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經(jīng)自然腔道腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)3例體會

才保加張成武王曉龍王祥盛王吉哲譚黎

【關(guān)鍵詞】外科手術(shù)，微創(chuàng)性；腹腔鏡；直腸腫瘤；直腸結(jié)腸切除術(shù),重建性

The experience of laparoscopic low colorectal cancer radical operation through natural orifice(3 cases)

CAIBao-jia，ZHANGCheng-wu，WANGXiao-long，

WANGXiang-sheng，WANGJi-zhe，TANLi.DepartmentofGastrointestinaltumorsurgery，QinghaiUniversityAffiliatedHospital，Qinghai810001，China

Correspondingauthor：ZHANGCheng-wu，Email：xtoof@sina.com

【Key words】Surgical procedures，minimally invasive；Laparoscopes；Rectal neoplasms；Proctocolectomy，restorative

作者單位：810001 青海大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸腫瘤外科

1987年法國Heisterkamp利用腹腔鏡在人體行膽囊切除術(shù)的成功，揭開了微創(chuàng)外科發(fā)展的新紀(jì)元[1]。微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)口小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，其更注重病人的心理、社會、生理(疼痛)、精神風(fēng)貌、生活質(zhì)量的改善與康復(fù)，最大程度地減輕病人的痛苦。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminalendoscopic surgery，NOTES)是指使用軟式內(nèi)鏡經(jīng)口腔、食管、胃、結(jié)(直)腸、陰道、膀胱等自然腔道進(jìn)入腹腔、胸腔等各種體腔，進(jìn)行各種內(nèi)鏡下操作[2-4]，它將微創(chuàng)的理念推到一個新的高度。直腸腫瘤是我國常見的腫瘤之一，經(jīng)肛門內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)治療結(jié)直腸腫瘤是一種安全、有效、美容的微創(chuàng)手術(shù)方式，是將腹腔鏡技術(shù)與經(jīng)自然腔道手術(shù)概念相結(jié)合的一種進(jìn)步。我們近期嘗試開展腹部無切口經(jīng)直腸肛門外翻切除標(biāo)本的腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)3 例。

一、一般資料

3名患者的一般資料詳見表1。

二、手術(shù)方式

做好各種術(shù)前準(zhǔn)備后，患者腰硬聯(lián)合麻醉生效后置于改良截石位，肛門口局部消毒。待全麻生效后，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，于臍上建氣腹成功后，于臍上10 mm Trocar，伸入腹腔鏡，探查同上，分別于右側(cè)臍旁鎖骨中線、右髂前上棘水平置入5 mm、12 mm Trocar作為輔助孔及主操作孔，左側(cè)對稱處置入5mm Trocar。床位搖至頭低腳高，將小腸及網(wǎng)膜推至上腹部，于乙狀結(jié)腸系膜切開后腹膜，進(jìn)入Toldt間隙，向左分離，向下分離進(jìn)入直腸后方髂前間隙，分離腸系膜下血管，清掃周圍淋巴結(jié)，于直腸上血管根部徹底裸化，分別以hom-o-lck夾夾閉動靜脈并切斷，繼續(xù)分離髂前間隙，裁剪乙狀結(jié)腸系膜，于腹膜返折處切開，沿Denonvilliers筋膜后分離，游離髂前間隙及直腸前壁、側(cè)壁，切除直腸全系膜。距腫物上約15 cm處用紗布條結(jié)扎標(biāo)記乙狀結(jié)腸，沖洗腸管，遠(yuǎn)端使用能量平臺切斷直腸，一術(shù)者充分?jǐn)U肛，自肛門口使用卵圓鉗伸入直腸，將遠(yuǎn)端斷端鉗夾并將遠(yuǎn)端直腸經(jīng)肛門外翻拖出盆腔，夾閉殘段，在腫瘤下方約5 cm處切開直腸壁，將卵圓鉗自直腸側(cè)壁切口伸入盆腔，夾閉紗布條，將乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端斷端自直腸壁側(cè)切口處牽拉至體外，沖洗腸管，斷端置入一次性吻合器中心桿，荷包縫合，放入腹腔。遠(yuǎn)端直腸自腫物上方約2 cm處使用愛惜龍閉合切割，移除標(biāo)本，直腸殘端回納入盆腔，助手將吻合器自肛門伸入，腹腔鏡引導(dǎo)下行直腸、乙狀結(jié)腸吻合，一次擊發(fā)成功。充分?jǐn)U肛，骶前放置橡皮引流管1根自肛門左側(cè)引出。沖洗術(shù)野并止血，清點(diǎn)紗布無誤，腔鏡下關(guān)閉盆底，創(chuàng)面噴醫(yī)用生物膠，腹腔內(nèi)置幾丁糖3 ml×3支后，撤出Trocar，消除氣腹，縫合穿刺孔。術(shù)中出血約100 ml，未輸血。輸液約1250 ml，術(shù)后病人一般情況可，安返病房，標(biāo)本家屬看過后送病檢。

三、討論

外科手術(shù)是一把雙刃劍，在切除病變的同時往往會對機(jī)體正常組織造成損傷，甚至引起致命的并發(fā)癥。因此，既能切除病變又能將損傷降到最小的微創(chuàng)手術(shù)成為外科醫(yī)生所努力追求的目標(biāo)。在結(jié)直腸腫瘤微創(chuàng)治療中，對于解剖上肛門作為結(jié)直腸的自然延續(xù).這一優(yōu)勢使得腹腔鏡直腸手術(shù)可以與經(jīng)肛門自然腔道手術(shù)相結(jié)合.來替代腹部小切口取出標(biāo)本及完成吻合。嚴(yán)格意義上講，腹腔鏡技術(shù)只是手術(shù)入路的一種微創(chuàng)體現(xiàn)，它解決的是只手術(shù)入路的問題。對于任何手術(shù)而言，首先必須進(jìn)行充分地“顯露”，要達(dá)到理想的顯露，關(guān)鍵在于手術(shù)入路[5]。經(jīng)肛門內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)治療結(jié)直腸腫瘤不僅將手術(shù)的損傷降到最小，同時由于腹腔鏡的放大作用，手術(shù)視野更為清晰開闊，此手術(shù)方式避免了術(shù)后常見的并發(fā)癥如傷口感染、切口疝等，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快，縮短住院時間，減輕術(shù)后疼痛。同時，該手術(shù)方式避免了對人體自然孔道的穿刺損傷，最大程度的保留了器官功能。但此手術(shù)方式仍存在一定的局限性：(1)采用此手術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)符合以下幾點(diǎn)：低位直腸癌、癌腫未侵及周圍臟器(T1～T4a)和累及腸腔少于1/2周。因此，術(shù)前準(zhǔn)確分期尤顯重要，尤其對于T分期，推薦行超聲內(nèi)鏡(EUS)及直腸核磁聯(lián)合檢查[6]。(2)如腹腔鏡手術(shù)操作缺乏開腹手術(shù)對組織器官的直接感知的觸覺，缺乏開腹手術(shù)時操作者可全方位靈活運(yùn)用雙手的優(yōu)勢。(3)在置入一次性吻合器中心穿刺桿時，尤其注意無菌和無瘤原則。

表1　3名患者一般情況表

內(nèi)鏡結(jié)合腹腔鏡治療結(jié)直腸腫瘤是進(jìn)一步微創(chuàng)化治療理念的具體體現(xiàn)之一，也必然會成為今后微創(chuàng)外科的重要發(fā)展方向之一[7-8],我們應(yīng)該樹立微創(chuàng)的理念，讓NOTES手術(shù)方式在改善直腸腫瘤患者的治療效果和生存質(zhì)量上發(fā)揮更重要的作用。

參考文獻(xiàn)

[1]Heisterkamp J,Marsman HA,Eker H，et al.A J-Shaped subcostal incision reduces the incidence of abdominal wall complications in liver transplantation.Liver transplantation：official publication of the American association for the study of liver diseases and the international liver transplantation.Liver Transpl,2008,14(11)：1655-1658.

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[8]鄭民華.經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀與展望.中華胃腸外科雜志,2010,13(5)：313-315.

(本文編輯：馬天翼)

才保加，張成武，王曉龍，等.經(jīng)自然腔道腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)3例體會[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(2)：179-181.

(收稿日期：2015-02-25)

通訊作者：張成武，Email：xtoof@sina.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.16