張劍鋒　魏東　趙艇　張遠(yuǎn)耀　蔡建　呂兵兵　楊陽

·論著·

腹腔鏡盆底修復(fù)直腸懸吊聯(lián)合痔上粘膜環(huán)切術(shù)治療直腸粘膜內(nèi)脫垂的長期療效評價(jià)

張劍鋒魏東趙艇張遠(yuǎn)耀蔡建呂兵兵楊陽

【摘要】目的評價(jià)腹腔鏡盆底修復(fù)直腸懸吊聯(lián)合痔上粘膜環(huán)切術(shù)治療直腸粘膜內(nèi)脫垂的長期臨床療效。方法2008年2月至2009年9月選擇接受治療的直腸粘膜內(nèi)脫垂患者98例，根據(jù)采用手術(shù)方式的不同分為2組，A組(n=52)實(shí)施痔上粘膜環(huán)切術(shù)，B組(n=46)實(shí)施腹腔鏡盆底修復(fù)直腸懸吊聯(lián)合痔上粘膜環(huán)切術(shù)。在術(shù)前、術(shù)后的1年、3年、5年分別對2組患者便秘程度及術(shù)后臨床療效、復(fù)發(fā)例數(shù)、并發(fā)癥情況進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果術(shù)后5年B組便秘程度并未逐漸加重，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組復(fù)發(fā)例數(shù)與A組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組I-III級(jí)并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論腹腔鏡盆底修復(fù)直腸懸吊聯(lián)合痔上粘膜環(huán)切術(shù)治療直腸粘膜內(nèi)脫垂長期療效確切，是一種安全的術(shù)式，具有創(chuàng)新性。

【關(guān)鍵詞】直腸；痔；道格拉斯腔；直腸粘膜內(nèi)脫垂

Clinical effect of laparoscopic rectopexy with douglas pouch repair combined with the procedure for prolapse and hemorrhoids(PPH)for rectal internal mucosal prolapse

ZHANGJian-feng,WEIDong,ZHAOTing,

ZHANGYuan-yao,CAIJian,LVBing-bing,YANGYang.InstituteofAnal-ColorectalSurgery,No.150CentralHospitalofPLA,Luoyang471031 ,China

Correspondenceauthor：WEIDong，Email：zjfhxf@126.com

【Abstract】ObjectiveThis study aims to analyze postoperative effect of a new rectopexy technique with douglas pouch repair for rectal internal mucosal prolapse.MethodsFrom February 2008 to September 2009,98 cases of internal rectal mucosal prolapse were treated.In terms of different surgical techniques,patients were divided into two groups:Group A(n=52)received procedure for prolapse and hemorrhoids(PPH),and Group B(n=46)received laparoscopic rectopexy with Douglas pouch repair combined with procedure for PPH.Constipation level,postoperative effect,relapse and postoperative complications in the two groups were assessed respectively before surgery and one year,threeyears and five years after surgery year after surgery.ResultsFive years after operation,constipation didn’t become progressively worse in Group B.Total effective rate and the cases of recurrent among the two groups were statistically significant(P<0.05).Difference of Grade I to Grade III complications among the two groups was not statistically insignificant(P>0.05).ConclusionThe long term clinical effect of laparoscopic rectopexy with Douglas pouch repair combined with the PPH is better than PPH,and joint surgery is a safe and innovative mode of operation.

【Key words】Rectum；Hemorrhoids；Douglas pouch；Rectal internal mucosal prolapse

作者單位：471031 洛陽，解放軍第150中心醫(yī)院全軍肛腸外科研究所

直腸粘膜內(nèi)脫垂是排便障礙型便秘的一種類型，主要癥狀為肛門下墜、排便不暢、排便費(fèi)時(shí)、排便不盡感等，目前治療直腸粘膜內(nèi)脫垂的手術(shù)方式較多，但遠(yuǎn)期效果多不理想[1-5]。本研究分析我院同期采用兩種不同術(shù)式治療直腸粘膜內(nèi)脫垂患者的臨床資料，評價(jià)不同術(shù)式治療直腸粘膜內(nèi)脫垂的長期臨床療效。

資料與方法

一、一般資料

選取2008年2月至2009年9月在我院全軍肛腸外科研究所住院并接受手術(shù)治療的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前行排糞造影檢查確診為直腸粘膜內(nèi)脫垂，符合功能性排便障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，初治年齡≥18歲，均知情同意并自愿選取治療方法，同組醫(yī)師施行手術(shù)，術(shù)后隨訪時(shí)間至少5年。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并內(nèi)分泌或代謝性疾病如甲狀腺功能降低、糖尿病等影響腸道運(yùn)輸功能者；合并精神性疾病如抑郁癥、分裂癥等；藥物所致腸道功能紊亂者；既往因各種原因曾行腹部或肛周手術(shù)者；合并腸道占位性病變或炎癥性腸病者；合并慢傳輸型便秘、混合型便秘、正常傳輸型便秘者。

二、治療方法

所有入選患者術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后治療及出院指導(dǎo)均相同，僅根據(jù)實(shí)施的手術(shù)方式不同分為兩組。A組實(shí)施痔上粘膜環(huán)切術(shù)，具體手術(shù)方法見參考文獻(xiàn)7[7]。B組患者的手術(shù)方式為腹腔鏡盆底修復(fù)直腸懸吊聯(lián)合痔上粘膜環(huán)切術(shù)，分兩步實(shí)施，取截石位，第一步先行腹腔鏡盆底修復(fù)直腸懸吊術(shù)，盆底修復(fù)：首先助手使用三葉鉗將子宮向上頂起用并用腸抓鉗于直乙交界處鉗夾腸壁并向左肩方向牽拉顯露道格拉斯腔右側(cè)緣，術(shù)者用3-0 VLOCL0614 V-20可吸收縫合線(COVIDIEN公司生產(chǎn))在道格拉斯腔起始部進(jìn)針，在盆腔右側(cè)壁腹膜與右側(cè)直腸壁系膜間沿腸壁向遠(yuǎn)端進(jìn)行連續(xù)縫合，以關(guān)閉道格拉斯腔右側(cè)部，然后將鉗夾的乙狀結(jié)腸向頭側(cè)牽拉，顯露道格拉斯窩最深部，術(shù)者在道格拉斯窩前方盆壁的上緣、道格拉斯窩最底部腹膜、直腸漿膜層間由右至左進(jìn)行連續(xù)縫合，關(guān)閉道格拉斯腔前部，繼續(xù)將鉗夾的乙狀結(jié)腸向右肩方向牽拉顯露道格拉斯腔左側(cè)緣，沿腸壁向近端方向在直腸左側(cè)壁系膜和左側(cè)盆壁間進(jìn)行連續(xù)縫合關(guān)閉道格拉斯腔左側(cè)部。懸吊固定直腸：繼續(xù)沿腸壁向近端方向連續(xù)縫合直腸左側(cè)壁系膜和骶骨上方壁層腹膜，直至縫合至骶骨岬水平，將直腸固定于骶骨前方。第二步行痔上粘膜環(huán)切術(shù)，具體手術(shù)方法同A組。

三、療效評價(jià)方法

在術(shù)前、術(shù)后的1年、3年、5年分別對兩組患者主要癥狀、便秘程度進(jìn)行評價(jià)，并對術(shù)后的復(fù)發(fā)例數(shù)、并發(fā)癥情況進(jìn)行評價(jià)。對于主要癥狀的記錄、評分、療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考《慢性便秘中醫(yī)診療共識(shí)意見》[8]執(zhí)行(本研究稱國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn))，其中本研究將進(jìn)展、無效和惡化均視為療效差。便秘改善程度用便秘評分表評價(jià)[9](本研究稱國際標(biāo)準(zhǔn))，術(shù)后復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)符合功能性排便障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況用外科手術(shù)并發(fā)癥分級(jí)表評價(jià)[10]。隨訪方式為定期復(fù)查、電話詢問、專人門診隨訪采集病史等。

四、統(tǒng)計(jì)方法

結(jié)果

一、一般情況的比較

納入本研究方案的病例為102例，失訪4例，最終符合本研究方案的可分析病例為98例，其中A組52例，B組46例，2組間年齡、性別、病史、術(shù)前主要癥狀評分、術(shù)前便秘評分、合并環(huán)狀混合痔、直腸前突及恥骨直腸肌肥厚的病例數(shù)等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1　兩組患者一般資料比較表

二、便秘評分比較

采用國際標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)，術(shù)后1年2組便秘程度均明顯改善，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3年A組出現(xiàn)便秘程度加重趨勢，與術(shù)后1年比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但B組便秘程度無明顯變化，與術(shù)后1年比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后5年A組便秘程度進(jìn)一步加重并已達(dá)到術(shù)前水平，與術(shù)后3年比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而B組便秘程度并未逐漸加重，與術(shù)后3年比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與同期A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2　兩組便秘患者評分比較表

注：a為P<0.05與術(shù)前比較；b為P<0.05與術(shù)后1年比較；c為>0.05與術(shù)后1年比較；d為P<0.05與術(shù)后3年比較；e為P>0.05與術(shù)前比較；f為P>0.05與術(shù)后3年比較；g為P<0.05與同期A組比較。

三、臨床療效評價(jià)

采用國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)，術(shù)后第1年和第3年2組總有效率比較差異差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第5年2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后第1年、第3年、第5年療效差的比率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3　兩組患者臨床療效評價(jià)表 例(%)

注：a為P>0.05與A組比較；b為P<0.05 與A組比較；c為P<0.05 與A組比較。

四、兩組術(shù)后復(fù)發(fā)例數(shù)的比較

術(shù)后第3年、第5年，B組復(fù)發(fā)例數(shù)與A組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4　兩組復(fù)發(fā)例數(shù)比較

注：a為P<0.05與同期A組比較。

五、外科手術(shù)并發(fā)癥等級(jí)比較

A組I-III級(jí)并發(fā)癥6例，I級(jí)并發(fā)癥5例(3例患者尿潴留，2例患者惡心、嘔吐)。B組I-III級(jí)并發(fā)癥5例，I級(jí)并發(fā)癥4例(2例患者尿潴留，2例患者下腹痛)，2組III級(jí)并發(fā)癥各1例，均為痔上粘膜吻合口出血。2組均無危及生命甚至死亡的IV-V級(jí)并發(fā)癥。2組I-III級(jí)并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表5)。

表5　兩組術(shù)后患者并發(fā)癥例數(shù)比較表

注：a為P>0.05與A組比較。

討論

直腸粘膜內(nèi)脫垂的主要癥狀是便秘，但便秘的臨床表現(xiàn)較多，便秘評分表中的評分內(nèi)容并未涵蓋所有便秘癥狀，為克服上述缺點(diǎn)，本研究參考我國《慢性便秘中醫(yī)診療共識(shí)意見》中便秘癥狀的評分標(biāo)準(zhǔn)再次對手術(shù)前后患者進(jìn)行癥狀評分，聯(lián)合評分后能夠?qū)Ρ忝匕Y狀進(jìn)行更全面的評價(jià)，也更能反映手術(shù)的有效性。

目前，痔上粘膜環(huán)切術(shù)是治療直腸粘膜內(nèi)脫垂的經(jīng)典術(shù)式，其有效性勿容置疑，但長期療效各文獻(xiàn)報(bào)道并不一致，其有效性值得商榷[11-13]。本研究通過國際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)可以看出采用痔上粘膜環(huán)切術(shù)治療的A組在術(shù)后第1年便秘程度明顯改善，支持該術(shù)式的有效性，但在術(shù)后的第3年、第5年便秘程度卻呈逐漸加重趨勢，且在第5年其癥狀已恢復(fù)到術(shù)前水平，說明長期療效并不理想。而采用聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)的B組病人，在術(shù)后第1年癥狀明顯改善并隨著時(shí)間的推移其癥狀并未逐漸加重而是趨于穩(wěn)定，說明聯(lián)合手術(shù)組術(shù)后長期療效確切。采用國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)，在術(shù)后第1年和第5年的評價(jià)結(jié)果與國際標(biāo)準(zhǔn)相同，且B組的手術(shù)效果要好于A組，但在術(shù)后第3年2組手術(shù)的有效率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與國際標(biāo)準(zhǔn)的評價(jià)結(jié)果相互矛盾，分析原因可能在于本研究采用的2種評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中評價(jià)內(nèi)容側(cè)重不同導(dǎo)致其評價(jià)結(jié)果不同有關(guān)。但無論何種評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均提示聯(lián)合手術(shù)的B組術(shù)后5年長期療效要好于A組。

從術(shù)后復(fù)發(fā)的例數(shù)分析，A組術(shù)后復(fù)發(fā)的例數(shù)在逐年增多，在第5年達(dá)到14例，而B組在術(shù)后第5年僅有4例復(fù)發(fā)，且并未出現(xiàn)隨著時(shí)間的推移復(fù)發(fā)例數(shù)增多的情況，2組術(shù)后5年復(fù)發(fā)例數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對術(shù)后復(fù)發(fā)例數(shù)的評價(jià)進(jìn)一步說明了聯(lián)合手術(shù)有著較好的長期療效和穩(wěn)定性。本研究中效果差的例數(shù)要明顯多于復(fù)發(fā)例數(shù)，特別是B組尤為明顯，分析原因依然是評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同所致，國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的評價(jià)僅僅是癥狀評價(jià)，而復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)則是癥狀和檢測結(jié)果共同評價(jià)，比如排糞造影的檢測，因此上述結(jié)果不一致的原因則容易理解。同時(shí)，也從另一側(cè)面反映術(shù)后5年B組治療效果差的患者絕大多數(shù)排糞造影的檢測并未出現(xiàn)直腸粘膜內(nèi)脫垂的表現(xiàn)，更深入說明聯(lián)合手術(shù)對直腸粘膜內(nèi)脫垂從病理狀態(tài)恢復(fù)為正常生理狀態(tài)更為有效和持久。

直腸粘膜內(nèi)脫垂不僅僅是粘膜脫垂，而是盆底支持結(jié)構(gòu)的整體薄弱，即在直腸粘膜內(nèi)脫垂的基礎(chǔ)上還合并有盆腔其他臟器的脫垂。痔上粘膜環(huán)切術(shù)可以解決粘膜脫垂的問題，但對直腸及其盆底支持結(jié)構(gòu)的下移無能為力。聯(lián)合腹腔鏡盆底修復(fù)直腸懸吊術(shù)在痔上粘膜環(huán)切術(shù)的基礎(chǔ)上關(guān)閉道格拉斯腔修復(fù)盆底并懸吊固定直腸，這樣不僅解決了粘膜內(nèi)脫垂的問題，也恢復(fù)了盆底支持結(jié)構(gòu)原有的堅(jiān)固和直腸原有的解剖位置，即使隨著年齡的增長，盆腔支持結(jié)構(gòu)的薄弱也不會(huì)進(jìn)一步的明顯加重，也就從而保證了聯(lián)合手術(shù)的長期有效性。而這一點(diǎn)，正是聯(lián)合手術(shù)的創(chuàng)新性所在。

痔上粘膜環(huán)切術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，目前此術(shù)式已廣泛開展，具有很好的安全性。本研究顯示兩組的并發(fā)癥差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明聯(lián)合手術(shù)具有和痔上粘膜環(huán)切術(shù)相同的安全性。聯(lián)合手術(shù)雖然在痔上粘膜環(huán)切術(shù)的基礎(chǔ)上首先進(jìn)行了盆底修復(fù)直腸懸吊術(shù)，但后者為腹腔鏡手術(shù)，加之盆腔操作簡單僅為縫合手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，并無游離、切除等創(chuàng)傷性操作，所以屬微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)安全性就有保障。雖然兩種不同術(shù)式的并發(fā)癥有所不同，但多為住院期間的近期并發(fā)癥，多和麻醉、手術(shù)直接相關(guān)，通過對術(shù)后患者5年的隨訪，并無影響患者生活質(zhì)量的并發(fā)癥發(fā)生，所以從長遠(yuǎn)的角度分析聯(lián)合手術(shù)的安全性是長期的。

為確保手術(shù)療效，聯(lián)合手術(shù)尚需注意以下三點(diǎn)：首先，如何判斷關(guān)閉道格拉斯腔的上緣即縫合路徑的標(biāo)志非常重要，筆者認(rèn)為在助手向左肩方向牽拉直腸的基礎(chǔ)上術(shù)者進(jìn)一步牽拉直腸，此時(shí)圍繞直腸形成的盆腔壁半圓形皺裂便是關(guān)閉道格拉斯腔的縫合線標(biāo)志。其次，懸吊直腸的縫合終點(diǎn)應(yīng)以骶骨岬為標(biāo)志，若縫合不到位則懸吊不充分就會(huì)造成術(shù)后直腸粘膜內(nèi)脫垂的復(fù)發(fā)，若縫合終點(diǎn)靠上則會(huì)在乙狀結(jié)腸和直腸之間形成成角畸形誘發(fā)腹痛。最后，聯(lián)合手術(shù)的順序應(yīng)為先行腹腔鏡盆底修復(fù)直腸懸吊術(shù)，再行痔上粘膜環(huán)切術(shù)。因?yàn)樵谛械谝徊绞中g(shù)后，經(jīng)肛門觀察會(huì)立即發(fā)現(xiàn)直腸粘膜脫垂的程度通常會(huì)明顯的減輕，此時(shí)行痔上粘膜環(huán)切術(shù)則更有針對性。

總之，腹腔鏡盆底修復(fù)直腸懸吊聯(lián)合痔上粘膜環(huán)切術(shù)是一種治療直腸粘膜內(nèi)脫垂有效、安全手術(shù)方式，具有創(chuàng)新性。然而，最終確定這一術(shù)式能否順利、廣泛的開展，尚需多中心、大規(guī)模、前瞻性的隨機(jī)對照研究。

參考文獻(xiàn)

[1]Zacharakis E,Pramateftakis MG，Kanellos D,et al.Long-term results after trasnsanal stapled excision of rectal internal mucosal prolapse.Tech Coloproctol,2007,11(1):67-68.

[2]Gaj F,Trecca A.Hemorrhoids and internal mucosal prolapse:one or two conditions?A national survey.Tech Coloproctol,2005,9(2):163-165.

[3]Miura T,Kimura K,Sato Y,et al.Rectal internal mucosal prolapse and a bidet.Pediatr Int,2003,45(4):457-468.

[4]Pescatori M,Boffi F,Russo A,et al.Complications and recurrence after excision of rectal internal mucosal prolapse for obstructed defaecation.Int J Colorectal Dis,2006,21(2):160-165.

[5]Berman IR,Harris MS,Rabeler MB.Delorme’s transrectal excision for internal mucosal prolapse.Patient selection,technique,and three-year follow-up.Dis Colon Rectum,1990,33(7):573-580.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組.中國慢性便秘診治指南(2013，武漢).中華消化雜志，2013，33(5)：291-297.

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組.修訂《痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(PPH)暫行規(guī)范》會(huì)議紀(jì)要.中華胃腸外科雜志，2005,8(4)：374.

[8]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì).慢性便秘中醫(yī)診療共識(shí)意見.北京中醫(yī)藥，2011,30(1)：3-7.

[9]Agachan F,Chen T,Pfeifer J,et al.A constipation scoring system to simplify evaluation and management of constipated patients.Dis Colon Rectum,1996,39(6):681-685.

[10]Clavien PA,Barkun J,de Oliveira ML,et al.The Clavien-Dindo classification of surgical complications:five-year experience.Ann Surg,2009,250(2):187-196.

[11]Pescatori M,Gagliardi G..Postoperative complications after procedure for prolapse and hemorrhoids(PPH)and stapled transanal rectal resection(STARR)procedures.Tech Coloproctol,2008,12(1):7-19.

[12]Zmora O,Colquhoun P,Abramson S,et al.Can the procedure for prolapse and hemorrhoids(PPH)be done twice?Results of a porcine model.Surg Endosc,2004,18(5):757-761.

[13]Ammendola M,Sammarco G,Carpino A,et al.Severe rectal bleeding following PPH-stapler procedure for haemorroidal disease.G Chir,2014,35(11-12):290-292.

(本文編輯：喬天宇)

張劍鋒，魏東，趙艇，等.腹腔鏡盆底修復(fù)直腸懸吊聯(lián)合痔上粘膜環(huán)切術(shù)治療直腸粘膜內(nèi)脫垂的長期療效評價(jià)[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(2)：161-165.

(收稿日期：2015-03-06)

通訊作者：魏東，Email：zjfhxf@126.com

基金項(xiàng)目：河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃(2011030031)

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.11