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低位直腸癌保肛患者行預(yù)防性回腸末端造瘺的優(yōu)缺點(diǎn)

王鴻鵠徐昊王振寧徐惠綿

【關(guān)鍵詞】低位直腸癌；保肛手術(shù)；預(yù)防性造瘺，吻合口漏

The advantages and disadvantages of protective ileostomy in low rectal cancer surgery

WANGHong-hu，XUHao,WANGZhen-ning，

XUHui-mian.DepartmentofOncology，F(xiàn)irstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity，Shenyang110001，China

Correspondingauthor：XUHui-mian，Email：xuhuimian@126.com

【Key words】Low rectal cancer；Anus-preserving surgery；Protective ileostomy；Anastomotic leakage

作者單位：110001 沈陽(yáng)，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤外科

隨著全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)的推廣應(yīng)用、現(xiàn)代吻合器技術(shù)的提高以及患者保肛意愿的不斷增強(qiáng)，低位直腸癌患者保肛率明顯提升[1]，然而保肛術(shù)后約20%的吻合口漏發(fā)生率仍是困擾外科醫(yī)生的一個(gè)難題[2]。近些年有些國(guó)內(nèi)外學(xué)者建議行預(yù)防性回腸末端造瘺來(lái)保護(hù)低位前切除的吻合口[3-5]，但同時(shí)也因?yàn)榇嬖谝恍┤秉c(diǎn)而并未被廣泛推薦[6，7]。目前，針對(duì)低位直腸癌保肛患者是否需要行預(yù)防性回腸末端造瘺仍有爭(zhēng)議。我科近三年行預(yù)防性回腸末端造瘺107例，現(xiàn)就其優(yōu)缺點(diǎn)總結(jié)如下。

資料與方法

一、臨床資料

從2010年3月至2014年6月我科針對(duì)根治性低位或超低位直腸癌前切除(保肛)患者行預(yù)防性回腸末端造瘺107例，其中男患64例，女患43例，年齡42歲至81歲，其中≤60歲48人，>60歲59人。術(shù)前均通過(guò)腸鏡及病理學(xué)檢查證實(shí)為直腸腺癌，其中高分化腺癌52例，中分化腺癌43例，低分化腺癌12例；腫瘤大體分型，潰瘍型77例，浸潤(rùn)型30例；腫瘤組織學(xué)分型，管狀腺癌48例，乳頭狀腺癌32例，絨毛狀腺癌27例；腫瘤下緣距肛緣4~8 cm，其中6~8 cm58人，<6 cm49人；其中術(shù)前合并腸梗阻或者不全腸梗阻59例，術(shù)前接受新輔助放化療39例，合并糖尿病，高血壓，慢性阻塞性肺氣腫等基礎(chǔ)疾病31例，合并中重度貧血或營(yíng)養(yǎng)不良57例，擬術(shù)后入ICU病房24例，以上患者均行根治性直腸癌低位或超低位前切除手術(shù)，后行回腸末端預(yù)防性造瘺手術(shù)(表1)。

二、手術(shù)方法與原則

所有患者行根治性低位或超低位直腸癌前切除手術(shù)，遵循全直腸系膜切除的原則，充分解剖游離直腸至肛提肌水平。清除腸系膜下血管周圍淋巴結(jié)。再使用吻合器端端吻合完成腸道重建，骶前盆腔各放置引流管一根。完成直腸癌前切除手術(shù)后，選取右側(cè)臍與髂前上棘連線中點(diǎn)的偏內(nèi)側(cè)為預(yù)防性回腸末端造瘺口位置，回腸切口位置為距回盲瓣15-20cm處，切口大小以能容納二指而不緊為宜，圓形切除皮膚1塊，十字型切開(kāi)腹直肌前鞘，分離腹直肌，切開(kāi)腹膜，提出回腸末端，雙腔造瘺，截取一段胸管通過(guò)系膜裂孔支撐于皮膚，以防回腸回縮，待回腸恢復(fù)蠕動(dòng)后先用導(dǎo)管開(kāi)放引流瘺口，約1周左右待瘺口腸管與皮膚粘連后，完全開(kāi)放瘺口，形成回腸袢式造瘺[8]。

表1預(yù)防性回腸末端造瘺患者術(shù)前一般情況資料表

比較項(xiàng)目患者例數(shù)性別 男64 女43年齡 ≤60歲48 >60歲59分化程度 高分化52 中分化43 低分化12大體分型 潰瘍型77 浸潤(rùn)型30組織學(xué)分型 管狀腺癌48 乳頭狀腺癌32 絨毛狀腺癌27腫瘤下緣距肛緣 6~8cm58 <6cm49術(shù)前情況 合并腸梗阻或不全腸梗阻59 接受新輔助放化療39 合并基礎(chǔ)疾病31 合并中重度貧血或營(yíng)養(yǎng)不良57 術(shù)前評(píng)估擬術(shù)后入ICU24

結(jié)　　果

107例患者無(wú)手術(shù)死亡病例，術(shù)后入ICU重癥監(jiān)護(hù)27例，占25.23%；術(shù)后經(jīng)肛排氣時(shí)間2.1±0.4天，術(shù)后經(jīng)口進(jìn)全流食時(shí)間2.2±0.3天，術(shù)后拔出骶前引流管時(shí)間8.2±2.6天，術(shù)后住院時(shí)間9.7±2.5天。術(shù)后發(fā)生吻合口漏2例，占1.87%，經(jīng)禁食，充分引流，營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療4-6天后治愈；術(shù)后出現(xiàn)重度腹瀉，電解質(zhì)紊亂17例，占15.89%，通過(guò)檢測(cè)患者血離子指標(biāo)，糾正電解質(zhì)紊亂后好轉(zhuǎn)；術(shù)后出現(xiàn)造瘺口小腸近端狹窄，梗阻7例，占6.54%，其中3例通過(guò)再次手術(shù)治療；術(shù)后出現(xiàn)廢用性腸炎11例(10.28%)，出現(xiàn)切口感染6例(5.61%)，直腸吻合口狹窄37例(34.58%)，再次出現(xiàn)吻合口漏1例(0.93%)；以上患者于一期手術(shù)后1至3個(gè)月后行還瘺手術(shù)91例(占85.05%)，未行還瘺術(shù)或不適宜行還瘺術(shù)16例(14.95%)。預(yù)防性回腸末端造瘺患者術(shù)后一般情況及并發(fā)癥情況如表2和表3所示。

表2　預(yù)防性回腸末端造瘺患者術(shù)后一般情況表

表3　預(yù)防性回腸末端造瘺患者術(shù)后并發(fā)癥情況表

討　　論

為了有效降低低位直腸癌保肛根治術(shù)后吻合口漏的發(fā)生，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者大致有三種觀點(diǎn)。其一，有學(xué)者主張術(shù)后施行肛管減壓引流和結(jié)腸造瘺[9]。雖然這些手術(shù)均能降低吻合口瘺的發(fā)生，但術(shù)式本身也存在缺陷[10]。肛管減壓引流不能徹底轉(zhuǎn)流糞便，會(huì)導(dǎo)致腸內(nèi)容物在吻合口積聚；排便時(shí)擠壓吻合口，不能有效減輕吻合口張力；吻合口漏一旦發(fā)生，肛管減壓也不能減輕腹腔內(nèi)的污染；另外肛管減壓也不利于患者早期進(jìn)食。而結(jié)腸造瘺的造瘺口常有異味、易感染、不便于護(hù)理；腸管回納創(chuàng)傷大，出血量大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，還瘺手術(shù)相對(duì)難度大，現(xiàn)已很少使用。其二，多數(shù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道通過(guò)直接或間接的預(yù)防性回腸末端造瘺的方法來(lái)降低吻合口瘺的發(fā)生率，其中代表有Mukhtar等[11]，孫軼等[12]meta分析報(bào)道也支持此觀點(diǎn)。其三，崔龍等[13]學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用合適的技術(shù)及圍手術(shù)期處理方法是低位直腸癌保肛術(shù)的關(guān)鍵，預(yù)防性回腸末端造瘺對(duì)低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺無(wú)明顯意義，而且預(yù)防性造口還會(huì)帶來(lái)很多問(wèn)題[6]，如手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)、費(fèi)用的增加以及患者要經(jīng)歷兩次手術(shù)的痛苦等。同時(shí)預(yù)防性造瘺也有許多的并發(fā)癥，甚至再出現(xiàn)吻合口漏以及狹窄等[7,14]。

通過(guò)本研究中107例低位直腸癌患者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，預(yù)防性回腸末端造瘺的最大的優(yōu)點(diǎn)在于有效降低了術(shù)后吻合口漏的發(fā)生，本研究的1.87%的吻合口漏的發(fā)生率遠(yuǎn)低于國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的約20%的平均水平。預(yù)防性末端回腸造瘺術(shù)還有以下優(yōu)點(diǎn)：在行預(yù)防性造瘺的基礎(chǔ)上，即使發(fā)生了吻合口漏，由于糞便的轉(zhuǎn)流，可以通過(guò)骶前沖洗及營(yíng)養(yǎng)支持等減輕吻合口瘺癥狀，促進(jìn)吻合口漏的愈合。同時(shí)，施行預(yù)防性末端回腸造瘺術(shù)的患者經(jīng)肛排氣早，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，可以早期經(jīng)口進(jìn)食。近年來(lái)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持逐漸被接受和重視，只要胃腸道解剖和功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。直腸癌保肛患者術(shù)前可能存在營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題，貧血、低蛋白血癥多見(jiàn)；手術(shù)可增強(qiáng)分解代謝，使免疫功能下降，增加術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防性末端回腸造瘺手術(shù)后，患者腸功能恢復(fù)較快，使得術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持成為可能，而早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持又能促進(jìn)腸功能恢復(fù)。通過(guò)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)可經(jīng)肝門靜脈系統(tǒng)吸收，有利于肝臟合成蛋白質(zhì)和調(diào)節(jié)代謝，還能促使小腸黏膜獲得充分的營(yíng)養(yǎng)底物，維持腸黏膜的屏障功能，減少細(xì)菌、內(nèi)毒素的易位及腸源性感染的發(fā)生，加速患者術(shù)后康復(fù)，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[15]。另外，預(yù)防性回腸末端造瘺患者骶前引流拔出時(shí)間相對(duì)較早，平均住院日少于未造瘺患者。

預(yù)防性回腸末端造瘺方法也存在如下缺點(diǎn)。(1)增加了造瘺口的相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間約15~30 min。(2)二次手術(shù)包括麻醉帶來(lái)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，給患者增加了心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(3)回腸造瘺口排出大量小腸液，不便于護(hù)理，而且常合并重度腹瀉，電解質(zhì)紊亂，此條應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)生的關(guān)注，在治療過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)和酌情增加補(bǔ)液治療。(4)值得注意的是二期手術(shù)還瘺，會(huì)影響輔助治療的時(shí)機(jī)，會(huì)因錯(cuò)過(guò)輔助治療的好時(shí)機(jī)而增加了術(shù)后復(fù)發(fā)率。(5)有一部分患者出現(xiàn)小腸近端狹窄和梗阻，重者需要手術(shù)治療，進(jìn)一步加重患者負(fù)擔(dān)。(6)廢用性腸炎的發(fā)生率明顯增加，給患者帶來(lái)生理和心理雙重壓力，另因長(zhǎng)期廢用，直腸吻合口易出現(xiàn)瘢痕狹窄，需定期擴(kuò)肛處理，如擴(kuò)肛效果欠佳，則不適宜還瘺。(7)切口感染，皮下脂肪液化情況有所增加。(8)還瘺手術(shù)后還可能出現(xiàn)直腸吻合口的再次漏和狹窄問(wèn)題。(9)有部分患者未施行還瘺或者不適宜還瘺，也有還瘺失敗的病例報(bào)道。(10)總體治療時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，也是一個(gè)不能被忽視的問(wèn)題。

綜合以上分析，筆者認(rèn)為不是所有低位直腸癌患者均需要預(yù)防性回腸末端造瘺，但對(duì)于以下情況建議采用：(1)對(duì)于腸道準(zhǔn)備不佳，合并(不全)梗阻的患者；(2)高齡體弱，合并如糖尿病，高血壓病，慢性阻塞性肺疾患等相關(guān)基礎(chǔ)疾病，擬術(shù)后入ICU的患者；(3)合并重度貧血，營(yíng)養(yǎng)不良的患者；(4)術(shù)前施行新輔助放化療等的患者；(5)男性骨盆狹小手術(shù)不易操作或肥胖等特殊體質(zhì)，術(shù)前評(píng)估容易發(fā)生吻合口漏的患者；(6)腫瘤位置低，行超低位前切除的患者；(7)另外，漏氣試驗(yàn)應(yīng)該常規(guī)施行，如遇陽(yáng)性者也建議采用預(yù)防性造瘺。

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(本文編輯：馬天翼)

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(收稿日期：2015-01-04)

通訊作者：徐惠綿，Email：xuhuimian@126.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.01.20