童衛(wèi)東

·述評·

成人便秘的外科治療

童衛(wèi)東

童衛(wèi)東教授、主任醫(yī)師、博士生導師。現(xiàn)任第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院普通外科主任兼胃結(jié)直腸外科主任。任美國結(jié)直腸外科協(xié)會會員、中國抗癌協(xié)會大腸癌專委會青委副主任委員、中國中西醫(yī)結(jié)合學會大腸肛門病專委會便秘與盆底功能障礙學組組長、中國醫(yī)師協(xié)會肥胖與糖尿病外科醫(yī)師委員會常委、結(jié)直腸外科醫(yī)師委員會委員、全軍中醫(yī)藥肛腸專委會副主任委員、重慶抗癌協(xié)會造口專委會主任委員、重慶中西醫(yī)結(jié)合肛腸專委會副主任委員等職務(wù)。兼任WorldJGastroenterology、中華消化外科雜志等6家雜志編委，國家自然科學基金委員會評委、重慶市及廣西自然基金評委。主持國家自然科學基金、重慶市重點基金等4項，發(fā)表論文50余篇，SCI收錄15篇。曾獲重慶市科技進步一等獎、全國百篇優(yōu)秀博士論文提名獎、軍隊院校育才銀獎、2015年重慶好醫(yī)生獎。

【摘要】慢性便秘的發(fā)病率越來越高，但診治的規(guī)范化卻還有很長的路要走！特別是外科治療，手術(shù)本身就是雙刃劍。盡管手術(shù)治療便秘的療效總體上得到了內(nèi)外科的認可，但手術(shù)指征的把握、術(shù)式的選擇以及標準化卻遠未達成臨床共識。本文就近年來外科治療的情況做一簡要概述。

【關(guān)鍵詞】便秘；外科手術(shù)；成年人

Surgical treatment of chronic constipaiton in adult

TONGWei-dong

.DepartmentofGastrointestinalSurgery,InstituteofSurgeryResearch,DapingHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042,China

Correspondingauthor：TONGWei-dong，Email：vdtong@163.com

【Abstract】The incidence of chronic constipation is higher and higher,but theres is still a long way to go to achieve the standardization of the diagnosis and treatment.Especially for surgery,as operation itself is a double-edged sword.Although the cilnical effect of surgery on constipation has been recognised,the consensus for operative indication,the option and standarization of the procedure is far from agreement.This paper gives a brief overview of the surgical treatment for chronic constipaiton.

【Key words】Constipation；Surgical procedures，operative；Adult

作者單位：400042 重慶，第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所胃結(jié)直腸肛門外科(Email：vdtong@163.com)

慢性便秘(Chronic constipation,CC)在臨床很常見，不僅僅是排便次數(shù)減少(每周小于3次)、大便結(jié)燥，還包括肛門墜脹、便意頻繁、排便梗阻感、排便不盡感等盆底功能障礙的表現(xiàn)。美國的慢性便秘總體發(fā)病率在16%左右，60歲以上老人更是高達33.5%，便秘人口超過4000萬，每年的醫(yī)療費用高達69億美元，僅瀉劑的花費就達5億美元[1]。我國缺乏權(quán)威的慢性便秘發(fā)病率資料，零散的報道從3%到28%不等，平均約7%，粗略估算我國的慢性便秘患者近8000萬。隨著生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變、工作及生活壓力的增加、社會老齡化等，慢性便秘的發(fā)病率更呈上升趨勢。慢性便秘與慢阻肺、糖尿病、抑郁癥一起被稱為影響現(xiàn)代人健康的四大慢病，嚴重影響身心健康，對大腸癌、老年癡呆的發(fā)生率有潛在影響，可激發(fā)帕金森病惡性綜合征的發(fā)生[2]，并可加重或誘發(fā)心腦血管病，甚至引發(fā)猝死[3]。

在排除了器質(zhì)性和代謝性疾病所導致的便秘后，慢性便秘可被分為三個亞型：慢傳輸型便秘(slow transit constipation,STC)、出口梗阻型便秘(outlet obstructed constipation,OOC)及混合型便秘(兼有傳輸減慢和出口梗阻因素)。OOC又可分為痙攣性便秘和松弛性便秘。一般認為STC與腸神經(jīng)、肌肉的調(diào)控異常有關(guān)，而OOC則與盆底組織器官的變性松弛、脫垂或肌肉的反常收縮、痙攣有關(guān)。對于混合型便秘，究竟是因為STC長期排便困難導致了OOC，還是OOC的排便障礙、長期服用瀉劑損害了ENS導致STC，目前仍無法溯源，其實大部分的混合型便秘是以傳輸減慢為主導的[4]。慢性便秘的診斷一般以功能性便秘診斷的羅馬III標準為依據(jù)，但要達到上述亞型的精準診斷，還需要依靠一系列臨床檢查如排糞造影、盆腔多重造影、傳輸試驗、肛腸測壓等等。每一個便秘亞型的病理生理機制不同，治療方案也各異。精準的分類診斷是選擇合理治療方案的前提。

慢性便秘治療困難，療效不滿意，部分病人不得不選擇結(jié)腸切除、腸造口、腸短路等手術(shù)來緩解癥狀[5]。其根本原因在于患者往往有長期濫用各種瀉劑的病史，研究證明長期服用刺激性瀉劑如大黃、番瀉葉等可損傷腸神經(jīng)系統(tǒng)，加重便秘，形成惡性循環(huán)，導致頑固性便秘，最終保守治療無效，手術(shù)成為無奈的選擇。然而手術(shù)在慢性便秘治療中的作用仍應(yīng)謹慎選擇。功能性疾病的手術(shù)風險遠遠大于惡性疾病，因此必須在綜合保守治療無效時，經(jīng)過全面科學的術(shù)前檢查、評估，并經(jīng)過與患者的有效溝通后才能做出決定。

對于符合手術(shù)條件的慢傳輸型便秘患者，全結(jié)腸切除回腸直腸吻合術(shù)(Ileorectal anastomosis,IRA)的療效是肯定的。這一術(shù)式早在20世紀初就被應(yīng)用于臨床，至今仍然是STC的主流術(shù)式。多數(shù)研究表明IRA術(shù)后的結(jié)果是良好的，病人滿意率在80%~100%。美國Mayo clinic對110例患者長達11年的隨訪結(jié)果顯示：所有患者的癥狀均有明顯改善，83%的患者不需要藥物可保持大便規(guī)律，85%的患者對手術(shù)結(jié)果滿意[6]。Arebi分析了1443例手術(shù)治療的慢性便秘患者，其中72%為IRA，16%為結(jié)腸次全切除術(shù)后的盲直吻合或者回腸乙狀結(jié)腸吻合，結(jié)果88%的患者術(shù)后不需要瀉劑[7]。提倡次全結(jié)腸切除術(shù)的學者主要擔心全結(jié)腸切除術(shù)后腹瀉的問題，希望通過保留部分乙狀結(jié)腸或者盲腸達到預(yù)防術(shù)后頑固性腹瀉的目的?；啬c乙狀結(jié)腸吻合術(shù)的主要缺點是存在較高的便秘復發(fā)率(高達50%)，最終需要行IRA手術(shù)。近年來，國內(nèi)外有文獻認為盲腸直腸吻合具有較好的效果且兼顧了腹瀉的問題，滿意率在79%[8]。李寧報道的金陵術(shù)式在混合型便秘取得了良好的療效，是結(jié)腸次全切除的一種術(shù)式，屬于改良Duhamel手術(shù)[9]。根據(jù)目前的研究結(jié)果，結(jié)腸全切除后IRA手術(shù)與次全切除后盲直吻合都有不錯的療效，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的病情個體化掌握[10]。理論上，如果術(shù)前能夠確定某一節(jié)段的結(jié)腸存在傳輸減慢，切除相應(yīng)的腸段即可。但便秘復發(fā)是永遠需要警惕的問題，文獻報道節(jié)段性結(jié)腸切除后的便秘復發(fā)率在20%~62%不等，因此術(shù)前需要認真評估，謹慎選擇。全結(jié)腸切除術(shù)后的腹瀉問題其實不用多慮，第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院的研究表明在術(shù)后3-6個月時，90%的患者大便頻率在每天3-5次，盡管這部分患者存在大便不規(guī)律等現(xiàn)象，但對于便秘患者來講是完全可以接受的[10]。順行結(jié)腸灌洗(Antegrade colonic enemas,ACE)有時可作為結(jié)腸切除或腸造口的一種替代術(shù)式。將闌尾從臍部造口，經(jīng)此插管進行順行灌腸。這一術(shù)式在小兒便秘取得了良好的效果，但文獻報道成人的成功率在47%，主要是開口處狹窄以及糞液外溢。國外有報道23%的全結(jié)腸切除患者術(shù)后7年因便秘復發(fā)行永久性回腸造口術(shù)，但國內(nèi)因術(shù)后便秘復發(fā)行永久性腸造口的報道較少。2008年以來，有少數(shù)報道結(jié)腸曠置、回腸直腸吻合取得成功的病例，有待進一步臨床探索[11]。最近10年，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)、單孔腹腔鏡技術(shù)在STC治療中的應(yīng)用得到肯定，對于良性疾病，微創(chuàng)技術(shù)值得提倡[12-13]。值得注意的是，如果STC伴隨有較明顯的OOC，則應(yīng)在術(shù)中同時處理存在的直腸內(nèi)脫垂、直腸前突或盆底脫垂。

OOC包括痙攣性便秘和松弛性便秘兩大類，前者一般建議通過擴肛、生物反饋、封閉注射等非手術(shù)方法治療。松弛性便秘如直腸前突、直腸內(nèi)脫垂、盆底脫垂或盆底疝，往往同時存在或互為因果，手術(shù)方式的選擇上應(yīng)綜合考慮。

直腸前突排便困難的癥狀明顯且存在以下三種情況之一時往往需要手術(shù)修補：深度大于3 cm；排糞造影發(fā)現(xiàn)前突的囊袋有鋇劑殘留；經(jīng)常需要手指協(xié)助排便。常見的手術(shù)有經(jīng)腹修補、經(jīng)陰道修補、經(jīng)肛門修補、經(jīng)會陰修補幾種途徑。經(jīng)陰道修補術(shù)有較低的復發(fā)率，且手術(shù)創(chuàng)傷不大，臨床應(yīng)用最多，其解剖學治愈率在76%~100%[14-15]。采用補片或生物補片修補以加強直腸前突也是可行的，但遠期效果有待驗證[16]。針對直腸內(nèi)脫垂或直腸外脫垂的手術(shù)包括經(jīng)腹懸吊與經(jīng)肛門切除兩大類。經(jīng)腹或腹腔鏡懸吊固定手術(shù)種類繁多，包括Ripstein’s固定、Orr’s懸吊等。目的是將直腸上提固定于骶骨岬?？捎玫墓潭ú牧习ǜ鞣N補片、自身的闊筋膜或腹直肌前鞘、甚至絲線。是否游離直腸、是否切除冗長的乙狀結(jié)腸尚存爭議。經(jīng)肛門手術(shù)從早期的Delorme手術(shù)、Altemeier手術(shù)到PPH手術(shù)、STARR手術(shù)等，各有優(yōu)勢且在不斷的改進中。近年來，PPH手術(shù)以其微創(chuàng)、操作便利、快速等優(yōu)點，大有取代Delorme手術(shù)之勢，但應(yīng)同時行直腸黏膜折疊及硬化劑黏膜下注射效果更佳。STARR手術(shù)在1998年由Longo第一次提出時被寄予很大的期望，但事實證明STARR手術(shù)存在較高的便秘復發(fā)率和一定的并發(fā)癥[17]。盆底脫垂及盆底疝往往與直腸全層內(nèi)脫垂同時存在，很少單獨出現(xiàn)，嚴重時甚至表現(xiàn)為整個盆腔器官的脫垂，如膀胱脫垂、子宮脫垂等。通過盆腔造影或盆底四重造影(直腸、膀胱、陰道、盆底)可明確整個盆底松弛或脫垂的情況，并能夠判斷是否存在盆底疝。動態(tài)MRI技術(shù)可以更加清晰地顯示整個盆腔組織、器官在排便過程中的解剖學變化。盆底脫垂或盆底疝伴隨直腸全層脫垂時，原則上需要經(jīng)腹手術(shù)，除了懸吊直腸外，特別需要抬高和修復盆底以及固定子宮?？傮w來講，OOC的手術(shù)滿意率一般在50%~70%，低于STC患者，這與OOC的亞型更多，涉及到更加復雜的盆底肌、直腸、肛管、括約肌等神經(jīng)協(xié)同調(diào)控機制有關(guān)。因此，多數(shù)時候首先選擇經(jīng)肛門自然腔道手術(shù)，最大程度地減少創(chuàng)傷與風險是明智的選擇。

慢性頑固性便秘的外科治療，新的手術(shù)理念與術(shù)式不斷涌現(xiàn)，但爭議似乎更多，也說明目前還缺乏金標準術(shù)式。體表電刺激、生物反饋治療[18]、骶神經(jīng)刺激術(shù)[19-20]等技術(shù)的應(yīng)用也受到愈來愈多的關(guān)注。然而普遍存在的問題是缺乏一個規(guī)范的廣為認可的治療體系。近幾年我國內(nèi)外科聯(lián)合制定了慢性便秘診治的專家共識及行業(yè)指導原則，但由于這些指導原則的制定多是參照國外經(jīng)驗，基于回顧性研究的總結(jié)，尚不具備權(quán)威的指導意義。進行多中心、前瞻性臨床對照研究，從循證醫(yī)學的角度，科學地評判不同治療方案的優(yōu)劣，構(gòu)建適合我國慢性便秘外科治療的規(guī)范化體系有重要的意義。

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(本文編輯：馬天翼)

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(收稿日期：2015-03-25)

基金項目：國家自然科學基金面上項目(81270461)；重慶市自然科學基金重點項目(CSTC2013jjB0092)

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.02