王貴玉

手輔助腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的發(fā)展、優(yōu)勢(shì)與應(yīng)用

王貴玉

王貴玉副教授、副主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腫瘤中心副主任，結(jié)直腸腫瘤外科副主任。主要學(xué)術(shù)兼職：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科分會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)委員、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)委員、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤轉(zhuǎn)移專業(yè)委員會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)青年委員、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)肝轉(zhuǎn)移學(xué)組委、中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)健康產(chǎn)業(yè)專業(yè)委員會(huì)大腸癌肝轉(zhuǎn)移業(yè)委員會(huì)委員、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床協(xié)作專業(yè)委員會(huì)青年委員、黑龍江省醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)委員兼秘書(shū)、黑龍江省腫瘤轉(zhuǎn)移專業(yè)委員會(huì)委員、黑龍江省民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)腫瘤分會(huì)青年委員會(huì)主任委員。并兼任：《中華結(jié)直腸疾病電子雜志》通訊編委、《中華胃腸外科雜志》通訊編委、《中華臨床醫(yī)師雜志》審稿專家、《腫瘤研究與臨床雜志》審稿專家。發(fā)表核心期刊論文30余篇，其中SCI收錄10篇。曾獲第一屆“中華腫瘤”明日之星、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)科技獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)、黑龍江省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、黑龍江省高?？茖W(xué)技術(shù)獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)、黑龍江省自然科學(xué)三等獎(jiǎng)，黑龍江省衛(wèi)生廳醫(yī)藥衛(wèi)生科技進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)、黑龍江省衛(wèi)生廳新技術(shù)一等獎(jiǎng)。主持教育部博士點(diǎn)新教授基金、衛(wèi)生部科技發(fā)展中心課題、黑龍江省自然基金、黑龍江省衛(wèi)生廳課題、黑龍江省教育廳、黑龍江省博士后啟動(dòng)基金及哈爾濱醫(yī)科大學(xué)伍連徳青年基金。參與編著人民衛(wèi)生出版社出版衛(wèi)生部視聽(tīng)教材4部。

【摘要】手輔助腹腔鏡技術(shù)是將腹腔鏡微創(chuàng)外科技術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行最大程度結(jié)合的一個(gè)典范，近年來(lái)在結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越普遍，并逐漸被越來(lái)越多的醫(yī)生所接受。進(jìn)行手輔助腹腔鏡手術(shù)的步驟雖然大致與全腹腔鏡相同，但是由于其恢復(fù)了術(shù)者的觸覺(jué)，因此其兼顧了微創(chuàng)手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的雙重優(yōu)勢(shì)；另外手輔助腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)還具有適應(yīng)癥廣泛，醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線短，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，并且術(shù)中可以快速控制出血，對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)的意外能進(jìn)行最快的補(bǔ)救，間接提高了手術(shù)的安全性。盡管手輔助腹腔鏡技術(shù)在外科治療結(jié)直腸癌疾病中有以上諸多優(yōu)勢(shì)，但是也尚存在一些不足，如手在腹腔中占據(jù)空間對(duì)術(shù)者暴露視野不利，同時(shí)也可能造成氣腹的嚴(yán)密性減低；長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)造成術(shù)者疲勞等。本文旨在客觀對(duì)手輔助腹腔鏡外科治療在結(jié)直腸癌的發(fā)展、優(yōu)勢(shì)及應(yīng)用做出陳述。

【關(guān)鍵詞】結(jié)直腸腫瘤；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；手輔助腹腔鏡

自1991年Jacobs等[1]完成世界上第一例腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)以來(lái)，腹腔鏡技術(shù)因其創(chuàng)傷性小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)在結(jié)直腸癌治療中得到廣泛認(rèn)同，但由于其操作步驟繁瑣，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，缺少直觀觸覺(jué)，適應(yīng)癥較窄等不足使得腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸手術(shù)中難以取得推廣[2]。手輔助腹腔鏡外科(hand-assisted laparoscopic surgery，HALS)的雛形由Bolan和Dunn[3]分別于1992年和1994年提出，意為一種在腹腔鏡手術(shù)中將手插入腹腔以輔助完成手術(shù)的理念，其不僅保留了腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也兼具開(kāi)腹手術(shù)恢復(fù)手的觸覺(jué)，快速術(shù)中止血，處理術(shù)中并發(fā)癥，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)難度等優(yōu)點(diǎn)[4]?？梢哉f(shuō)，手輔助腹腔鏡外科是微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的一次很大程度的結(jié)合，不僅是對(duì)微創(chuàng)領(lǐng)域的有效拓展，更是針對(duì)腹腔鏡手術(shù)的有益補(bǔ)充，同時(shí)使醫(yī)生擁有更好的臨床體驗(yàn)，對(duì)患者有更有效的臨床收益。本文中，我們就HALS在結(jié)直腸手術(shù)中的發(fā)展，優(yōu)缺點(diǎn)，以及我們?cè)谂R床中的一些心得體會(huì)進(jìn)行探討和總結(jié)。

一、HALS的發(fā)展

腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中，外科醫(yī)師通常需要腹部的一個(gè)切口將標(biāo)本取出，而多數(shù)的開(kāi)放手術(shù)也多由此切口完成腸系膜分離和腸道重建[5]。1992年Boland首先提出腹腔鏡手術(shù)中將手插入?yún)f(xié)助完成手術(shù)，其中包括結(jié)直腸手術(shù)。他提出通過(guò)手的輔助，可以把開(kāi)放手術(shù)的理念應(yīng)用于微創(chuàng)外科。同樣的，Ballantyne在1993年研究在腹腔鏡手術(shù)中游離乙狀結(jié)腸和近端直腸時(shí)，會(huì)陰組醫(yī)師能發(fā)揮的作用，發(fā)現(xiàn)會(huì)陰組醫(yī)師手的插入可以更好的暴露盆腔器官，尋找解剖平面和在復(fù)雜手術(shù)中通過(guò)觸摸尿道中尿管來(lái)避免手術(shù)損傷，這在當(dāng)時(shí)被視作一種成功的會(huì)師手術(shù)[4，6]。1994年Dunn在一例直腸低位前切除的手術(shù)中，將一根手指插入患者腹腔完成腫瘤與左輸尿管和髂血管的分離，順利完成了身為手輔助技術(shù)模式的第一次手術(shù)。

為了保證手輔助腹腔鏡手術(shù)中的無(wú)菌概念，腹腔封閉狀態(tài)以及對(duì)醫(yī)師手臂進(jìn)行保護(hù)，Patrick[7]發(fā)明了第一個(gè)手輔助裝置，命名為“DexterityTM”[8]。這之后也發(fā)展出了一些商業(yè)化手輔助裝置如“Dexterity Pneumo SleeveTM”、“IntromitTM”、“HandpotTM”和“OminoportTM”。隨后，第二代手輔助裝置，也被叫做多功能手輔助裝置的“GelportTM”和“Lap DiscTM”[9-10]應(yīng)運(yùn)而生，這兩種新裝置的發(fā)明，極大的拓展了手輔助腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用。兩個(gè)新裝置彌補(bǔ)了前一代裝置的缺點(diǎn)，使得外科醫(yī)師可以將手輔助和腹腔鏡手術(shù)合二為一，同時(shí)進(jìn)行。兩種裝置都有一個(gè)圓形盤(pán)碟狀支撐裝置，既可以保護(hù)切口，同時(shí)也可以起到固定作用。兩種裝置最大的進(jìn)步在于，當(dāng)醫(yī)師將手從腹腔中取出時(shí)，盤(pán)碟的頂部會(huì)像照相機(jī)的光圈一樣形成旋轉(zhuǎn)內(nèi)閉結(jié)構(gòu)，達(dá)到密閉腹腔的作用，同時(shí)方便醫(yī)師再次進(jìn)入腹腔。另外，兩種裝置底部設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)都可以放入腹腔鏡的戳孔，這也增加了醫(yī)師的手術(shù)選擇?？梢哉f(shuō)第二代手輔助裝置的誕生，開(kāi)創(chuàng)了手輔助微創(chuàng)外科的新時(shí)代。

二、HALS的病例選擇和注意事項(xiàng)

大腸癌HALS的適應(yīng)癥大致與全腹腔鏡手術(shù)相同，同時(shí)HALS也有其自身特點(diǎn)：首先，由于手輔助裝置位于患者臍部，所以術(shù)者的手通過(guò)此入路基本可以觸及結(jié)腸的全部位置，便于操作的基礎(chǔ)上，由于有了手的精細(xì)參與，可以更加便捷對(duì)一些復(fù)雜手術(shù)，比如全結(jié)腸切除，腸憩室病等[11]進(jìn)行操作。而對(duì)于直腸手術(shù)，中、上段直腸通常被認(rèn)為較適宜實(shí)施HALS手術(shù)；對(duì)于下段直腸，中國(guó)香港的郭寶賢教授[12]最先提出，由于盆腔空間相對(duì)狹小，操作空間和視野有限，手的介入會(huì)影響器械的操作，加大手術(shù)難度，所以通常認(rèn)為下段直腸和肛管手術(shù)為HALS的相對(duì)禁忌癥。但是，在針對(duì)下段直腸的HALS手術(shù)中，術(shù)中可以通過(guò)調(diào)整術(shù)者及助手位置，或者通過(guò)將非優(yōu)勢(shì)手的手指分開(kāi)，腹腔鏡鏡頭或抓鉗從指縫間穿過(guò)，達(dá)到拓展空間和不影響視野及操作的目的。從疾病分期的角度，早、中期的病灶切除HALS較為適宜，而對(duì)于腫瘤進(jìn)展迅速、腫瘤外侵嚴(yán)重，腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移以及腫瘤巨大，考慮到操作難度及無(wú)瘤原則，一般不施行HALS治療。另外，如患者盆腔過(guò)于狹小、腹壁過(guò)厚、過(guò)于肥胖，由于對(duì)氣腹要求以及手術(shù)難度的考慮，也同樣不宜實(shí)施HALS手術(shù)，這也可以視為HALS的相對(duì)禁忌癥。HALS技術(shù)雖然在國(guó)外較早實(shí)施，但是在我國(guó)仍處于初始階段，所以隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的累積和手術(shù)技術(shù)的交流，HALS的一些禁忌癥也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的改變。在臨床交流中，應(yīng)與患者進(jìn)行充分溝通，在選擇HALS適宜患者的基礎(chǔ)上，仍然要征得患者同意，不可勉強(qiáng)為之。

三、HALS的優(yōu)勢(shì)與操作技巧

(一)HALS的優(yōu)勢(shì)

HALS同腹腔鏡手術(shù)一樣，跟傳統(tǒng)開(kāi)腹結(jié)直腸手術(shù)相比，同樣具有圍術(shù)期并發(fā)癥少，術(shù)后出院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。一例Meta分析顯示[13]，HALS組結(jié)腸癌根治術(shù)患者的住院時(shí)間要比開(kāi)腹短2-4天；也有多中心前瞻隨機(jī)對(duì)照研究顯示，HALS在節(jié)段性結(jié)腸切除中，有更短的胃腸道恢復(fù)時(shí)間[14-15]。巴塞羅那一項(xiàng)關(guān)于腫瘤根治性的研究中[16]，54例患者分為2組，27例行手輔助下腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)，另27例行腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)，結(jié)果兩組的術(shù)后鎮(zhèn)痛和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間沒(méi)有明顯差異，但是出乎醫(yī)生意外的是，雖然手輔助組使用了手輔助藍(lán)碟裝置，但是住院費(fèi)用卻沒(méi)有增加，經(jīng)分析，確定為由于手輔助腹腔鏡技術(shù)縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)器械如Trocar等的使用，降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率等，彌補(bǔ)了手輔助裝置的費(fèi)用，Targarona等認(rèn)為隨著手輔助裝置的成本降低，手輔助腹腔鏡手術(shù)的費(fèi)用會(huì)低于單純腹腔鏡手術(shù)的費(fèi)用，這也為患者降低了醫(yī)療費(fèi)用[16]。

HALS與腹腔鏡手術(shù)相比，具有更短手術(shù)時(shí)間，易化手術(shù)操作，以及對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)更短的學(xué)習(xí)曲線[17]。一項(xiàng)95例患者的臨床試驗(yàn)顯示[18]，HALS在左半結(jié)腸切除術(shù)中較腹腔鏡手術(shù)的平均手術(shù)時(shí)間減少28分鐘，而行全結(jié)腸切除術(shù)的平均手術(shù)時(shí)間減少了51分鐘。另外，在我們的一項(xiàng)關(guān)于HALS和傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌的比較研究中[19]，我們同樣也得到了HALS具有更短的手術(shù)時(shí)間，更順利的手術(shù)進(jìn)程，更良好的患者收益等臨床數(shù)據(jù)。Meijer等[20]通過(guò)研究HALS與腹腔鏡手術(shù)手術(shù)錄像，試圖分析HALS手術(shù)時(shí)間大大縮短的原因。他們統(tǒng)計(jì)手術(shù)過(guò)程中的“有效動(dòng)作比例”發(fā)現(xiàn)HALS相比較腹腔鏡手術(shù)有著更高比例的有效動(dòng)作。同樣的，荷蘭的外科醫(yī)師和工程師們，通過(guò)“動(dòng)作分析”[21]，即將外科醫(yī)生手術(shù)過(guò)程中的動(dòng)作轉(zhuǎn)化為圖表形式，測(cè)定醫(yī)師們切開(kāi)組織、分離組織、牽拉組織、觸摸組織、更換組織、結(jié)扎血管、清理腹腔鏡鏡頭到最后取出組織、關(guān)閉腹腔等的動(dòng)作，通過(guò)對(duì)5例手輔助腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)以及6例常規(guī)腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)的SAE(surgical actions efficiency)系統(tǒng)檢測(cè)，結(jié)果顯示手輔助腹腔鏡技術(shù)要比常規(guī)的腹腔鏡技術(shù)更高效，盡管氣腹，二維視覺(jué)平面以及腹腔鏡器械阻礙了醫(yī)師們手術(shù)操作速度，但是由于有了手的直接參與，這些限制在一定程度上得以補(bǔ)償，從而加快了手術(shù)速度，縮短手術(shù)時(shí)間，使得手術(shù)更加靈活簡(jiǎn)單。關(guān)于臨床醫(yī)師應(yīng)用手輔助腹腔鏡技術(shù)的降低學(xué)習(xí)曲線，由于傳統(tǒng)認(rèn)為HALS為傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)和常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的過(guò)渡術(shù)式，所以對(duì)于外科醫(yī)師掌握和學(xué)習(xí)提供了一個(gè)過(guò)渡的平臺(tái)，使得臨床醫(yī)師能更快的掌握手輔助腹腔鏡技術(shù)，同時(shí)也較適合在基層開(kāi)展。目前手輔助技術(shù)也得到越來(lái)越多醫(yī)師的認(rèn)同，將其視為與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)以及腹腔鏡手術(shù)并列的一種術(shù)式。

HALS在放置手輔助裝置前需要做一繞臍切口，同時(shí)根據(jù)術(shù)者手掌大小做相應(yīng)長(zhǎng)度設(shè)計(jì)，同時(shí)此切口也為標(biāo)本取出通路，在這點(diǎn)上來(lái)說(shuō)，HALS與腹腔鏡手術(shù)具有同樣的美容效果，有研究顯示，HALS的臍周切口一般不會(huì)長(zhǎng)于腹腔鏡手術(shù)切口的長(zhǎng)度。而且，術(shù)后臍周切口會(huì)發(fā)生一定程度的攣縮，切口長(zhǎng)度會(huì)進(jìn)一步縮短。從Trocar使用數(shù)目上來(lái)說(shuō)，一般腹腔鏡手術(shù)需要3至6個(gè)，而HALS通常根據(jù)手術(shù)部位遵從L.Sasaki[22]的“鉆石卡位”進(jìn)行選擇，這也同樣得到Tjandra[23]和Nakajima等[24]的證實(shí)。在我們的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，2枚Trocar的置入已經(jīng)可以順利完成手術(shù)(圖1~2)。

HALS與腹腔鏡手術(shù)相比另一個(gè)突出的優(yōu)勢(shì)在于，不僅滿足手術(shù)微創(chuàng)化的理念，同時(shí)能彌補(bǔ)腹腔鏡手術(shù)缺乏觸覺(jué)，缺乏立體體驗(yàn)這一不足。通過(guò)手與腹腔鏡的精細(xì)配合，通過(guò)這種視覺(jué)與觸覺(jué)的雙重組合，可使得手術(shù)進(jìn)程更加順利和安全[11]。比如在進(jìn)行手輔助腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)時(shí)，利用手的觸覺(jué)根據(jù)血管搏動(dòng)位置可以判斷血管根部位置，準(zhǔn)確完成血管離斷；對(duì)腫大淋巴結(jié)的觸摸可以協(xié)助淋巴結(jié)清掃；對(duì)于未突破漿膜的小腫瘤同樣可以通過(guò)觸摸定位，達(dá)到準(zhǔn)確切除的目的；而輔助手的介入，在游離系膜時(shí)通過(guò)托，撥等動(dòng)作可以更好的暴露器官。在手術(shù)的安全性上，有文獻(xiàn)報(bào)道，由于可以避免血管和鄰近臟器的損傷，HALS較腹腔鏡手術(shù)具有更低的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率及院內(nèi)死亡率[13，17]，另外在手術(shù)中可以通過(guò)輔助手的直接按壓止血或者配合腹腔鏡的腹腔內(nèi)迅速結(jié)扎出血血管，達(dá)到降低出血量的目的。

圖1　手輔助腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)常規(guī)操作孔示意圖，鏡孔位置在右鎖骨中線與右肋下緣下交點(diǎn)；主操作孔在麥?zhǔn)宵c(diǎn)；藍(lán)碟位置在繞臍右側(cè)下縱切口；圖2　手輔助腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)操作孔示意圖，鏡孔位置在劍突下；主操作孔在左鎖骨中線與左肋下緣下交點(diǎn)；藍(lán)碟位置在繞臍右側(cè)上縱切口

(二)HALS的不足與處理技巧

HALS手術(shù)中，由于手占據(jù)腹腔內(nèi)的空間，有時(shí)可能會(huì)對(duì)光線或視野產(chǎn)生影響，尤其對(duì)于直腸下段這種較低位置的直腸癌手術(shù)。在做這種手術(shù)進(jìn)行探查和游離時(shí)，我們總結(jié)出可將手指分開(kāi)輕壓腸管，將腹腔鏡鏡頭穿過(guò)指間縫隙來(lái)進(jìn)行探查。另外隨著手在腹腔內(nèi)的移動(dòng)，氣腹嚴(yán)密性可能變差，術(shù)中二氧化碳使用量可能增加；還有相關(guān)報(bào)道指出，由于手參與長(zhǎng)時(shí)間的局限性活動(dòng)，術(shù)者會(huì)感到明顯的手部疲勞以及腕部的卡壓，有時(shí)在術(shù)中需要將手抽出藍(lán)蝶做間斷的休息，這方面可以通過(guò)增加切口與操作區(qū)域的距離，減少手與腹腔鏡的碰撞來(lái)最大程度的減低。Litwin等[25]對(duì)20例HALS下乙狀結(jié)腸癌根治手術(shù)以及10例右半結(jié)腸癌根治手術(shù)進(jìn)行醫(yī)師的主觀調(diào)查，大多數(shù)醫(yī)師都表示在手術(shù)過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)明顯的插入腹腔的輔助手的疲勞，多數(shù)人在手術(shù)中不得不將輔助手取出休息，但同時(shí)他們也提出，這可能與術(shù)者對(duì)手術(shù)的不熟悉有關(guān)，因?yàn)樵趯?shí)施3次手術(shù)后，術(shù)者的疲勞感會(huì)出現(xiàn)適當(dāng)?shù)慕档汀?/p>

四、HALS的常規(guī)應(yīng)用與新技巧

新一代輔助裝置的誕生，允許外科醫(yī)師們?cè)谑中g(shù)過(guò)程中選擇手或者輔助器械進(jìn)入腹腔進(jìn)行治療。HALS這種微創(chuàng)理念與開(kāi)放直觀手術(shù)結(jié)合的技術(shù)出現(xiàn)，使得外科醫(yī)師們有了更廣闊的選擇和可能為患者創(chuàng)造更好收益的機(jī)會(huì)。在施行HALS治療前，為了確保手術(shù)安全進(jìn)行,除結(jié)合手術(shù)指征選擇合適的的患者外,在具體手術(shù)中還應(yīng)該注意：準(zhǔn)確的術(shù)前診斷，合理安排患者體位、Trocar位置選擇和術(shù)者、助手的站位?；颊叩捏w位一般選擇為：(1)直腸、乙狀結(jié)腸患者一般選擇頭低腳高、右側(cè)傾斜位。(2)右半結(jié)腸患者一般選擇頭高腳低、左側(cè)傾斜位。(3)脾曲結(jié)腸患者一般選擇頭高腳低、右側(cè)傾斜位[26]。另外，藍(lán)碟通常置于繞臍正中3~5 cm小切口，而后，非優(yōu)勢(shì)手從藍(lán)碟進(jìn)入腹腔進(jìn)行探查，確定結(jié)腸病變位置以及是否有肝臟轉(zhuǎn)移，隨后旋閉藍(lán)碟，建立氣腹，選擇適當(dāng)?shù)腡rocar位置，一般原則是:各點(diǎn)距離約15 cm,置入Trocar方向指向腫瘤及游離區(qū)域；輔助手盡量避免遮擋鏡頭；輔助手、手術(shù)器械最好在鏡頭一側(cè)且利于術(shù)者操作。另外，輔助手的靈活運(yùn)用包括“拔、拉、捏、提、分、撐、推、壓、夾”等手指動(dòng)作的應(yīng)用可以協(xié)助暴露器官或進(jìn)行鈍性分離，也可以引導(dǎo)超聲刀或剪刀進(jìn)行定位準(zhǔn)確的銳性分離[27]。還有就是需要充分利用手輔助裝置，除置入術(shù)者手掌功用外，手助裝置可作為最初的腹腔內(nèi)探查孔，同樣可在直視下，通過(guò)手助裝置完成切口解剖、離斷和結(jié)扎血管以及清掃區(qū)域淋巴結(jié)、從此入路取出切除標(biāo)本，通過(guò)此切口完成吻合，甚至通過(guò)手助裝置切口直視下完成較為復(fù)雜的手術(shù)操作。進(jìn)行HALS手術(shù)時(shí)，對(duì)于術(shù)者和扶鏡手而言，除了要建立熟練的配合關(guān)系，術(shù)中的視野穩(wěn)定和暴露、擦拭腹腔鏡鏡頭的時(shí)間把握、腹內(nèi)器械的交叉配合等都是需要充分配合來(lái)完成的。

關(guān)于手輔助腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸手術(shù)中的運(yùn)用新技巧，近些年，國(guó)內(nèi)外專家在自己的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)和技巧認(rèn)知上逐漸達(dá)成類似共識(shí)，簡(jiǎn)單總結(jié)如下：(1)左右手互換操作，即根據(jù)腫瘤的部位，操作者和扶鏡手的角度方便，可以采用右手入腹，左手持械。(2)操作孔和觀察孔的選擇更加靈活，以方便和視角舒服為原則，選擇更加個(gè)體化。(3)未來(lái)對(duì)于手輔助初學(xué)者，建議采用相對(duì)固定的操作孔和觀察孔位置，既方便學(xué)習(xí)，又方便掌握。

五、HALS的前景與展望

與開(kāi)腹手術(shù)相比較，HALS可以提供手術(shù)觸覺(jué)及更好的牽拉暴露而這些優(yōu)點(diǎn)是腹腔鏡手術(shù)所不具備的。手術(shù)時(shí)間的極大縮短、學(xué)習(xí)曲線的降低等優(yōu)勢(shì)也引起了很多醫(yī)師們的關(guān)注[19]。HALS已經(jīng)成為結(jié)直腸腫瘤微創(chuàng)外科領(lǐng)域有益的補(bǔ)充和進(jìn)步，被越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床實(shí)踐中[28-29]。其安全性、可行性也已得到循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)可，更重要的是，HALS拓寬了微創(chuàng)外科領(lǐng)域在結(jié)直腸腫瘤中的應(yīng)用。

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(本文編輯：?jiǎn)烫煊?

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Evaluation and the advantages of hand-assisted laparoscopic surgery for colorectal carcinoma

WANGGui-yu

.DepartmentofColorectalCancerSurery,theSecondHospitalofHarbinMedicalUniversity,theColorectalCancerInstituteoftheHarbinMedicalUniversity,Harbin10086,China

Correspondingauthor：WANGGui-yu，Email：guiywang@gmail.com

【Abstract】In recent years,hand-assisted laparoscopic technique is the model that combines minimally invasive laparoscopic surgical techniques with traditional open surgery to the greatest extent in treatment of colorectal cancer.And this technique becomes more and more universal,and is gradually accepted by more and more surgeons.Combining the steps of the Hand-assisted laparoscopic surgery and the conventional technique of laparoscopic surgery,the result is roughly the same.However,due to that restored

作者單位：150086哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大腸癌研究所(Email：guiywang@gmail.com)

surgeon tactile,so it takes into account the dual advantage of minimally invasive surgery and laparotomy.Additional hand-assisted laparoscopic resection of colorectal cancer also has a wide range of indications,the shorter physician learning curve,shorter operative time,less postoperative complications,and surgery to control bleeding quickly,appearing for accident surgery could be the most quick remedy,indirectly improve the safety of surgery.Despite the hand-assisted laparoscopic technique has many advantages over the surgical treatment of colorectal cancer diseases,but there are still some shortcomings,such as hand surgery in the womb by exposure to occupy space vision unfavorable,it may also result in reducing of the rigor pneumoperitoneum;prolonged fatigue caused by surgery surgeon.This article aims to objectively summarize the development,advantage and application of assisted laparoscopic surgical treatment of colorectal cancer.

【Key words】Colorectal neoplasms；Surgical procedures，minimally invasive；Hand-assisted laparoscopic technique

(收稿日期：2014-12-17)

基金項(xiàng)目:哈爾濱醫(yī)科大學(xué)伍連德青年科學(xué)基金(WLD-QN1116);黑龍江省自然基金青年項(xiàng)目(QC2011C035)

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.01.06

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