李濤

·論著·

男性患者行保留盆腔自主神經(jīng)的全直腸系膜切除術(shù)后對性功能及排尿功能影響分析

李濤

【摘要】目的探討男性直腸癌患者行全直腸系膜切除(TME)并保留盆腔自主神經(jīng)(PANP)根治性切除術(shù)對男性性功能及排尿功能的影響。方法將56例直腸癌患者隨機(jī)分為觀察組和對照組：觀察組行TME+PANP治療，對照組行常規(guī)TME治療。術(shù)后1年調(diào)查患者的病死率、復(fù)發(fā)率，并評價(jià)患者的排尿功能及性功能(包括勃起功能和射精功能)。結(jié)果兩組術(shù)后1年均無死亡病例，TME+PANP組術(shù)后1年復(fù)發(fā)2例，TME組復(fù)發(fā)l例，兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者術(shù)后排尿功能TME+PANP組與TME組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；射精功能優(yōu)于TME組(P<0.05)；術(shù)后勃起功能：TME+PANP組得分高于TME組(P<0.05)。結(jié)論進(jìn)展期直腸癌患者實(shí)施保留盆腔自主神經(jīng)(PANT)的全直腸膜切除(TME)在不增加腫瘤局部復(fù)發(fā)率的同時(shí)，可以有效降低排尿障礙、性功能障礙和射精功能障礙的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】全直腸系膜切除；盆腔自主神經(jīng)；排尿；性功能障礙，生理性

作者單位：476000河南省商丘市第一人民醫(yī)院普外二科(Email：1309556828@qq.com)

全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)加側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)是目前直腸癌常用的術(shù)式，可以有效地降低局部腫瘤復(fù)發(fā)率，提高患者長期生存率[1-2]。TME手術(shù)范圍相對較大，要求完整地切除直腸系膜，手術(shù)過程中容易造成盆腔自主神經(jīng)的損傷，尤其是男性患者泌尿及性功能受損[3]。我院從2009年1月至2013年6月對28例男性中低位直腸癌患者采用盆腔自主神經(jīng)保留根治術(shù)(pelvic autonomic nerve preservation，PANP)。大大降低了排尿障礙、性功能障礙以及射精功能障礙的發(fā)生率，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2009年1月至2013年6月本院收治的56例中低位直腸癌患者，均為男性，術(shù)前排除性功能及排尿功能障礙，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組28例，兩組患者的臨床資料見表1，觀察組行TME+PANP治療，對照組行常規(guī)TME治療。兩組患者手術(shù)時(shí)的年齡、腫瘤大小及分期、手術(shù)方式、腫瘤的類型及分級等基線特征差異無顯著性，具有可比性。

二、手術(shù)方法

觀察組PANP+TME手術(shù)方法均采用直腸前切除術(shù)(Dixon)術(shù)式，根據(jù)患者直腸癌位置、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度、腫瘤浸潤深度、以及Dukes分期采取不同盆腔自主神經(jīng)保留方式。在TME的基礎(chǔ)上，注意PANP的操作要點(diǎn)：在腹主動(dòng)脈分叉處進(jìn)行銳性剝離，仔細(xì)辨別骶前神經(jīng)，游離解剖出神經(jīng)并加以保護(hù)，處理腸系膜下血管、行淋巴結(jié)清掃。繼續(xù)沿腹主動(dòng)脈前方游離，可見多條直徑0.1 cm、寬約2.0 cm的膜狀腹下神經(jīng)干，清掃周圍淋巴結(jié)。在骶骨岬處開始是腹下神經(jīng)容易受損的位置，其向下方分出左、右兩側(cè)支，至末梢神經(jīng)叢。手術(shù)平面注意勿過深造成神經(jīng)的損傷，按TME操作規(guī)范[4]銳性分離骶前間隙向下達(dá)尾骨尖和肛提肌至骶2～4骨孔，注意由骶2～4孔發(fā)出的盆內(nèi)臟神經(jīng)(骶神經(jīng)前支的副交感神經(jīng)節(jié)前纖維)的保護(hù)；在Denonvillier筋膜的后面游離直腸前壁直至前列腺尖部，注意保護(hù)好精囊腺包膜組織的完整性以及前列腺包膜的完整，靠近直腸在處理直腸側(cè)韌帶，避免側(cè)韌帶上方、附于盆筋膜肇層的盆神經(jīng)叢的損傷。而對照組則按照TME手術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行。

表156例男性中、低位直腸癌保肛術(shù)患者臨床資料表

組別TME+PANP(28例)TME(28例)年齡(歲)55.6±4.554.8±5.2腫瘤距肛門距離(cm)7.4±2.87.3±2.6腫瘤直徑(cm)6.1±3.65.9±2.8Duke分期(例) A期79 B期1413 C期76病理(例) 高,中分化腺癌1416 低分化腺癌109 粘液腺癌22 其他類型21

三、評判標(biāo)準(zhǔn)

男性性功能的評價(jià)指標(biāo)為勃起功能和射精功能。勃起功能分為3級[5]：I級是勃起功能正常，與術(shù)前對比無差別；Ⅱ級是勃起功能下降，與術(shù)前相比硬度下降；Ⅲ級為勃起功能喪失。射精功能分為3級[6]：I級為射精功能正常，射精量正常；Ⅱ級是射精功能障礙，出現(xiàn)逆行射精；Ⅲ級是完全無射精。

排尿功能障礙按嚴(yán)重程度分為4級[7]：I級為功能正常，無排尿障礙；Ⅱ級為尿頻，殘余尿≤50 ml，輕度排尿障礙；Ⅲ級為殘余尿量>50 ml為中度排尿障礙，極少情況下需導(dǎo)尿治療；Ⅳ級因尿失禁或尿潴留需行導(dǎo)尿治療，為重度排尿障礙。排尿功能恢復(fù)情況：術(shù)后1周不能拔除導(dǎo)尿管及自行排尿?yàn)榻谂拍蛘系K，術(shù)后6周不能自行排尿?yàn)檫h(yuǎn)期排尿障礙。

四、隨訪方法

56例患者出院后均得到隨訪，隨訪率100%，其中門診復(fù)診隨訪40例，電話隨訪16例，隨訪時(shí)間為12～36個(gè)月，平均(19.5±4.5)個(gè)月。以觀察、評估腫瘤是否有復(fù)發(fā)，調(diào)查患者術(shù)后性功能狀況及排尿情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)　　果

一、排尿功能障礙，詳見表2，PANP+TME組與TME組，排尿功能分級之間差異有顯著性(χ2=39.5，P<0.05)；PANP+TME組與TME組組間差異有顯著性(χ2=16.4，P<0.05)。

表2　兩組患者手術(shù)后排尿功能狀況表

二、勃起功能障礙，詳見表3：TME組與PANP+TME組問在勃起功能分級上差異有顯著性(χ2=44.1342，P

表3　各組患者手術(shù)后性功能狀況表

三、局部復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，在12～36個(gè)月隨訪中，觀察組和對照組均未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，均無死亡病例。

討　　論

直腸癌手術(shù)要求在根治的前提下，盡量保留患者的正常生理功能，其中保留患者排尿及性功能已成為臨床上的新追求。骨盆內(nèi)植物神經(jīng)解剖的研究結(jié)果[8]表明：盆腔植物神經(jīng)包括腹下神經(jīng)(司射精功能)和骨盆內(nèi)臟神經(jīng)(司陰莖勃起功能)，兩者匯合成盆腔植物神經(jīng)叢，受交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)及體神經(jīng)支配，骨盆內(nèi)臟神經(jīng)損傷則引起排尿和勃起功能障礙，腹下神經(jīng)損傷引起尿潴留、射精障礙。

Mancini等[9-10]報(bào)道傳統(tǒng)的直腸癌根治術(shù)后7%～70%發(fā)生排尿功能障礙、19%至59%的患者喪失射精功能、25%至100%男性患者發(fā)生勃起功能障礙。日本學(xué)者土屋周二于1983年率先開展了PANP的直腸癌根治術(shù)。Maurer等[11]認(rèn)為在TME的基礎(chǔ)上保護(hù)盆腔自主神經(jīng)?？墒箓鹘y(tǒng)直腸癌根治術(shù)后排尿障礙發(fā)生率降低至20%以下、性功能障礙發(fā)生率降低至30%以下。

術(shù)后導(dǎo)致性功能障礙的主要原因是手術(shù)中牽拉、切斷直腸及側(cè)韌帶過程中物理性損傷盆神經(jīng)叢：勃起反射弧軀體傳入纖維為陰部神經(jīng)，自主神經(jīng)傳出纖維為盆神經(jīng)叢，經(jīng)會(huì)陰手術(shù)切除范圍過大損傷陰部神經(jīng)均可能導(dǎo)致勃起障礙。術(shù)后導(dǎo)致排尿功能障礙的原因[12-13]：術(shù)中機(jī)械損傷相關(guān)支配神經(jīng)，盆神經(jīng)損傷引起排尿障礙等、腹下神經(jīng)損傷引起儲尿障礙；直腸切除后膀胱失去支持后方空虛而后傾移位，造成膀胱流出道梗阻，引起排尿障礙等。

PANP手術(shù)要求在根治性切除腫瘤的基礎(chǔ)上，盡可能保留盆腔自主神經(jīng)。要求術(shù)者熟悉盆腔自主神經(jīng)的解剖位置，靈活選擇手術(shù)方式，術(shù)中注意解剖的層次。如腫瘤侵入一側(cè)腸外，則可以保留單側(cè)盆腔自主神經(jīng)；如腫瘤未侵入腸壁，則盆腔自主神經(jīng)可以完全保留；同時(shí)有報(bào)道[14-15]認(rèn)為腹腔鏡PANP直腸癌根治術(shù)可以更有效地減少術(shù)后性功能障礙的發(fā)生率。本研究中治療組勃起功能障礙發(fā)生率為32.14%，射精功能障礙發(fā)生率為28.58%，排尿功能障礙發(fā)生率為8.14%。均顯著低于對照組(P<0.05)，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

目前國內(nèi)、外學(xué)者[16-17]對PANP的手術(shù)適應(yīng)證意見較為一致，主要適用于60歲以下、Dukes C期或TNM分期Ⅲ期以前的男性患者?；颊咝g(shù)前盡量完善檢查、做好術(shù)前評估，了解直腸癌位置、腫瘤浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度，根據(jù)Dukes分期或TNM分期來選擇PANP的方式。對于姑息性手術(shù)病例，則應(yīng)盡可能避免傷及骨盆內(nèi)所有神經(jīng)。

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(本文編輯：馬天翼)

李濤.男性患者行保留盆腔自主神經(jīng)的全直腸系膜切除術(shù)后對性功能及排尿功能影響分析[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(1)：36-39.

Influence of total mesorectal excision，radical resection and pelvic autonomic nerve preservation surgery on male sexual function and urinary function

LITao

.TheSecondGeneralsurgerydepartmentofShangqiuFirstPeople’sHospital，Shangqiu476000，China

【Abstract】ObjectiveTo explore influence of total mesorectal excision，radical resection and pelvic autonomic nerve preservation surgery on male sexual function and urinary function.MethodsFifty-six cases of rectal cancer patients were randomly divided into observation group and control group：the observation group underwent TME+PANP treatment，the control group underwent conventional TME treatment.One-year postoperative survival rate，recurrence rate，and the sexual and urinary function(including erectile function and ejaculatory function)of patients were evaluated.ResultsNo deaths occurred in both groups.Two cases of TME+PANP group，and 1 case of TME group developed recurrence，the relapse rate of the two groups have no significant difference(P>0.05).There is no significant difference between TME+PANP group and TME group(P>0.05)on urinary function.The postoperative ejaculation function of TME+PANP group is better than that of of TME group(P<0.05);The postoperative erectile function of TME+PANP group was better than that of TME group(P<0.05).ConclusionTME and PANT do not increase local recurrence rate and could reduce urinary dysfunction，sexual dysfunction and ejaculatory dysfunction rate.

【Key words】Total mesorectal excision；Pelvic autonomic nerve；Urination；Sexual dysfunction，physiological

(收稿日期：2014-12-11)

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.01.08