夏立建

·專家論壇·

經(jīng)肛門直腸鏡下的微創(chuàng)外科技術(shù)在直腸癌治療中的應(yīng)用

夏立建

夏立建教授、山東大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師。現(xiàn)任山東省千佛山醫(yī)院胃腸外科主任、普外中心副主任。主要學(xué)術(shù)兼職：中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)TEM學(xué)組組長(zhǎng)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)胃癌專業(yè)委員會(huì)委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸外科醫(yī)師分會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤分會(huì)胃腸腫瘤學(xué)組委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤分會(huì)結(jié)直腸腫瘤學(xué)組委員、山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)普外科醫(yī)師分會(huì)主任委員、山東省醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組副組長(zhǎng)、山東省醫(yī)學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì)副主任委員、山東省中西醫(yī)學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì)副主任委員。并兼任《中華胃腸外科雜志》、《中華結(jié)直腸疾病雜志》、《中華普外手術(shù)學(xué)雜志》、《中華腫瘤防治雜志》、《肝癌》雜志、《中國(guó)腫瘤臨床》等多家期刊的編委或特邀審稿專家。近幾年來(lái)發(fā)表論文20余篇，主譯《肛管直腸癌術(shù)前分期與治療選擇-肛管直腸內(nèi)超聲圖譜》、《肛管直腸良性疾病診斷與治療新選擇—肛管直腸內(nèi)超聲圖譜》，主編、參編《中國(guó)肛腸病學(xué)》、《實(shí)用普通外科》、《結(jié)直腸腫瘤》、《直腸癌》等專著,近年來(lái)承擔(dān)山東省自然科學(xué)基金項(xiàng)目2項(xiàng)，承擔(dān)山東省科技惠民計(jì)劃1項(xiàng)。直腸癌術(shù)前腔內(nèi)超聲分期的研究達(dá)國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平并獲省科學(xué)技術(shù)進(jìn)步三等獎(jiǎng)。

【摘要】經(jīng)肛門直腸鏡下的微創(chuàng)外科(transanal endoscopic microsurgery，TEM)不僅是經(jīng)肛切除直腸腫瘤的一種新方法，而且是一種可切除低位、中位和高位直腸的微創(chuàng)技術(shù)。和傳統(tǒng)的經(jīng)肛切除相比，TEM暴露的視野更大，復(fù)發(fā)率更低，并發(fā)癥更少，具有更好的精準(zhǔn)切除等優(yōu)點(diǎn)。而且對(duì)于一些病例來(lái)說(shuō)比開腹或腹腔鏡和低位前切除更有效。在嚴(yán)格的病例選擇和準(zhǔn)確的術(shù)前分期的前提下，TEM是一種安全的、可重復(fù)的治療低風(fēng)險(xiǎn)的T1期腫瘤技術(shù)。本文介紹了TEM在直腸癌治療中的應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】直腸腫瘤；外科手術(shù)，微創(chuàng)性

作者單位：250014 濟(jì)南，山東省千佛山醫(yī)院胃腸外科(Email：xiaalbert2758@163.com)

經(jīng)肛門直腸鏡下的微創(chuàng)外科技術(shù)是近十幾年才發(fā)展起來(lái)的一門新的手術(shù)技術(shù)(transanal endoscopic microsurgery，TEM)。TEM早在1983年德國(guó)G.Buess就提出來(lái)了并將其應(yīng)用到臨床。此后，他們做了大量的TEM手術(shù)，并積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。這項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展成熟已經(jīng)逐漸被大家認(rèn)可，尤其在治療T1期的早期直腸癌和廣基良性直腸腫瘤方面技術(shù)已經(jīng)比較成熟，但采用TEM局部切除技術(shù)治療T2期的直腸癌仍存在著爭(zhēng)議。

盡管早期腫瘤實(shí)施局部切除術(shù)效果是理想的，但對(duì)局部切除術(shù)的安全性仍然存在著爭(zhēng)議。如果術(shù)后能夠證實(shí)腫瘤的基底部沒(méi)有被浸潤(rùn)、腫瘤病理組織學(xué)分化良好、同時(shí)沒(méi)有脈管和淋巴管的浸潤(rùn)，實(shí)施內(nèi)窺鏡下的早期腫瘤局部切除術(shù)已經(jīng)證實(shí)是可以達(dá)到治愈效果的[1-3]。NCCN 2011版和國(guó)家衛(wèi)計(jì)委結(jié)直腸癌診治規(guī)范均對(duì)早期直腸癌的經(jīng)肛局部切除術(shù)推薦TEM技術(shù)。但是與傳統(tǒng)手術(shù)相比內(nèi)窺鏡下的局部切除手術(shù)來(lái)判斷腫瘤的N分期是比較困難的。如果術(shù)中能夠同時(shí)切除周圍的淋巴結(jié)，則對(duì)術(shù)后的進(jìn)一步精確分期有更大價(jià)值。對(duì)于pT1或T2期的腫瘤是否需要切除淋巴結(jié)目前還存在著爭(zhēng)議，有關(guān)這些腫瘤的復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的對(duì)照研究還比較少[4-6]。目前的文獻(xiàn)報(bào)告pT1期的腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性較小，大約在10%以下。T2期腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率9~12%[7-8]。我們醫(yī)院有關(guān)這些方面的資料是PT1期腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是3%，T2期腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是12%[9]。

對(duì)于盤狀或亞蒂的直腸腫瘤采用經(jīng)骶尾骨入路和經(jīng)括約肌入路的方法行局部切除術(shù)在70年代非常流行[10-11]。直到Parks推出了一種特別設(shè)計(jì)的直腸牽開器，使直腸獲得了良好的暴露效果，術(shù)中避免了對(duì)括約肌的損傷，大家才開始使用Parks方法手術(shù)。使用了該方法后雖然括約肌的功能得到了保護(hù)，但是術(shù)后高的復(fù)發(fā)率卻不能讓人接受。即使是良性腫瘤復(fù)發(fā)率也高達(dá)10%[12-13]。Buess和他的合作伙伴認(rèn)為上述的高復(fù)發(fā)率是由于不理想的手術(shù)視野和狹窄的操作空間所引起的。因此，他們研究并開發(fā)了一種新的經(jīng)直腸內(nèi)窺鏡下操作系統(tǒng)，改善了手術(shù)視野和操作空間，獲得了理想的手術(shù)效果。

這個(gè)新的經(jīng)直腸內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)外科手術(shù)(tansanal endoscopic microsurgery，TEM)簡(jiǎn)稱為TEM。早在1983年Buess就已經(jīng)在文獻(xiàn)中報(bào)道它的研究及臨床使用情況，TEM技術(shù)為手術(shù)提供了一個(gè)理想的手術(shù)視野，主要是使用了一臺(tái)3-6倍放大功能的立體直腸鏡[14-16]手術(shù)的器械有足夠的長(zhǎng)度進(jìn)行直腸內(nèi)的任何部位的操作，直腸鏡的前端有一個(gè)40度的角度，要切除的腫瘤必須放在視野的底部，從而增加操作的空間。基于這個(gè)原因患者術(shù)中擺放的體位非常重要，依據(jù)腫瘤在直腸壁上的部位來(lái)決定是截石位、俯臥位、右側(cè)臥位或左側(cè)臥位。

一、TEM的手術(shù)適應(yīng)癥

(1)寬基的或無(wú)蒂的直腸腺瘤；(2)分化良好或中等分化程度的早期直腸癌(pT1)；(3)年老、高?；颊叩墓孟⑿郧谐?；(4)直腸的其它腫瘤(間質(zhì)瘤、類癌、脂肪瘤、平滑肌瘤等)或直腸周圍的良性腫瘤；(5)直腸的良性狹窄或吻合口狹窄；(6)直腸病變的診斷以及治療后評(píng)估[17]。如果擬采用TEM手術(shù)，術(shù)前應(yīng)該有明確的病理診斷(包括組織學(xué)分型、分化程度、浸潤(rùn)深度)、直腸超聲分期或MRI分期、判定有沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性、預(yù)測(cè)潛在的復(fù)發(fā)因素和對(duì)輔助治療的敏感性。對(duì)于TEM來(lái)說(shuō)最重要的是外科醫(yī)生要自己親自用硬管的乙狀結(jié)腸鏡做直腸的檢查，通過(guò)檢查，術(shù)者可以對(duì)腫瘤的大小、活動(dòng)度、質(zhì)地等情況有一定的了解，特別是腫瘤在直腸壁的位置、距肛緣的距離必須檢查清楚，以便在手術(shù)臺(tái)上決定患者的正確體位[18]。

術(shù)前的分期對(duì)于決定是否可以使用TEM手術(shù)有重要的意義。直腸超聲是目前最準(zhǔn)確的直腸腫瘤術(shù)前分期方法之一，如果在直腸內(nèi)注入適量水其檢查的結(jié)果將比水注入套在探頭上的膠囊內(nèi)更加準(zhǔn)確。我院的資料顯示對(duì)直腸癌患者進(jìn)行術(shù)前直腸腔內(nèi)超聲、CT、MRI對(duì)比檢查，直腸腔內(nèi)超聲檢查直腸癌浸潤(rùn)深度的正確診斷率為89.3%，對(duì)早期直腸癌的正確診斷率為83.3%。CT正確診斷率為86.4%，早期癌的正確診斷率為66.6%。MRI的正確診斷率為90%，早期癌的正確診斷率為83.3%。直腸指檢的正確率診斷僅52.5%。因此，我們認(rèn)為目前低位直腸癌的分期，直腸腔內(nèi)超聲在分辨直腸壁各層的細(xì)微結(jié)構(gòu)、反映腫瘤浸潤(rùn)腸壁的深度、范圍、擴(kuò)散方向及毗鄰臟器受累程度方面具有特殊價(jià)值，是目前直腸癌術(shù)前分期方法中最精確的一種。使用直腸腔內(nèi)超聲，患者檢查前無(wú)需特殊準(zhǔn)備，方法簡(jiǎn)便、迅速，無(wú)放射性損害，費(fèi)用低。近期的文獻(xiàn)報(bào)告MRI對(duì)直腸的術(shù)前評(píng)估越來(lái)越受到臨床的重視。但因受條件設(shè)備限制，需對(duì)患者作特殊腸道準(zhǔn)備，價(jià)格貴，故不宜作為術(shù)前分期的常規(guī)檢查手段。直腸指檢對(duì)評(píng)估直腸癌侵犯深度不及上述檢查。但仍是臨床上簡(jiǎn)便易行的檢查方法。直腸腔內(nèi)超聲對(duì)T1和T2期的腫瘤診斷可以出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性，這可能與腫瘤伴隨的炎癥或探頭放置的位置有關(guān)。我們的經(jīng)驗(yàn)是腫瘤越靠近肛門括約肌或在直腸乙狀結(jié)腸交界處容易判斷錯(cuò)誤[19-21]。

每位患者術(shù)前都必須做活組織病理學(xué)檢查，如果證實(shí)是癌就應(yīng)當(dāng)確定腫瘤是否已經(jīng)浸潤(rùn)到了粘膜肌層，這部分患者術(shù)后全部標(biāo)本都要送病理檢查，以便進(jìn)一步確定腫瘤的病理類型和分化程度及浸潤(rùn)深度。對(duì)腫瘤的危險(xiǎn)因素和手術(shù)方法要進(jìn)行評(píng)估，從而決定是否要做補(bǔ)救手術(shù)。

按照術(shù)前的分期及評(píng)定可以將患者分為三組。第一組患者最多，凡是良性直腸腫瘤均入第一組。在這一組里TEM手術(shù)的治療是治愈性的，而且要防止術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)化為惡性腫瘤的可能性。第二組患者是指已經(jīng)確診為癌但腫瘤沒(méi)有浸出粘膜肌層，病理組織學(xué)上具有低危險(xiǎn)性，這部分患者可以通過(guò)TEM手術(shù)的方法局部切除病變而達(dá)到治愈的目的[22]。盡管如此，術(shù)后病理組織學(xué)仍要對(duì)標(biāo)本的病理類型和分化程度及浸潤(rùn)深度做出精確的診斷。第三組患者是需要采取姑息性治療的患者，這部分患者可能是由于其它原因，不適合做低位前切除術(shù)或腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)，TEM只是達(dá)到治標(biāo)的目的。如果用TEM來(lái)做姑息性治療，那么它的治療效果和使用價(jià)值是否比其它方法要好呢？這是一個(gè)大家所關(guān)心的問(wèn)題。比如通常使用的高頻熱療、激光切除、冷凍治療、氬氣電凝等等，它們與TEM比較結(jié)果怎樣呢？有關(guān)這方面的報(bào)道較少，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)，使用TEM方法做姑息性切除腫瘤術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的時(shí)間要明顯比其它手術(shù)方法晚[23-24]。除此之外其它的直腸病變使用TEM治療的報(bào)告也不少，如直腸間質(zhì)瘤、直腸類癌、直腸脂肪瘤、平滑肌瘤、非何杰金氏病淋巴瘤、直腸吻合口的狹窄等。最近使用TEM技術(shù)治療老年直腸脫垂也有報(bào)告，近期效果不錯(cuò)[17]。如果采用內(nèi)窺鏡行高頻電切除直腸息肉術(shù)后發(fā)現(xiàn)切緣有癌細(xì)胞殘留，TEM可以對(duì)殘留的病灶處進(jìn)行直腸全層切除，手術(shù)切除的標(biāo)本再對(duì)腫瘤的浸潤(rùn)深度進(jìn)行病理學(xué)檢查，從而避免患者做擴(kuò)大的外科手術(shù)。TEM對(duì)患者的創(chuàng)傷和危險(xiǎn)性都是比較小的。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

患者的術(shù)前準(zhǔn)備同開腹的結(jié)、直腸切除術(shù)一樣，要進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。這不僅僅是為了預(yù)防感染，同時(shí)也是為了使手術(shù)中有一個(gè)清晰的視野。局部切除手術(shù)應(yīng)取得患者的同意，同時(shí)還應(yīng)該告訴患者術(shù)后可能要發(fā)生的并發(fā)癥如：肛裂、出血、縫線裂開、排尿困難、排便困難等。此外，要向患者講明有中轉(zhuǎn)開腹或使用腹腔鏡切除直腸病變的可能性。對(duì)一些年齡比較大或一般情況不太好的患者，要與麻醉師對(duì)其進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，伴隨疾病的處理應(yīng)該重視。

三、TEM設(shè)備

TEM手術(shù)使用的是立體直腸鏡成象系統(tǒng)和2D腔鏡圖像系統(tǒng)，在直腸內(nèi)窺鏡下手術(shù)所使用的器械是平行操作的。由于鏡下的止血、組織切開、創(chuàng)面的縫合等都是在一個(gè)狹小的空間中進(jìn)行，這就要求術(shù)者要熟練操作器械。TEM的手術(shù)器械是被特別設(shè)計(jì)的，每一個(gè)器械都又細(xì)又長(zhǎng)頭端翹起呈一定的角度。這些器械包括：組織抓鉗、注水吸引裝置、剪刀、打結(jié)器和針持，組織抓鉗可以連接高頻電刀，同時(shí)還需要一個(gè)單極的高頻電刀作組織切開用，組織抓鉗和剪刀都需要配備左、右手不同方向的器械[16]。

為了減少單極高頻電刀帶來(lái)的組織損傷和縮短手術(shù)時(shí)間，最近又研制出了雙極高頻多功能器械。與最初的器械相比現(xiàn)在手術(shù)可以用兩個(gè)器械來(lái)代替原來(lái)的三個(gè)器械操作，增加了器械的活動(dòng)范圍，減少了手術(shù)過(guò)程中器械之間的相互影響。它可以使切開、電凝止血、沖洗創(chuàng)面和吸引四合為一，外科醫(yī)生在出血的情況下可以立即做出反應(yīng)，踩電切踏板針型切開電刀伸出開始工作，如果改踩電凝腳踏針型電刀自動(dòng)縮回電凝開始工作，同時(shí)抽吸泵將產(chǎn)生的煙霧及時(shí)吸走，從而保證視野高度清晰。這種多功能器械既縮短了手術(shù)時(shí)間又提高了手術(shù)的安全性，也減少了術(shù)中的出血量[25-26]。這種多功能手術(shù)器械叫四合一電刀。近期又推出了免充氣下的TEM內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，它省去了直腸恒壓裝置簡(jiǎn)化了手術(shù)過(guò)程，適合于患者的處理。隨著對(duì)TEM技術(shù)認(rèn)識(shí)的深入和理解，改良的TEM技術(shù)也應(yīng)運(yùn)而生，如通過(guò)TEM系統(tǒng)完成膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、結(jié)直腸腫瘤標(biāo)本的取出技術(shù)。簡(jiǎn)化的TEM技術(shù)也初步試用于臨床，如利用小號(hào)的刀口保護(hù)器或單孔腹腔鏡器械放入肛管，通過(guò)腹腔鏡器械完成TEM手術(shù)。

四、麻醉與體位

由于必須插入手術(shù)用立體直腸鏡，其直徑是40 mm，因此對(duì)麻醉的要求是括約肌放松，減少患者不適的感覺(jué)。麻醉以后患者的體位不受自己意識(shí)支配，腸道的壓力也減少了。這種手術(shù)通?？梢圆捎糜材ね饴樽砘蛉椤；颊邤[放的體位要考慮到腫瘤在腸壁的位置，由于手術(shù)用的立體直腸鏡有一個(gè)40度的角度，所以要切除的腫瘤總是要放在手術(shù)視野的底部。由于體位的限制，手術(shù)根據(jù)腫瘤的部位擺放左側(cè)臥位或右側(cè)臥位是不可避免的?；颊叩捏w位必須在術(shù)前通過(guò)直腸鏡確定好。

五、手術(shù)操作

當(dāng)麻醉成功后患者根據(jù)術(shù)前直腸鏡確定的部位擺好體位。將一個(gè)直徑為40 mm，長(zhǎng)為120~200 mm的立體直腸鏡插入直腸，并固定在可以自由調(diào)整角度的馬丁臂上。直腸腫瘤首先在輔助觀察窗下通過(guò)冷光源照明被觀察，并根據(jù)腫瘤的部位調(diào)整好直腸鏡的位置。然后將全部操作器械安裝在直腸鏡上的操作臺(tái)上，包括立體的目鏡觀察系統(tǒng)和視頻轉(zhuǎn)播系統(tǒng)；手術(shù)用的器械(組織抓鉗、吸引器和高頻電刀)；沖洗目鏡用的注水管；CO2氣體的注入和直腸內(nèi)氣壓測(cè)定裝置的連接；吸引裝置。為了預(yù)防氣體的泄漏，操作平臺(tái)上使用了可以防止氣體泄漏帶有單向瓣的橡膠密封圈(圖1)。持續(xù)的高流量CO2氣體的注入是腔鏡外科所必須的。

圖1　TEM手術(shù)操作示意圖

上述器械安裝好后，首先決定要切除的腫瘤切緣，先用電凝在要切除的腫瘤邊緣做標(biāo)記，再用高頻電刀切開組織，組織抓鉗協(xié)助將病變提起保持有一定的張力或輕輕牽拉要切除病灶的正常邊緣。用高頻電刀在要切除的層次里分離，如果出現(xiàn)出血就用單極電凝止血。TEM手術(shù)做直腸壁的全層切除術(shù)是相對(duì)容易的，黏膜下的切除術(shù)要困難一些。如果腫瘤靠近擴(kuò)約肌或腹膜反折處要特別小心，因?yàn)檫^(guò)深的切除將會(huì)傷及括約肌組織或切透腸壁進(jìn)入腹腔。不管怎樣治療治愈性的切除術(shù)是最重要的。

切除以后的標(biāo)本要小心的將其拖出，防止切除創(chuàng)面的出血。腸壁的創(chuàng)面必須縫合關(guān)閉，一般用3/0 PDS線和SH針做連續(xù)縫合。用夾子替代打結(jié)，即用兩個(gè)銀質(zhì)的富有延展性的夾子固定縫線的兩端。大部分的手術(shù)創(chuàng)面也可以采用免充氣下的間斷縫合處理，可以減少創(chuàng)面手術(shù)后的裂開。最后手術(shù)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)親自檢查切除標(biāo)本切緣的安全距離、切除的深度和組織的硬度，并將標(biāo)本用大頭針固定在軟木板上送病理組織學(xué)檢查。直腸良性腫瘤行TEM手術(shù)后的復(fù)發(fā)率是0.5~5%，早期直腸癌在pT1期低危險(xiǎn)性患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率是3%，在所有惡性腫瘤的復(fù)發(fā)率是8%[15，17]手術(shù)完全切除腫瘤的幾率是90%~92%，并發(fā)癥發(fā)生率是4.8%~9%，在這部分患者中大約2.5%~8%需要再次手術(shù)。主要的并發(fā)癥是；術(shù)后出血、發(fā)熱、創(chuàng)面感染、縫線裂開和肛周的感染。大約有1.9%的患者會(huì)形成肛瘺。手術(shù)死亡率是0%~0.3%。其5年生存率是96%左右，這與TME治療的結(jié)果基本相同。

TEM技術(shù)是一門既需要操作技巧又需要接受專業(yè)訓(xùn)練的手術(shù)方法。它與常規(guī)的腹腔鏡手術(shù)相比較TEM手術(shù)是有條件限制的。要想在直腸這么狹小的空間進(jìn)行熟練的操作，必須接受專業(yè)的訓(xùn)練和有頻繁操作的機(jī)會(huì)，同時(shí)這項(xiàng)技術(shù)的開展要有結(jié)直腸外科和腹腔鏡外科操作的基礎(chǔ)。

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(本文編輯：馬天翼)

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The application of transanal endoscopic microsurgery in rectal cancer treatment

XIALi-jian

.DepartmentofGastroenterologySurgeryofShandongQianfoshanHospital，JINAN250014，China

Correspondingauthor：XIALi-jian，Email：xiaalbert2758@163.com

【Abstract】TEM is not only an additional tool for transanal resection of rectal tumor,but also a minimally invasive technique for treating tumors in the low,middle,and upper rectum.Compared with conventional transanal resection,TEM provides superior tumor exposure higher in the rectum,a lower local recurrence rate and a lower complication rate.With strict patient selection and precise preoperative staging,the use of TEM for the treatment of low-risk T1 carcinoma is a safe and reproducible technique.

【Key words】Rectal neoplasms；Surgical procedures，minimally invasive

(收稿日期：2014-12-26)

基金項(xiàng)目:山東省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(ZR2009CL019)

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.01.04