葉晉生　李恒爽　楊維國　韓鋼　問明亞　申英末　陳杰

·論著·

STARR結(jié)合直腸瓣膜結(jié)扎術(shù)治療直腸粘膜內(nèi)套疊106例臨床分析

葉晉生李恒爽楊維國韓鋼問明亞申英末陳杰

【摘要】目的評價吻合器經(jīng)肛門直腸切除術(shù)(STARR手術(shù))結(jié)合直腸瓣膜結(jié)扎術(shù)治療直腸粘膜內(nèi)套疊的臨床療效。方法回顧分析我院自2010年1月至2013年1月106例STARR結(jié)合直腸瓣膜結(jié)扎術(shù)治療直腸粘膜內(nèi)套疊的療效。結(jié)果106例手術(shù)完成順利，術(shù)后6個月痊愈39例(37.74%)，顯效49例(45.28%)，有效17例(16.04%)，無效1例(0.94%)。排便頻率、排便時間、肛門墜脹、便感等癥狀手術(shù)后較術(shù)前有明顯改善。術(shù)后恢復順利，無嚴重并發(fā)癥。結(jié)論在嚴格掌握適應證的基礎上，STARR結(jié)合直腸瓣膜結(jié)扎術(shù)治療直腸黏膜內(nèi)套疊引起的排便梗阻綜合征(ODS)具有顯著的臨床療效，且無明顯不良并發(fā)癥。

【關鍵詞】治療,臨床研究性；STARR；直腸瓣膜結(jié)扎術(shù)；直腸粘膜內(nèi)套疊

作者單位：100043北京，首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院西區(qū)普外科

直腸粘膜內(nèi)套疊是排便梗阻綜合癥(obstructed defecation syndrome，ODS)患者中最常見的解剖學異常，近年來大家對其認識逐漸深入，臨床上治療方式也是多種多樣。我院從2010年1月至2013年1月，針對排便困難的患者開展排糞造影和結(jié)腸傳輸試驗檢查，選擇了106例直腸黏膜內(nèi)套疊的患者實施吻合器經(jīng)肛門直腸切除術(shù)(stapled transanal rectal resection，STARR)結(jié)合直腸瓣膜結(jié)扎術(shù)治療，術(shù)后獲得了明顯的療效，報告如下：

資料和方法

一、一般資料

自2010年1月至2013年1月共106例直腸黏膜內(nèi)套疊患者施行STARR結(jié)合直腸瓣膜結(jié)扎術(shù)。其中男性15例(14.15%)，女性91例(85.85%)，其中經(jīng)產(chǎn)婦80例(87.91%)；年齡17至72歲，平均年齡47.5歲；病程1~30年。排糞造影均提示直腸黏膜內(nèi)套疊超過10 mm，其中合并有直腸前突81例(76.42%)(表1)。

二、方法

(一)納入標準

1.臨床癥狀：符合功能性便秘羅馬Ⅲ診斷標準[1]。

表1　106例患者的一般資料情況表

2.解剖異常：(1)排糞造影發(fā)現(xiàn)直腸肛管內(nèi)套疊范圍超過10 mm。(2)直腸指診：捫及直腸黏膜松弛、堆積、直腸前突，陷凹突入陰道薄弱區(qū)，用力排便或咳嗽時更加明顯。(3)直腸鏡檢查(胸膝位)：腸腔內(nèi)有大便儲留，直腸粘膜松弛，直腸瓣膜肥厚。

3.病史：在手術(shù)前經(jīng)過嚴格的保守治療效果不佳，包括：飲食纖維量35 g/d，大于4周；內(nèi)科治療和生物反饋訓練大于8周臨床癥狀不能緩解。

(二)排除標準

應排除任何引起器質(zhì)性便秘的疾病，如腸腫瘤，炎性腸病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腸易激綜合征、高位肛瘺、肛周膿腫、肛門失禁等。

(三)癥狀積分標準

(1)排便頻率：>72 h為3分，24～72 h為2分，<24 h為1分。(2)排便時間：>30 min為3分，10～30 min為2分，<10 min為1分。(3)排便方式：排便困難，常服用瀉藥或使用開塞露為3分；大便困難，偶爾服用瀉藥或使用開塞露為2分；大便順暢，不用瀉藥或開塞露為1分。(4)肛門墜脹：常出現(xiàn)為3分，偶爾出現(xiàn)為2分，消失為1分。(5)便感：大便不暢，需2次以上排空為3分；需2次排空為2分，一次排空為1分。

(四)療效標準

治愈：排便通暢，自覺癥狀消失，不需藥物幫助，排糞造影顯示正常。顯效：排便通暢自覺癥狀有明顯好轉(zhuǎn)，偶爾需藥物幫助，排糞造影顯示直腸粘膜內(nèi)套疊變小。有效：排便通暢癥狀有所改善，排糞造影顯示異常。無效：自覺癥狀無好轉(zhuǎn)，臨床體征及客觀檢查指標無改善。

(五)觀察指標

術(shù)前術(shù)后均行排便頻率、排便時間、排便方式、肛門墜脹、便感等癥狀進行分級積分。

(六)手術(shù)方法

患者取胸膝位術(shù)中換折刀位，骶管阻滯，采用蘇州法蘭克曼一次性使用痔上粘膜環(huán)切吻合器。麻醉成功后取胸膝位術(shù)野消毒鋪巾，在喇叭口肛門鏡下充分暴露需要處理的直腸瓣膜，用組織鉗提起，以圓針穿“0號”絲線，靠近腸壁穿過直腸瓣，掛線結(jié)扎，每個瓣膜結(jié)扎3個點，通常需要結(jié)扎3至5個瓣膜，用縫合線的壓力慢慢將瓣膜切開；術(shù)中換折刀位，置擴肛器座并結(jié)扎固定，用擋板遮擋直腸后壁，以可吸收縫合線(W9215)于折刀位3點位距齒線上約4 cm處進針，深至肌層，呈“z”字形向前壁行半荷包縫合，寬約4～5 cm，于折刀位9點位出針，置吻合器全層切除前半圈直腸(女性擊發(fā)前更換手套探查陰道后壁未嵌入吻合器)；拔出擋板再用擋板遮擋直腸前壁，同法于折刀位9點位進針，深達黏膜下層或肌層，呈“z”字形向后壁行半荷包縫合，寬約4～5 cm，折位刀3點位出針，吻合器全層切除后半圈直腸。拔除雙吻合口橋接處殘余釘，用3-0可吸收縫合線處理貓耳，如有出血則3-0可吸收線行“8”字縫扎止血處理。術(shù)畢吻合口填塞可吸收止血海綿和肛管，標本送病檢。術(shù)后給予靜脈補液和抗生素治療3 d，半流食，控制排大便，術(shù)后第3 d拔肛門管并改為普通飲食，避免粗纖維以及辛辣刺激性食物。

三、隨訪與統(tǒng)計

結(jié)　　果

106例患者手術(shù)均順利，術(shù)中無大出血發(fā)生。手術(shù)時間55～100 min，平均65 min。住院3～9 d，平均住院7 d。術(shù)后無嚴重的并發(fā)癥，無死亡病例。本組患者臨床痊愈40例(37.74%)，顯效48例(45.28%)，有效17例(16.04%)，無效1例，總有效率(以臨床痊愈+顯效+有效計算)99.06%，僅1例無效，0.94%。治療前后排便頻率、排便時間、排便方式、肛門墜脹、便感積分比較詳見表2。

表2　106例患者治療前后排便頻率等癥狀積分比較表

討　　論

便秘的原因極其復雜，但從臨床便秘的診治過程中發(fā)現(xiàn)便秘患者多有腸道結(jié)構(gòu)和功能性方面的異常改變，造成直腸管腔狹窄的原因是多因素綜合作用的結(jié)果，其中直腸粘膜和直腸瓣膜的改變是主要因素。直腸瓣膜的改變使直腸管腔狹窄，增加排糞阻力，改變了糞便正常地流出方向，其結(jié)果造成直腸粘膜松弛形成內(nèi)套疊，使出口梗阻型便秘逐漸加重[2]。因而此類患者單純行內(nèi)科保守治療效果欠佳。STARR結(jié)合直腸瓣膜結(jié)扎術(shù)可以同時修復直腸內(nèi)套疊和直腸前突，使直腸管腔獲得矯正，直腸排糞的功能得以恢復。

從治療前后癥狀改善的情況來看，該術(shù)式對患者的排便頻率、排便時間、排便方式、肛門墜脹、便感均有改善，治療后與治療前的癥狀積分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中排便時間和肛門墜脹感改變較為顯著(P<0.01)，可能與STARR結(jié)合直腸瓣膜結(jié)扎術(shù)能夠矯正直腸通道，增強直腸通道的順應性，使腸腔通道較為順暢，減少排便阻力，從而避免腸腔內(nèi)的糞便潴留有關。

術(shù)后6個月隨訪本組臨床痊愈40例，顯效48例，有效17例，無效1例，總有效率(以臨床痊愈+顯效+有效計算)99.04%，僅1例無效，0.94%。因此只要手術(shù)的適應癥合適，采用STARR結(jié)合直腸瓣膜結(jié)扎術(shù)治療直腸黏膜內(nèi)套疊引起的ODS具有顯著的臨床療效，可以幫助患者擺脫長期口服藥物的困擾，提高生活質(zhì)量。

本組106例中，1例無效，從該病例來看，患者女性，65歲，病程30年，排糞造影顯示，橫結(jié)腸下垂，乙狀結(jié)腸冗長，直腸前突大于3.0 cm，直腸黏膜內(nèi)套疊大于4.0 cm。長期便秘的患者由于大便正常地流出方向以及腹壓發(fā)生改變，從而加重大腸形態(tài)的病變，兩者相互影響形成惡性循環(huán)，因此早期診斷，早期行外科治療在便秘患者尤其是ODS患者中尤為重要，可以避免病情的加重，獲得好的療效。

直腸瓣膜結(jié)扎術(shù)治療直腸內(nèi)套疊引起的出口梗阻型便秘，該術(shù)式可以通過懸掛直腸瓣膜及松弛的直腸粘膜，使脫垂的黏膜與肌層固定，擴大直腸的有效通過容積，恢復直腸腸腔的通暢，從而有效地降低了排便阻力，解除梗阻癥狀[2]。Longo[3]于2004年首次報道了STARR手術(shù)用于治療直腸前突和直腸黏膜內(nèi)套疊引起的出口梗阻型便秘，取得良好的療效，Lehur PA[4]等人研究顯示STARR治療出口梗阻型便秘的效果優(yōu)于生物反饋治療。國內(nèi)近年來丁建華[5]等人報道采用STARR手術(shù)治療排便障礙綜合征也取得較好的臨床療效。二種術(shù)式在治療ODS患者中各有優(yōu)缺點，其中直腸瓣膜結(jié)扎術(shù)偏重于處理直腸近端壺腹部直腸瓣膜以及松弛的直腸粘膜，但對于直腸遠端粘膜以及直腸前突處理效果較差，而STARR手術(shù)主要是切除直腸前突以及齒線上約3～5 cm的直腸粘膜，使直腸下段黏膜繃緊，從而糾正內(nèi)脫垂，同時由于吻合口周的炎癥反應及瘢痕形成，可改善直腸前突[6]，從而重構(gòu)直腸中下端的直腸內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，達到恢復正常排糞功能。因而我們提出STARR結(jié)合直腸瓣膜結(jié)扎術(shù)的術(shù)式治療直腸粘膜內(nèi)套疊引起的ODS，該術(shù)式結(jié)合二者的優(yōu)點，可以矯正全直腸通道，恢復直腸容積及順應性、直腸感覺閾值[7]，該術(shù)式具有操作簡便、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、恢復快，長期療效好等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

應用STARR結(jié)合直腸瓣膜結(jié)扎術(shù)，結(jié)合二種術(shù)式的優(yōu)點，治療直腸粘膜內(nèi)套疊引起的ODS，總體療效滿意，對排便間隔時間、排便時間、排便方式、肛門墜脹、便感等常見便秘癥狀均具有明顯改善。然而便秘的原因極其復雜，該術(shù)式雖然是一種有效的治療方式，但是必須嚴格掌握其適應證，才能提高臨床療效，幫助患者解除痛苦，提高生活質(zhì)量。

參考文獻

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(本文編輯：馬天翼)

葉晉生，李恒爽，楊維國，等.STARR結(jié)合直腸瓣膜結(jié)扎術(shù)治療直腸粘膜內(nèi)套疊106例臨床分析[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(1)：50-53.

Clinical analysis of STARR combining ligation of rectum valve for the rectum mucous membrane folds report of 106 cases who had undergone

YEJin-sheng，LIHeng-shuang，YANGWei-guo，

HANGang，WENMing-ya，SHENYing-mo，CHENJie.Departmentofgeneralsurgery，BeijingChao-YangHospital，Beijing100043，China

Correspondingauthor：CHENJie，Email：chenjiejoe@sina.com

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the therapeutic effect of stapled transanal rectal resection(STARR)combining ligation of rectum valve for the rectum mucous membrane folds.MethodsThe data of 106 patients who had undergone STARR combining ligation of rectum valve for the rectum mucous membrane folds from January 2010 to January 2013 were collected over a 36 months follow up at the general surgery，Beijing Chao-Yang Hospital.ResultsOperations were successful in all patients.Six months after operation，functional outcome was excel-lent in 37.4%，good in 45.28%，fair in 16.04%，and no response in one patient.These symptoms as defecation frequency，defecation time，defecation mode，rectal tenesmus and defecation sense had been meliorated after the operation.Patients with postoperative recover smoothly，without serious complications.ConclusionsSTARR combining ligation of rectum valve is a effective treatment for ODS caused by the rectum mucous membrane folds and have no significant adverse complications.

【Key words】Therapies，investigational；STARR；Ligation of rectum valve；The rectum mucous membrane folds

(收稿日期：2014-12-02)

通訊作者：陳杰，Email：chenjiejoe@sina.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.01.11