鄭建勇　張波　李世森　趙青川

·專家論壇·

骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)治療頑固性便秘的應(yīng)用進(jìn)展

鄭建勇張波李世森趙青川

鄭建勇副教授、副主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任第四軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院消化外科副主任。并擔(dān)任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸專業(yè)委員會(huì)常務(wù)理事、全軍中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸專業(yè)委員會(huì)副主任委員、陜西省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)腹部外科專業(yè)委員會(huì)常委、陜西省抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)常委、陜西省醫(yī)學(xué)會(huì)臨床營養(yǎng)學(xué)分會(huì)委員、陜西省醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)委員。曾在第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院做博士后工作，并赴美國明尼蘇達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)院做訪問學(xué)者。長期從事普通外科臨床、教學(xué)及科研工作，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及?？萍寄埽墒煺莆崭共磕[瘤、胃腸外科、肛腸病及肝膽胰疾病的診治，積極開展胃腸道腫瘤的微創(chuàng)治療，處于國內(nèi)領(lǐng)先水平。對于功能性便秘、大便失禁的外科治療有專長，開展國際先進(jìn)的腸道起搏器治療頑固性便秘和大便失禁。主要從事的研究方向?yàn)橄滥[瘤侵襲轉(zhuǎn)移的機(jī)制研究，負(fù)責(zé)和參與國家自然科學(xué)基金4項(xiàng)，省級科研基金資助4項(xiàng)，共發(fā)表論文60余篇(其中SCI 25篇)，譯著和專著5部。

【摘要】慢性便秘發(fā)病率逐漸增多，部分頑固性便秘患者仍需外科治療。骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)作為治療便秘的一種新興手段，結(jié)合國外相關(guān)臨床研究和本院臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為SNM雖然作用機(jī)理尚待完善，考慮是從功能調(diào)節(jié)入手，努力解決頑固性便秘的根本原因，其療效確切，操作簡單，具有可逆性，安全可靠，對患者的不良影響較小等優(yōu)點(diǎn)，具有良好的應(yīng)用前景。

【關(guān)鍵詞】便秘；外科學(xué)；電刺激;骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)

Sacral nerve stimulation in the treatment of intractable constipation

ZHENGJian-yong，ZHANGBo，LIShi-sen,

ZHAOQing-chuan.DepartmentofDigestiveSurgery,XijingHospitalofDigestiveDiseases,XijingHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi’an710032,China

Correspondingauthor:ZHENGJian-yong，Email:zhjy68@163.com

【Abstract】With the increasing incidence of chronic constipation,many patients with intractable constipation need to perform surgical operation.Sacral neuromodulation(SNM) is a new means of treating constipation,and its mechanism is undefined.We think that SNM which solved the root cause of intractable constipation from regulating function had a good application prospect with well curative effect,simple operation,reversibility,safety and reliability,and less adverse effect on the patients.

【Key words】Constipation；Surgery；Electric stimulation；Sacral neuromodulation

作者單位：710032 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院消化外科

隨著飲食結(jié)構(gòu)改變、生活節(jié)奏加快和社會(huì)心理因素影響，慢性便秘患病率有上升趨勢。因此越來越多的醫(yī)務(wù)人員關(guān)注慢性便秘的診治。目前得到國內(nèi)外公認(rèn)的診療指南基礎(chǔ)是胃腸道功能性疾病的羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)[1]中關(guān)于慢性功能性便秘的診治內(nèi)容。由于慢性便秘的難治性和普遍性，世界胃腸診療協(xié)會(huì)明確指出便秘的治療應(yīng)采取級聯(lián)化治療方案。對于嚴(yán)重的、長期的、頑固的便秘患者，內(nèi)科治療已經(jīng)無法取得滿意效果，最終寄希望于外科手術(shù)治療[2]。而在我國，早在1990年就開始對慢性便秘外科治療的規(guī)范化研究[3]，結(jié)合排糞造影、肛腸壓力測定等特殊檢查手段，研究并規(guī)范了許多外科手術(shù)方法。經(jīng)過臨床驗(yàn)證，手術(shù)治療雖有效，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多，并有一定的復(fù)發(fā)率[4]，降低了手術(shù)治療的整體效果。骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)作為治療便秘的一種新興手段，在國外已經(jīng)取得一定臨床效果[5]，近年來我院也開始采取骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)治療頑固性便秘，雖然總體病例數(shù)偏少，但治療效果較好[6]。所以骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)作為一項(xiàng)新興的微創(chuàng)治療頑固性便秘的方法，其前景比較樂觀。

骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)(Sacral neuromodulation,SNM)又稱骶神經(jīng)電刺激術(shù)(sacral nerve stimulation，SNS)[7]是神經(jīng)電刺激術(shù)的一種，是指通過外科手段在體內(nèi)埋藏電極,通過外接脈沖發(fā)生器，將一種短脈沖刺激電流連續(xù)施加于特定的骶神經(jīng)，以此剝奪神經(jīng)細(xì)胞本身的電生理特性，人為激活興奮性或抑制性神經(jīng)通路，干擾異常的骶神經(jīng)反射弧，進(jìn)而影響和調(diào)節(jié)骶神經(jīng)效應(yīng)器官的功能紊亂，從而達(dá)到微創(chuàng)治療的目的。因其具有療效肯定、后期可調(diào)控、副作用少、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn),被譽(yù)為對傳統(tǒng)治療方法的革新。

電刺激始于1954年Boyce膀胱壁內(nèi)植入電刺激術(shù)及1963年Caldwell進(jìn)行尿失禁的治療。此后1982年，在美國加利福利亞開展了第一例植入永久性骶神經(jīng)刺激器。后繼研究顯示骶神經(jīng)刺激對膀胱激惹和尿潴留是安全有效的[8]。20世紀(jì)80年代末期，Schmidt[9]等發(fā)現(xiàn)，骶神經(jīng)根刺激能夠抑制不協(xié)調(diào)的神經(jīng)反射，為神經(jīng)調(diào)控及SNM技術(shù)的成熟奠定基礎(chǔ)。1995年德國外科醫(yī)生Matzel[10]等受治療尿失禁的啟發(fā)，對排糞失禁患者進(jìn)行了SNM治療，治療效果頗為滿意。在美國，1997年FDA批準(zhǔn)了SNM用于治療急迫性尿失禁.1999年批準(zhǔn)其用于治療尿頻.尿急綜合征和尿潴留，2011年批準(zhǔn)其用于治療大便失禁。

在SNM治療頑固性便秘方面，2001年Jonas[11]等在采用SNM治療排尿功能障礙時(shí)發(fā)現(xiàn)，對一些同時(shí)伴有便秘的患者，經(jīng)過治療后便秘癥狀明顯改善。由此，Kenefick[12]等人于 2002 年首次報(bào)道永久性植入骶神經(jīng)電調(diào)節(jié)器治療成人頑固性便秘。經(jīng)過十余年的臨床觀察，SNM治療慢性便秘的有效性得到進(jìn)一步確認(rèn)，2010年Kamm[13]等在多中心的研究中報(bào)道62例患者，其中45人接受永久性調(diào)節(jié)器植入，經(jīng)28個(gè)月隨訪，有39人(87%)便秘癥狀明顯改善。2012年，Govaert[14]等報(bào)道117例患者，其中68(58%)人接受永久性調(diào)節(jié)器植入，長達(dá)37個(gè)月的隨訪中仍然保持良好的效果，并且發(fā)現(xiàn) SNM 對慢傳輸型便秘和排便障礙型便秘的患者均有效。2014年，Ratto[15]等基于遠(yuǎn)期效果觀察，對42例患者為期3年的隨訪，顯示SNM治療后Cleveland便秘評分明顯下降，47%的患者生活質(zhì)量改善超過50%，SNM術(shù)后病人的健康狀況顯著提高，認(rèn)為SNM的臨床療效對便秘患者可以持續(xù)存在，研究結(jié)果均支持患者選擇SNM。同時(shí)認(rèn)為SNM對出口梗阻型便秘的治療效果更加突出。在國內(nèi)目前只有我們醫(yī)院應(yīng)用此技術(shù)治療頑固性便秘，我們將它俗稱為腸道起搏器植入術(shù)，目前共17例患者接受了治療，其中14例進(jìn)行了永久性調(diào)節(jié)器植入術(shù)。在長期隨訪中，12例患者癥狀明顯改善，生活質(zhì)量顯著提高。

SNM主要包括兩個(gè)步驟，首先是體外試驗(yàn)治療階段，先植入電極，應(yīng)用體外調(diào)節(jié)器進(jìn)行測試治療，篩選出有效的患者；第二步永久性植入階段，即經(jīng)過2~3周的篩選期，治療獲得客觀效果，病人有足夠臨床改善后，可植入一個(gè)永久性的調(diào)節(jié)器。在安全性方面，SNM主要有電極移位、局部感染、局部疼痛等并發(fā)癥，但多不嚴(yán)重。

SNM作為一種神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)，主要原理是一條神經(jīng)通路的活動(dòng)能夠影響另一條神經(jīng)通路的活動(dòng)。由于骶神經(jīng)構(gòu)成的復(fù)雜性，和盆叢來源的多樣性，導(dǎo)致SNM的作用機(jī)制至今尚未明確，有可能涉及到多種生理效應(yīng)。最初的認(rèn)識是SNM僅刺激盆底擴(kuò)約肌復(fù)合體的活動(dòng)而起到作用。通過近年來的研究，認(rèn)為SNM是對結(jié)腸、直腸、肛門的感覺和運(yùn)動(dòng)均產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，從而起到復(fù)合效果[16]。

Binnie等[17]觀察到SNM使左側(cè)1/3橫結(jié)腸、降結(jié)腸和直腸肛管的神經(jīng)纖維被刺激，導(dǎo)致直腸收縮和一些患者排便。Patton等[18]通過全結(jié)腸測壓，觀察到SNM可顯著增加大便失禁患者改變遠(yuǎn)端結(jié)腸逆向蠕動(dòng)波，而對順性蠕動(dòng)波無影響。Dinning等[19]等研究認(rèn)為SNM顯著地增加了慢傳輸便秘患者的順行性結(jié)腸波頻率。而在另一個(gè)對慢傳輸便秘患者的6個(gè)月隨訪[20]中發(fā)現(xiàn)電刺激能夠使一半患者的傳輸時(shí)間正?；玈NM對于便失禁患者卻能夠減少他們的腸道傳輸時(shí)間。這種在不同情況下，不同刺激結(jié)果的機(jī)制仍未被闡明，有可能是通過調(diào)節(jié)腸道神經(jīng)系統(tǒng)或者是相應(yīng)脊髓平面的反射通路來使傳輸時(shí)間正常。相關(guān)假說包括SNM通過對盆內(nèi)臟神經(jīng)的調(diào)節(jié)，來調(diào)節(jié)結(jié)腸功能，主要作用于副交感神經(jīng)的傳出神經(jīng)。但不能排除，人工刺激是否會(huì)通過盆叢，對交感神經(jīng)造成影響。Gourcerol等[21]認(rèn)為SNM最重要的神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)理是傳入和局部反射通路的調(diào)節(jié)。這些研究表明SNM能夠通過興奮或抑制副交感神經(jīng)和軀體神經(jīng)的傳入神經(jīng)，起到改善肛門直腸的感覺和運(yùn)動(dòng)功能。還有研究發(fā)現(xiàn)SNM能夠使便失禁和便秘患者的大腦白體感覺誘發(fā)電位的潛伏期變長[22]，增加刺激階段初期皮質(zhì)喚醒閾值，這可能是SNM引起可逆的神經(jīng)沖動(dòng)導(dǎo)致動(dòng)態(tài)的腦皮質(zhì)改變，從而影響肛門的順應(yīng)性[23]。

由于骶神經(jīng)構(gòu)成的復(fù)雜性，和神經(jīng)間的交通復(fù)雜性，導(dǎo)致SNM可能存在多種神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制，也可能是多種調(diào)節(jié)機(jī)制共同參與，達(dá)到治療目的。但無論SNM機(jī)理研究如何尚未明確，但是SNM治療頑固性便秘的效果卻得到眾多研究的支持。SNM和其他便秘外科手術(shù)相比較的而言，除了手術(shù)更加微創(chuàng)外，更大地優(yōu)勢在于試驗(yàn)階段如果沒有收到良好效果，隨即可拔除臨時(shí)電極，對患者沒有任何影響，是完全可逆性的。另一方面，其他便秘外科手術(shù)主要是通過切除、修補(bǔ)、加固等手段來糾正松弛、下降和痙攣，但是慢性頑固性便秘往往還具有顯著的功能異常，僅僅解決形態(tài)學(xué)方面的異常，不糾正功能紊亂，勢必導(dǎo)致遠(yuǎn)期效果不佳。而SNM從功能調(diào)節(jié)入手，解決了頑固性便秘的根本原因，這也是我們考慮SNM治療頑固性便秘療效，特別是遠(yuǎn)期療效確切的主要原因。

綜上所述，SNM治療頑固性便秘雖然機(jī)理不清，但其療效確切，操作簡單，具有可逆性，安全可靠，對患者的不良影響較小，具有良好的應(yīng)用前景。不過國內(nèi)外目前開展的病例數(shù)較少，因此要開展多中心研究，擴(kuò)大臨床病例數(shù)，深入研究其機(jī)理。

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(本文編輯：馬天翼)

鄭建勇，張波，李世森，等.骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)治療頑固性便秘的應(yīng)用進(jìn)展[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(2)：125-127.

(收稿日期：2015-02-25)

通訊作者：鄭建勇，Email：zhjy68@163.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.03