劉京濤張君平.河南省三門(mén)峽中心醫(yī)院兒科，河南三門(mén)峽 47000；河南省三門(mén)峽市兒童醫(yī)院兒科，河南三門(mén)峽 47000

5歲以下兒童急性下呼吸道感染的病原學(xué)分析

劉京濤1張君平2
1.河南省三門(mén)峽中心醫(yī)院兒科，河南三門(mén)峽 472000；2河南省三門(mén)峽市兒童醫(yī)院兒科，河南三門(mén)峽 472000

[摘要]目的 探討本地區(qū)5歲以下住院兒童急性下呼吸道感染常見(jiàn)病原體的流行病學(xué)分布及臨床特點(diǎn)，為本地區(qū)兒童急性下呼吸道感染的臨床治療及預(yù)防提供一定的臨床參考依據(jù)。 方法 隨機(jī)選取2011年1月～2014年12月在本院住院的臨床診斷為下呼吸道感染的患兒6729例。采集患兒外周靜脈血2mL，采用間接免疫熒光法檢測(cè)特異性抗體IgM，包括肺炎支原體、副流感病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒及肺炎衣原體。同時(shí)采集深部痰標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。 結(jié)果 6729例下呼吸道感染的患兒中，3500例患兒（52.01%，3500/6729）病原體檢測(cè)陽(yáng)性，其中單一感染1999例（57.11%，1999/3500），混合感染1501例（42.89%，1501/3500）。兩種病原體感染1130例（75.28%，1130/1501），三種以上病原體感染371例（24.72%，371/1501）。細(xì)菌感染組痰培養(yǎng)檢出細(xì)菌3086株。痰培養(yǎng)陽(yáng)性病例中肺炎鏈球菌檢出率最高（714/3086，23.14%），非細(xì)菌感染組特異性抗體陽(yáng)性2571例次，其以肺炎支原體檢出率最高757例（29.44%）。難治性支原體感染、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染、青霉素耐藥肺炎鏈球菌感染、產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌及肺炎克雷白菌感染逐年升高，耐藥菌感染多見(jiàn)于有基礎(chǔ)疾病患兒。 結(jié)論 本地區(qū)急性下呼吸道感染最常見(jiàn)的細(xì)菌病原體為肺炎鏈球菌，非細(xì)菌病原體為肺炎支原體，耐藥菌株逐年增加。

[關(guān)鍵詞]兒童急性下呼吸道感染；流行病學(xué)；病原體；臨床特點(diǎn)；臨床治療；預(yù)防

急性下呼吸道感染是5歲以下兒童常見(jiàn)的具有潛在威脅的感染性疾病。全球每年約有200萬(wàn)兒童死于急性呼吸道感染，其中大部分為發(fā)展中國(guó)家，據(jù)美國(guó)統(tǒng)計(jì)每年＜5歲的兒童下呼吸道感染發(fā)病率為19.0%～27.0%[1]，而在我國(guó)兒童急性下呼吸道感染占兒科住院患兒的24.5%～62.5%，占門(mén)診的39.0%～65.5%[2]。兒童急性呼吸道感染的病原譜十分復(fù)雜[3]，但不同地區(qū)因地理、氣候、環(huán)境因素的不同，兒童急性呼吸道感染的病原亦有差異，國(guó)內(nèi)關(guān)于兒童急性呼吸道感染的病原學(xué)報(bào)道主要集中在北京、上海、重慶等地，而本地區(qū)關(guān)于這方面的研究報(bào)道較少。為探討本地區(qū)兒童急性下呼吸道感染的病原學(xué)分布，為醫(yī)務(wù)人員及患兒家長(zhǎng)對(duì)下呼吸道感染的診治提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2011年1月～2014年12月我院住院的臨床診斷為下呼吸道感染的患兒6729例。其中男4258例，女2471，年齡最小30d，最大5歲，平均年齡1.9歲。所選患兒均符合下呼吸道感染的診斷標(biāo)《諸福堂實(shí)用兒科學(xué)》[3]。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本采集 患兒入院后24h內(nèi)采集外周靜脈血2mL及深部痰標(biāo)本。

1.2.2 間接免疫熒光法檢測(cè)抗體 采用西班牙VIRCELL間接免疫熒光試劑盒對(duì)外周血標(biāo)本進(jìn)行肺炎支原體、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒、乙型流感病毒、肺炎衣原體、甲型流感病毒7種特異性IgM抗體檢測(cè)，操作步驟嚴(yán)格按照試劑說(shuō)明書(shū)操作[4-5]。

1.2.3 痰標(biāo)本 將痰標(biāo)本接種于5%綿羊血瓊脂平板，置35℃、5%CO2的孵箱中培養(yǎng)18～24h，挑選血平板上可疑菌落進(jìn)一步提純，然后再用PhoenixTM100全自動(dòng)生物分析儀SIMC/ID-2鑒定菌種及藥敏，判斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)菌質(zhì)控菌株購(gòu)自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心[6-7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件對(duì)采集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其中符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素方差分析，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義予以L(fǎng)SD法兩兩比較。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原檢出率

6729例下呼吸道感染的患兒中，3500例患兒（52.01%，3500/6729）病原體檢測(cè)陽(yáng)性，其中單一感染1999例（57.11%，1999/3500），混合感染1501例（42.89%，1501/3500）。在混合感染組中，兩種病原體感染1130例（75.28%，1130/1501），三種以上病原體感染371例（24.72%，371/1501）。細(xì)菌感染組痰培養(yǎng)共檢出細(xì)菌3086株，總陽(yáng)性率45.86% （3086/6729），以肺炎鏈球菌檢出率最高714株占檢出總菌數(shù)的23.41%（714/3086），其次為大腸埃希菌573株（18.57%，573/3086）、肺炎克雷白菌564株（18.28%，564/3086）、流感嗜血桿菌476株（15.42%，476/3086）、金黃色葡萄球菌367株（11.89%，367/3086）、銅綠假單胞菌306株（9.92%，306/3086）、其他86株（2.79%，86/3086）。見(jiàn)圖1。非細(xì)菌感染組特異性抗體陽(yáng)性2571例次，其中肺炎支原體檢出率最高757例（29.44%）、呼吸道合胞病毒608例（23.68%）、副流感病毒466例（18.13%）、腺病毒389例（15.13%）、乙型流感病毒226例(8.79%)、肺炎衣原體87例（3.38%），甲型流感病毒38例（1.48%）。見(jiàn)圖2。

圖1　痰培養(yǎng)3086株細(xì)菌病原分布

圖2　特異性抗體陽(yáng)性2571例次分布

2.2 不同病原體的年齡分布特點(diǎn)

細(xì)菌感染組中，28d～3個(gè)月組患兒病原檢出率最高63.75%（714/1120），1～3歲組最低36.13%（836/2314），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=5.29，P＜0.05）。在28d～3個(gè)月組患兒中以革蘭氏陰性菌感染為主，包括大腸埃希菌228株、肺炎克雷白桿菌206株、銅綠假單胞菌88株、流感嗜血桿菌22株，在3個(gè)月以上各組患兒中均以肺炎鏈球菌檢出率為最高，分別為11.22%（226/2015）、10.29%（238/2314）和14.45%（185/1280）。大腸埃希菌和肺炎克雷白菌的檢出率在28d～3個(gè)月年齡組為最高分別為：20.36%和18.39%，且隨著年齡的增長(zhǎng)，檢出率逐漸降低，流感嗜血桿菌在28d～3個(gè)月年齡組檢出率最低1.96%（22/1120），隨著年齡的增長(zhǎng)，檢出率逐漸升高。金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌在不同年齡組檢出率無(wú)顯著差異（x2=1.02，P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1　不同細(xì)菌在不同年齡組檢出率比較[n（%）]

非細(xì)菌感染組中，3～5歲組檢出率最高72.27%（925/1280），28d～3個(gè)月組最低23.13% （259/1120），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=5.47，P＜0.05）。28d～3個(gè)月組和3個(gè)月～1歲組以呼吸道合胞病毒檢出率為最高，而1歲以上組以肺炎支原體檢出率最高。其他病原體在各年齡組的檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.92，P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2　不同非細(xì)菌在不同年齡組檢出率比較[n（%）]

2.2 不同病原體的月份分布特點(diǎn)

不同病原體在全年均有散發(fā)，細(xì)菌感染組中，肺炎鏈球菌在每年1、10、11和12月占首位，分別占同期全部檢出病原體的31.73%（125/394）、27.44%（104/379）、32.67%（132/404）和27.43% （110/401），流感嗜血桿菌3、4和7月最高分別為38.62%（95/246）、39.83%（96/241）和25.00% （26/104），大腸埃希菌以2和9月為最高分別為25.65%（69/269）和30.77%（41/168），肺炎克雷白菌在5、6和8月最高分別為25.63%（48/188）、28.46%（35/123）和24.40%（41/168），見(jiàn)圖3。

圖3　不同細(xì)菌病原在不同月份構(gòu)成比

本次研究中，非細(xì)菌感染組中，呼吸道合胞病毒在每年1月、2月、10月和11月占首位，分別占同期病原體的29.36%（96/327）、39.15% （110/281）、29.63%（80/270）和30.72%（102/332），除2、9和11月外，肺炎支原體感染在各個(gè)月份均為最高，其余非細(xì)菌病原在不同月份均有散發(fā)，見(jiàn)圖4。

圖4　不同非細(xì)菌病原在不同月份構(gòu)成比

2.3 耐藥菌檢出率的年度變化

共檢出難治性肺炎支原體（HRMP）感染101例、MRSA40株、PRSP85株，ESBL陽(yáng)性181株，各年度耐藥菌株的檢出率見(jiàn)表2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2分別為：5.93，7.24，6.37，5.99，P＜0.05）顯示耐藥菌株感染總體逐年上升。

表3　各年度不同耐藥檢出情況比較

3 討論

ALRI是兒童期常見(jiàn)感染性疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)展中國(guó)家每年約有400萬(wàn)5歲以下兒童死于肺炎，占該年齡組兒童死亡總數(shù)的30%左右[8-9]。且重癥肺炎大多為細(xì)菌感染、繼發(fā)細(xì)菌感染或混合細(xì)菌感染。因此，了解ALRI病原學(xué)特點(diǎn)，合理應(yīng)用抗生素有針對(duì)性進(jìn)行病原治療是降低其發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵[10]。

本研究顯示本地區(qū)急性下呼吸道感染6729例患兒中，病原檢出率52.01%（3500/6729），其中共檢出細(xì)菌病原細(xì)菌病原檢出率45.86%，以肺炎鏈球菌檢出率最高23.41%，其次為大腸埃希菌18.57%、肺炎克雷白菌18.28%，非細(xì)菌病原檢出率38.21%，以肺炎支原體檢出率最高29.44%，和北京地區(qū)相似[5]，與上海、重慶、廣州等南方地區(qū)以革蘭氏陰性菌感染最常見(jiàn)不同[11-13]?？赡芎偷貐^(qū)、年代、環(huán)境和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素不同有關(guān)。不同年齡組病原檢出率和優(yōu)勢(shì)病原體也不盡相同，可能與不同年齡階段兒童的機(jī)體免疫狀態(tài)不同有關(guān)[8]。雖然我們使用了常見(jiàn)多種檢測(cè)痰標(biāo)本方法，但仍有47.09%的病例未明確病原，可能因兒童的免疫系統(tǒng)還不完善，抗生素的廣泛使用以及實(shí)驗(yàn)檢測(cè)手段的缺陷等，影響了檢測(cè)結(jié)果。本組資料未檢出卡他莫拉菌，提示在本地區(qū)該細(xì)菌不是優(yōu)勢(shì)病原[14]。

由于廣譜抗生素的應(yīng)用破壞了正常菌群和基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致機(jī)體防御功能降低，使得條件致病菌便乘虛而入，大量定殖而致病。而且抗生素的廣泛應(yīng)用，其耐藥狀況日趨嚴(yán)重，本研究提示近年腸科桿菌檢出率逐年升高，而且產(chǎn)ESBLs菌株也逐年升高，此外耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和對(duì)青霉素耐藥的肺炎鏈球菌檢出率也逐年升高，這些耐藥菌的出現(xiàn)， 使臨床抗感染治療更為棘手。目前，臨床上對(duì)于肺炎支原體感染科引起喘息發(fā)作已或大家肯定，國(guó)內(nèi)嚴(yán)永東等學(xué)者報(bào)道肺炎支原體在喘息患兒中感染率大于非喘息肺炎組，且反復(fù)喘息患兒中，肺炎支原體的感染率高于毛細(xì)支氣管炎及非喘息肺炎患兒，結(jié)果與國(guó)外Peters等對(duì)喘息患兒的研究相類(lèi)似。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因是多方面的，主要和肺炎支原體感染時(shí)的炎癥因子的改變與哮喘關(guān)系密切，從而引起患兒氣道高反應(yīng)，增加喘息發(fā)作幾率，成為哮喘的啟動(dòng)因子之一。而病毒感染在無(wú)特異性體質(zhì)患兒中，在其嬰幼兒期可引起喘息多次發(fā)作，其喘息癥狀多在學(xué)齡前消失，部分患兒可發(fā)展為哮喘[15]。因此，盡可能明確病原，有助于合理應(yīng)用抗生素， 減少耐藥菌株和真菌感染的產(chǎn)生，為臨床有效抗感染治療提供依據(jù)。

綜上所述，本地區(qū)急性下呼吸道感染最常見(jiàn)的細(xì)菌病原體為肺炎鏈球菌，非細(xì)菌病原體為肺炎支原體，耐藥菌株逐年增加。

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Pathogenic analysis of acute lower respiratory tract infection in children under age of 5 years

LIU Jingtao1ZHANG Junping2
1.Department of Pediatrics,Sanmenxia Centeral Hospital,Sanmenxia 472000,China;2.Department of Pediatrics,Sanmenxia Children's Hospital,Sanmenxia 472000,China

[Abstract]Objective To study the epidemiological distribution and clinical characteristics of the acute lower respiratory tract infection common pathogen in hospitalized children under age of 5 years in the area,in order to provide certain clinical reference for clinical treatment and prevention. Methods To randomly selected 6729 children patients who were diagnosed as lower respiratory tract infection,and were hospitalization in our hospital from January 2011 to December 2014.To collect 2ml the peripheral venous blood of children patients, through the indirect immunofluorescence to detect the specific antibody IgM, including mycoplasma pneumoniae, parainfluenza virus,influenza A virus,influenza B virus,adenovirus,respiratory syncytial virus, and chlamydia pneumoniae.At the same time, to collect the bathy-sputum specimens to make bacterial culture. Results Of the 6729 children patients with lower respiratory tract infection, there were 3500 cases（52.01%，3500/6729） of positive pathogen detection,thereinto,there were single infection in 1999 cases（57.11%，1999/3500）,and mixed infection in 1501 cases （42.89%，1501/3500）.There were two types of pathogen infection in 1130 cases（75.28%，1130/1501）,and three or more types of pathogen infection in 371 cases（24.72%，371/1501）.3086 bacteria strains were detection of sputum culture in bacterial infection group,the highest detection rate in positive cases of sputum culture were streptococcus pneumoniae（714/3086，23.14%）.2571 cases were positive heterogenetic antibody in non-bacterial infection group,with the highest detection rate of mycoplasma pneumoniae 757 cases（29.44%）.Refractory mycoplasma infection, methicillin-resistant staphylococcus aureus infection,penicillin resistant streptococcus pneumoniae infection,ESBLs-producin escherichia coli,and klebsiella pneumonia infection were had increased year by year. Resistant bacterial infection was mainly seen in children patients with underlying diseases. Conclusion Acute lower respiratory tract infection in the area has the most common bacterial pathogens of streptococcus pneumoniae,nonbacteria etiology of mycoplasma pneumoniae,with the drug resistant strain increased year by year.

[Key words]Acute lower respiratory tract infection in children;Epidemiology;Pathogens;Clinical characteristics;Clinical treatment;Prevention

收稿日期：（2015-08-28）

[中圖分類(lèi)號(hào)]R725.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（2015）20-14-05