū)域灰階圖像可見細(xì)斑點，表現(xiàn)為顆粒狀（圖4），深層組織顯示不佳。腫脹下肢的深靜脈、淺靜脈走行正常，內(nèi)外未見異?；芈暎訅禾筋^可被壓癟。CDFI：靜脈內(nèi)血流通暢。

3 討論

臨床上腫瘤患者下肢腫脹并不少見，其病因較為復(fù)雜，臨床醫(yī)師難以通過觀察患者及檢驗結(jié)果作出正確的病因判斷。隨著超聲檢查設(shè)備的不斷發(fā)展及普及應(yīng)用，其已越來越多應(yīng)用于其病因診斷。

圖1 男，42歲，下肢靜脈急性血栓，栓塞部位無血流信號 圖2 女，34歲，右髂總靜脈受壓 圖2a 右髂總靜脈受壓，管腔明顯變細(xì)，內(nèi)血流速度增快 圖2b 受壓部位的橫切面，可見靜脈管腔較動脈管腔明顯變細(xì) 圖3 男，52歲，左髂外靜脈被腫塊包繞 圖3a 左側(cè)髂外靜脈血管壁顯示不清，內(nèi)充滿與腫塊相似的實性回聲 圖3b 受侵犯處未見血流信號，遠(yuǎn)心端靜脈血流充盈缺損，通過側(cè)支靜脈回流 圖4 男，64歲，左側(cè)下肢淋巴水腫，左圖為患側(cè)，右圖為健側(cè)，患側(cè)皮下組織較對側(cè)明顯增厚，呈顆粒狀

3.1 本組中下肢深靜脈血栓是造成下肢腫脹的主要原因，占53.12%（17/32）。有關(guān)惡性腫瘤與血栓形成的關(guān)系可以追述到18世紀(jì)中葉，Armand Trousseau首次發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者常常并發(fā)靜脈血栓。尸檢資料表明［1］，在10%～20%的腫瘤患者中可發(fā)現(xiàn)靜脈血栓。研究［2］認(rèn)為，靜脈血栓栓塞累積發(fā)病率最高的惡性腫瘤依次為胰腺癌、腦腫瘤、卵巢癌和骨腫瘤。

血管壁破壞、血液黏稠度增加、血流緩慢淤滯被認(rèn)為是形成靜脈血栓的三大因素［3-4］。腫瘤患者易發(fā)生深靜脈血栓是由于惡性腫瘤通過多種機制破壞機體凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)的平衡，使機體處于高凝狀態(tài)［5-6］。同時因為腫瘤引起疼痛、惡病質(zhì)、乏力等，患者活動減少，尤其是長期臥床者更易引起血流緩慢、血液黏稠，更易引發(fā)深靜脈血栓。

無論是小腿深靜脈血栓形成，血栓向上順行伸延擴展，或是原發(fā)性髂股靜脈血栓形成，血栓向下逆行伸延擴展，均可累及整個下肢深靜脈系統(tǒng)，發(fā)生全下肢深靜脈血栓形成（混合型），臨床上較多見。本組12例屬于混合型，所以探查發(fā)現(xiàn)股總靜脈近心端有血栓，則需要檢查髂靜脈［7-8］。探頭加壓試驗是診斷下肢深靜脈血栓的重要檢查手法：①當(dāng)靜脈管腔內(nèi)血液流動緩慢或使用較高頻率探頭時，血液可表現(xiàn)為云霧狀似血栓樣回聲，采用壓迫試驗可很好地鑒別；②低檔超聲儀器管腔顯示不清，彩色多普勒充盈不好，壓迫試驗?zāi)芸焖?、?zhǔn)確診斷血栓［9］。

3.2 靜脈外機械性壓迫是造成腫瘤患者下肢腫脹的另一個常見原因，本組中占18.75%（6/32）。多數(shù)是盆腔臟器腫瘤轉(zhuǎn)移引起的，本研究中有前列腺癌、卵巢癌、子宮頸癌、直腸癌的轉(zhuǎn)移，壓迫髂總靜脈或髂外靜脈，通常引起單側(cè)下肢腫脹［10］。下肢深靜脈內(nèi)徑正常或稍擴張，壓迫試驗陰性，血流充盈好，但可見“自顯影”，考慮近段血管壓迫可能，應(yīng)立即仔細(xì)探查大腿根部及盆腔，發(fā)現(xiàn)髂靜脈或股靜脈周圍腫塊，血管明顯變窄便可作出明確診斷［11］。檢查時注意不要加壓探頭，避免手法不當(dāng)導(dǎo)致血管變細(xì)；且要多切面，結(jié)合CDFI認(rèn)真觀察，因為管徑太小，不容易顯示。

3.3 靜脈受侵犯引起下肢腫脹在腫瘤患者中不少見，本組占18.75%（6/32）。當(dāng)下肢腫脹顯著，或伴有腹股溝、腹部淺靜脈擴張時要特別注意認(rèn)真探測。受侵部位血管旁見腫塊，腫塊常常包繞血管，血管通常顯示不清，近心端血管未見異常，遠(yuǎn)心端血管擴張，內(nèi)可見栓子回聲。如果下腔靜脈受侵，則雙側(cè)下肢腫脹，側(cè)支血管通常比較粗大?；颊咛弁疵黠@處，一般為腫塊所在部位，詢問患者情況，可以大致知道掃查的范圍。

3.4 淋巴水腫是由于淋巴系統(tǒng)回流減少或無法回流導(dǎo)致的慢性肢體腫脹，本組占9.38%（3/32）。從病因?qū)W方面分類，淋巴水腫分為2類：①原發(fā)性淋巴水腫，淋巴管發(fā)育異常所致；②繼發(fā)性淋巴水腫，正常的淋巴結(jié)或淋巴管受損而致淋巴管功能障礙所致［12］。腫瘤患者主要是由于腫瘤侵襲、腹股溝區(qū)放療。淋巴水腫常以小腿為著，可延伸至整條腿，2/3患者為單側(cè)［13］，本組均為單側(cè)腫脹。超聲表現(xiàn)為皮下組織增厚，呈顆粒狀，其聲像圖與單純水腫不同［14-15］，后者表現(xiàn)為組織內(nèi)大量管狀間隔。

綜上所述，下肢深靜脈血栓、靜脈受侵犯及靜脈外機械性壓迫是下肢腫脹的主要原因，排除靜脈原因，如超聲顯示皮下組織增厚、圖像質(zhì)量降低、深層組織顯示不佳，應(yīng)考慮淋巴水腫。彩色多普勒超聲具有無創(chuàng)、實時、準(zhǔn)確及可重復(fù)等優(yōu)點，可確定腫瘤患者下肢腫脹的原因，對制定治療方案、評價治療效果有重要價值。

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