王志剛

復發(fā)結直腸癌再手術探討

王志剛

王志剛教授、主任醫(yī)師、博士生導師?，F(xiàn)工作于上海市第六人民醫(yī)院普外科，任胃腸微創(chuàng)專業(yè)組組長。主要學術任職：中國抗癌協(xié)會結直腸學組青委、中國醫(yī)師協(xié)會結直腸學組青委、上海市普外學組青委、上海市胃腸學組委員、上海交通大學醫(yī)學院結直腸中心委員。曾入選上海市優(yōu)秀青年醫(yī)學人才培養(yǎng)計劃、上海交通大學醫(yī)學院百人計劃。曾被評為上海交通大學醫(yī)學院優(yōu)秀青年教師、上海市青年崗位工作能手。曾在香港中文大學李嘉誠微創(chuàng)中心、美國克利夫蘭基金會醫(yī)院(CCF)結直腸外科學習。任《中華結直腸疾病電子雜志》、《世界華人消化雜志》等雜志編委。主持國家自然基金課題2項，主持國家教育部博士點基金課題、上海市科委自然基金課題、上海市衛(wèi)生局重點項目、上海交通大學醫(yī)工交叉課題各1項。在國內(nèi)外期刊發(fā)表學術論文60余篇。

【摘要】結直腸癌發(fā)病率逐年上升，近年來五年生存率沒有明顯提高，其中腫瘤術后的復發(fā)轉移是重要原因。肝肺等遠隔臟器轉移已有明確共識，并取得良好療效，而局部復發(fā)是治療難題。近年來國內(nèi)外嘗試開展以復發(fā)腸癌再手術為主的多學科聯(lián)合治療，顯示出樂觀的前景；該手術雖復雜，并發(fā)癥發(fā)生率高，卻是復發(fā)腸癌可能治愈的唯一措施，對部分患者即使不能治愈，也可能改善生活質量，延長生存。本文就復發(fā)結直腸癌再手術的病例選擇、圍手術期處理、術式選擇、療效評估等相關問題作一述評。

【關鍵詞】結直腸腫瘤；腫瘤復發(fā),局部；再手術；多學科協(xié)作治療

Discussion of recurrent colorectal cancer surgery again

WANGZhi-gang

.Departmentofgeneralsurgery，sixthpeople’shospitalaffiliatedtoShanghaijiaotonguniversity，Shanghai200233，China

Correspondingauthor：WANGZhi-gang，Email：surlab@hotmail.com

【Abstract】Local recurrence following surgery for colorectal cancer remains a significant clinical problem and poses major therapeutic challenges.Radical surgical salvage is the only option with potential for curative treatment and is performed in carefully selected patients.Surgery also provides acceptable palliation in certain cases.Nevertheless，such surgery is challenging，not commonly used，and historically associated with considerable morbidity and mortality.In more recent times，improvements in surgical techniques，reconstruction methods and management of perioperative complications have helped expand the options available for patients with recurrent colorectal cancer.

【Key words】Colorectal neoplasms；Neoplasm recurrence，local；Reoperation；Multiple discipline therapy

作者單位：200233 上海交通大學附屬上海市第六人民醫(yī)院普外科(Email：surlab@hotmail.com)

結直腸癌發(fā)病率目前排在惡性腫瘤的第二位(男性僅次于肺癌，女性僅次于乳腺癌)，而且在我國的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。以上海為例，發(fā)病率每年遞增4.2%。盡管近年來隨著手術、放化療和靶向治療、射頻介入、肝轉移再手術等一系列治療措施的推動，結直腸癌的生存率有所提高，但似乎進入一個瓶頸，更大生存獲益依賴于腸鏡篩查等早診早治的推行。制約腸癌生存改善的重要原因是腫瘤術后的復發(fā)和轉移。即使采取新輔助或者輔助治療，結直腸癌病人手術后超過60%的病例仍會不可避免地出現(xiàn)復發(fā)轉移。

對于其中遠隔臟器，尤其是肝臟和肺的轉移，經(jīng)過近10年的努力，含手術在內(nèi)的多學科綜合治療(MDT)，取得了顯著療效，尤其是肝轉移領域成績卓著，這方面已經(jīng)有大量研究和充分共識。相比遠隔臟器轉移，局部復發(fā)是目前治療的難點，其中包括吻合口復發(fā)、腹膜種植、腹壁肌群侵犯、腹盆腔臟器的侵犯、盆壁骨性結構累及、腹部大血管侵犯等。目前現(xiàn)狀是，局部復發(fā)病患大多數(shù)在內(nèi)科接受各種類型的姑息治療，直至終末期出現(xiàn)腸梗阻、出血、惡病質。

近年來，在歐美和我國的一些較大的中心，部分上述局部復發(fā)病人得到了再次手術干預，并且取得了良好的療效。手術包括術前綜合評估、圍手術期的輔助治療、多學科合作下廣泛的聯(lián)合臟器切除、腹膜細胞減滅術、術中放療、溫熱化療、腹壁和盆底修復重建、尿路重建、陰道后壁重建等技術的雜交應用。所以有必要針對這類病例，開展廣泛的討論和研究，就結直腸癌術后局部復發(fā)再手術的相關技術問題和理念，達成共識，形成規(guī)范。這將對目前結直腸癌治療中的最難點問題有所推動，從而改善結直腸癌患者的生存預后和生活質量。本文就以上相關問題，結合個人經(jīng)驗體會和文獻資料進行探討。

一、復發(fā)結直腸癌再手術病例的選擇和綜合評估

結直腸癌術后局部復發(fā)后，是否選擇再手術治療，病例選擇至關重要。目前尚沒有統(tǒng)一標準。查閱了近10年的文獻資料，從國內(nèi)外各大中心的經(jīng)驗看，其實是有基本共識的。關鍵問題在于，是如何在風險和獲益之間取得平衡，減少不必要甚至是促進腫瘤進展的無謂探查，減少手術死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，綜合評估和多學科討論是必需的流程。結合筆者個人經(jīng)驗和文獻，總結以下幾個方面。

(一)疾病本身的評估

充分分析初次手術或者之前多次手術的詳細資料，包括原發(fā)部位、術式、病期、病理類型、脈管浸潤、切緣、基因狀態(tài)、圍手術期的放化療和靶向治療、隨訪期間的各項陽性發(fā)現(xiàn)(含影像資料、血清腫瘤學指標、內(nèi)鏡所見)。根據(jù)復發(fā)距離初次手術的時間、復發(fā)部位、范圍、累及臟器、是否合并遠隔臟器如肝、肺、骨等的轉移、是否合并腹水，進行病灶可切除性評估。

影像學檢查是復發(fā)病灶可切性評估的關鍵依據(jù)，包括PET/CT(推薦常規(guī)檢查)、增強CT和MRI，有報道表明MRI比CT對盆腔復發(fā)腸癌的評估分辨率更高[1]。根據(jù)個體化情況，決定是否加做血管成像MRA或者CTA、靜脈腎盂造影(IVP)、彩超；常規(guī)行腸鏡檢查，膀胱受累時，建議行膀胱鏡檢查；對于可疑前列腺轉移者，可以行前列腺穿刺獲取病理；同位素全身骨顯像可以排除可能存在的骨轉移，直腸術后復發(fā)如可能累及骨性盆壁，增強CT或者MRI可以判斷骨盆壁受累的范圍和程度，對可能合并骶尾骨切除的范圍提供影像依據(jù)。

結直腸癌復發(fā)的形式千差萬別，可以表現(xiàn)為單純吻合口復發(fā)、孤立的淋巴結轉移、切口種植、局部小腸的侵犯；更多情況是比較復雜的復發(fā)形式，常常累及多個臟器，需要多學科協(xié)作才能完成術前評估和再次手術切除。比如，復發(fā)病灶常常累及子宮附件、陰道后壁、盆底肌群；累及膀胱、輸尿管、腎臟、腎上腺，造成腎盂和輸尿管積水甚至腎臟萎縮；累及多段小腸和結腸、網(wǎng)膜；累及壁層腹膜和腹壁肌群、切口皮膚，特別是壁層腹膜的種植更為常見；累及腹主動脈、髂血管；比較棘手的情況，腫瘤累及骶尾骨甚至恥骨聯(lián)合。以上情況經(jīng)常合并存在，使得結直腸癌復發(fā)病灶的評估和再手術具有不確定性和挑戰(zhàn)性。綜合醫(yī)院的多學科優(yōu)勢這時就凸顯出來，結直腸外科、泌尿外科、婦科、血管外科、骨腫瘤外科、修復重建(或整形)外科等手術科室的綜合實力，在這類疾病的治療中都是不可或缺的。所以，從這一意義上講，復發(fā)結直腸癌的治療技術要求更高，MDT團隊的協(xié)作較原發(fā)腫瘤治療更加重要。

經(jīng)過以上多學科的評估，從疾病本身的角度來看，慎重的病例選擇是再手術成功的關鍵。筆者經(jīng)驗結合文獻報告，以為符合以下條件的病例可以積極考慮再手術治療。原發(fā)腫瘤病理類型分化較好、首次手術為R0切除；復發(fā)病灶范圍相對局限在下腹部和盆腔；沒有無法手術切除的遠隔臟器轉移(包括除骨盆壁外的骨轉移)；無彌漫性的腹腔播散和腹水；無上腹壁腹膜和膈肌轉移病灶；無明顯第16組淋巴結轉移；無同時雙側腎臟或輸尿管受累。當然，這些條件只是一般經(jīng)驗，并不絕對，結合各醫(yī)院的綜合技術能力開展此項工作，比較準確的術前評估是前提，多學科的技術協(xié)作是保障。需要強調(diào)的是，R0切除是結直腸癌再手術追求的首要目標，多項研究提示，R0切除是術后5年生存的最關鍵因素，除非手術初衷只是姑息目的，如解除腸梗阻。所以，一般性共識和個體化決策是處理復發(fā)結直腸癌再手術需要兼顧的策略。

(二)對患者全身狀態(tài)的評估是安全的保證

術前需要全面的心肺肝腎重要臟器功能評估、麻醉風險評估、營養(yǎng)狀態(tài)評估和心理狀態(tài)評估。心內(nèi)科、肺科、麻醉科、ICU等多學科討論會診是必需的流程，必要時心理科的參與也有助于緩解病人焦慮。術前需要糾正常常合并存在的貧血和低蛋白血癥；改善之前化療造成的肝腎功能損害；有些患者可能合并不全腸梗阻，需要靜脈營養(yǎng)支持，以糾正營養(yǎng)不良和電解質紊亂。

二、圍手術期處理和術式選擇

根據(jù)以上多種形式的腫瘤復發(fā)，在多學科團隊討論的基礎上，方可制定個體化的圍術期處理和手術方案，甚至是幾套不同的預案。避免盲目擴大指征，避免手術臺上出現(xiàn)超出預期甚至進退兩難的尷尬局面，提高手術切除率尤其是R0切除率，減少無謂的“開關”手術，充分的圍手術期處理至關重要。

(一)圍手術期的處理

類似于初次手術的局部嚴重進展期腸癌(當然，多次手術后病例較初發(fā)病例更為復雜)，根據(jù)術前多種影像和內(nèi)鏡技術的綜合評估，做出充分的術前準備對保障手術的安全和成功甚為重要。對于評估為可切除的復發(fā)病例，術前需要考慮幾個方面。(1)術前多學科討論是否先給予新輔助放化療和靶向治療；(2)術前全身狀態(tài)的改善，包括貧血、低蛋白血癥、電解質紊亂、營養(yǎng)不良、肝腎等重要臟器損害等，全身重要臟器功能評估和相應處理，以提高手術耐受力；(3)對于泌尿系統(tǒng)受累的病例，術前或術中留置輸尿管導管；(4)做好可能需要的結腸造口或造口移位、輸尿管重建、腹壁和盆底以及陰道后壁的重建準備；(5)做好可能需要的術中放療、溫熱化療、射頻準備；(6)跟病人和家屬充分的溝通，詳談手術風險和預期效果；(7)其他，比如大量備血，和麻醉科和ICU充分的溝通，長時間的手術創(chuàng)傷、大量失血和可能需要的術中特殊手術體位變換，需要麻醉醫(yī)師和ICU醫(yī)師的密切配合，“保駕護航”。

(二)術式選擇、并發(fā)癥和腫瘤學效果

復發(fā)結直腸癌再手術的具體術式變化較多，需要根據(jù)具體情況具體分析，針對腫瘤局部復發(fā)的部位、范圍、累及臟器及其受侵程度等因素制定個體化手術方案?？赡馨ǎ焊鼓つ[瘤細胞減滅術、聯(lián)合臟器切除、腹壁和盆底肌切除、骶尾骨或恥骨聯(lián)合切除、血管切除重建、腹壁和盆底重建、結腸造口或移位、泌尿系統(tǒng)重建等，不一而足。以上手術方式常常聯(lián)合使用，所以涉及面廣，手術時間長，創(chuàng)傷大，失血多，風險大，并發(fā)癥發(fā)生率高，常需要多個手術科室醫(yī)生協(xié)作完成，這就對多學科的整體實力和通力協(xié)作提出了更高的要求。術前充分的局部和全身情況評估，多學科討論至關重要，包括放化療科、影像科、病理科、麻醉科等。術中仔細的粘連分解后，再次精確評估從而最終決斷術式，也是需要綜合考量。既要力求做到R0切除，又要兼顧到患者全身情況、術中生命體征穩(wěn)定性、手術難度和安全。值得關注的是，近年來關于聯(lián)合骶尾骨切除的研究報告越來越多，盡管手術創(chuàng)傷較大，而且術中需要改變體位(由截石位改為折刀位)，但超過半數(shù)患者可以做到R0切除，而且高位骶骨切除和低位骶尾骨切除相比，并不顯著增加死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率[2-3]。新近也有恥骨支和恥骨聯(lián)合切除的報道，但尚屬個例[4]。

術中放療(IORT)和溫熱化療都是可能提高局部控制效果的備選方案[5]。盆底和陰道重建是常用方案，無論用帶蒂腹直肌皮瓣、臀大肌皮瓣都可以取得良好效果[6-7]，尚未見復發(fā)直腸癌再手術后應用生物補片修復盆底的報道。

并發(fā)癥是結直腸外科醫(yī)生開展此類手術關注的焦點。復發(fā)再手術的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高達57~79%[8-9]。常見的并發(fā)癥包括術中術后大出血、多臟器功能衰竭、腸瘺、尿瘺、陰道瘺、腸梗阻、腹盆腔膿腫、腹壁和盆底疝等。如何在風險和獲益之間平衡和抉擇，雖然是多學科合作，主導權在結直腸外科醫(yī)生。所以對結直腸外科醫(yī)生提出了更高的要求，需要豐富的臨床經(jīng)驗、足夠的多學科團隊實力、理性的術中判斷、全面綜合的圍術期評估，以及良好的醫(yī)患溝通能力。術中可能出現(xiàn)與術前不符的情況，甚至非常棘手的問題，比如多次手術后的致密粘連和疤痕，難以鑒別癌灶抑或疤痕，雙側輸尿管受侵、重要臟器損傷腫瘤卻無法切除等局面。這時尤其需要術者冷靜理性判斷，既要避免不必要的過度手術(例如切除僅僅是粘連而非未受累臟器，盲目擴大的姑息切除)，也要避免過度“踩剎車”而錯失了原本可以達到的R0切除。當已經(jīng)出現(xiàn)了術中并發(fā)癥時，更加需要果斷處理，比如出現(xiàn)難以控制的骶前靜脈大出血伴有生命體征不穩(wěn)定時，即應果斷紗布填塞，結束手術，避免“手術完美、病人死亡”的遺憾。

大量回顧性研究結果顯示，如果能夠做到R0切除，復發(fā)結直腸癌再手術可以獲得良好的腫瘤學效果。即使多次復發(fā)后再手術的效果，也與初次復發(fā)手術效果相當。R0切除病例的5年生存率可以達到28~46%[10-13]，R1切除病例也有報道達37%[14]。3年無瘤生存(DFS)達52-57%[15-16]，5年DFS為27-43%[2，11]。合并高位骶骨切除和低位骶骨切除并發(fā)癥發(fā)生率相當[17]。即使累及腹部大血管，聯(lián)合血管切除重建的R0切除率也達到50%，且遠期生存率與不合并血管侵犯者相當[18]。

三、充分的術前溝通

復發(fā)結直腸癌再手術屬非常規(guī)手術，如上所述，高風險和不確定性的特點，要求術前與病人及家屬充分溝通，讓患者及家屬清楚了解目前病情評估、手術風險、可能涉及的術式、手術難度及可能并發(fā)癥、患者手術預期效果、對生活質量的影響、以及除了手術外的其他非手術治療選擇等。除了術前評估和準備復雜外，主刀醫(yī)生需要花更多的時間和精力與病患交流，取得病患的充分理解和配合。

四、展望

經(jīng)過近10年的努力，隨著手術技術的不斷提高，臨床證據(jù)的積累，復發(fā)結直腸癌的治療取得了很大的進步。對于部分病人再手術的療效也得到了充分印證，獲得了國內(nèi)外結直腸外科醫(yī)師的普遍共識。從而理念上發(fā)生了一些改變，即結直腸癌復發(fā)仍然是可能治愈的疾病，即使多次復發(fā)再手術，只要能做到R0切除，其療效與初次復發(fā)再手術相當。這提示結直腸癌與其他腹腔腫瘤如肝膽胰、胃癌等相比，生物學行為相對“惰性”，治療上即使對于局部進展、復發(fā)等晚期病例，也可能值得積極手術干預，而非輕言放棄。

目前對于復發(fā)結直腸癌再手術的病例選擇還缺乏統(tǒng)一標準。預后判斷方面也缺乏前瞻性的研究證據(jù)。所以在不同治療中心的情況千差萬別，過度手術和過分保守的情況甚為常見，所以對于這樣大宗的患者人群，如何給出合理的恰當?shù)闹委煕Q策，對于提高結直腸癌患者的生存率、改善生活質量，凸顯出共識的必要性和重要性。

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(本文編輯：郁雷)

王志剛.復發(fā)結直腸癌再手術探討[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(2)：135-138.

(收稿日期：2015-01-12)

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.06

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