張 行，葉 男

(1.華中師范大學(xué) 社會(huì)學(xué)院，武漢 430079；2.福建省莆田市人力資源與社會(huì)保障局，福建 莆田 351100)

理性人視角的醫(yī)療保險(xiǎn)參與決策行為研究

張 行1，葉 男2

(1.華中師范大學(xué) 社會(huì)學(xué)院，武漢 430079；2.福建省莆田市人力資源與社會(huì)保障局，福建 莆田 351100)

醫(yī)療保險(xiǎn)參與決策主要受到收入、價(jià)格和居民的居住區(qū)域特征等因素的影響?；诶硇詻Q策，低收入和高風(fēng)險(xiǎn)群體參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)會(huì)得到政府一定程度的補(bǔ)貼，會(huì)更愿意參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。而風(fēng)險(xiǎn)厭惡群體或者預(yù)期支出高者更傾向于選擇社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。政府關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的公共決策至少應(yīng)包括兩個(gè)方面：一是擴(kuò)大特殊群體的強(qiáng)制性的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面和加強(qiáng)主動(dòng)參與環(huán)節(jié)的管理，二是構(gòu)建“寬渠道和多選擇”的醫(yī)療保險(xiǎn)參與體系。

理性人；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；決策行為

一、引 言

目前我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制性僅僅針對(duì)企業(yè)，即企業(yè)必須按照國(guó)家政策為員工購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，本文認(rèn)為這種強(qiáng)制性是“內(nèi)涵式”，①“內(nèi)涵式”即是一種外力借助某個(gè)主體向另一主體施加壓力的一種方式。即對(duì)雇主的強(qiáng)制性要求。此外還有一種是“外放式”強(qiáng)制性，②“外放式”即是一種外力直接作用于政策最終實(shí)施對(duì)象的一種方式。即對(duì)雇員也有強(qiáng)制性購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)要求?！巴夥攀健睆?qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)彌補(bǔ)了“內(nèi)涵式”社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的缺陷，因?yàn)閺氖鹿ぷ鞯膫€(gè)體參與醫(yī)療保險(xiǎn)并不能保障其配偶、子女或者父母的醫(yī)療問(wèn)題，因此增加一項(xiàng)譬如“強(qiáng)制家屬或者退休人群購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)”能夠極大減少家庭因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)，也能夠間接提升個(gè)體家庭收入效用和福利感受，反過(guò)來(lái)會(huì)進(jìn)一步支撐社會(huì)或者商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，大幅度提升參與覆蓋面，形成良性的“閉環(huán)效應(yīng)”。

Hopkins和Kidd(1996)研究澳大利亞的醫(yī)療保障體系，發(fā)現(xiàn)有三類群體更有可能購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)：年長(zhǎng)者、身體欠佳者和收入更高者。而這三大類群體中購(gòu)買社會(huì)醫(yī)療還是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的函數(shù)關(guān)系中并不包括價(jià)格要素，這一缺失使得很多結(jié)果很難解釋。但他們的研究有個(gè)重要的發(fā)現(xiàn)，即商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參與群體中有很多參與者產(chǎn)生逆向選擇的傾向。Hopkins和Kidd將此傾向歸結(jié)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度并沒(méi)有對(duì)參與群體進(jìn)行區(qū)分，并且在某種程度上使得逆向選擇成為制度化的行為[1]。在美國(guó)起初的汽車保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有相似的選擇性問(wèn)題，很多人認(rèn)為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或者汽車保險(xiǎn)是“最后的選擇”。主要原因是保險(xiǎn)費(fèi)率設(shè)置和管制問(wèn)題。Jaffee和Russell(1998)討論美國(guó)加州的汽車保險(xiǎn)行業(yè)的保險(xiǎn)費(fèi)率管制等問(wèn)題，他們認(rèn)為費(fèi)率管制已經(jīng)引起那些不愿參與私人保險(xiǎn)的群體產(chǎn)生不同程度的識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)。因此，參與者面臨兩種費(fèi)率的選擇：風(fēng)險(xiǎn)溢價(jià)和共同費(fèi)率。風(fēng)險(xiǎn)溢價(jià)的出現(xiàn)抑制了參與者逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，更多的駕駛者選擇汽車保險(xiǎn)，因?yàn)槠滟M(fèi)率往往低于共同保險(xiǎn)且收益程度高。

縱觀中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的歷程，雖然成果斐然，但其在實(shí)際的操作中還存在一定的問(wèn)題。例如，企業(yè)的不參與問(wèn)題、覆蓋率低等問(wèn)題。另外，目前的社會(huì)保障制度也無(wú)法保障所有類型的居民都能夠通過(guò)一定渠道享受醫(yī)療保險(xiǎn)，也沒(méi)有任何一種制度規(guī)定何種群體必須購(gòu)買一種醫(yī)療保險(xiǎn)。居民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的滿意度不高的事實(shí)在近年的社會(huì)改革中常被提及，若能夠給予居民更多的選擇(如“個(gè)性化”的醫(yī)療參與方案等)，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民的作用會(huì)擴(kuò)大，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的滿意度會(huì)提升，繼而產(chǎn)生良性循環(huán)。

借鑒國(guó)外的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，也考慮到中國(guó)目前實(shí)行的兩種醫(yī)療保險(xiǎn)體系在居民決策選擇中并沒(méi)有完全發(fā)揮出“理性決策”的效用，本文通過(guò)實(shí)證分析了居民在實(shí)踐中的選擇影響因素。另外，由于兩種醫(yī)療保險(xiǎn)體系之間差異性，參保者就具有選擇的可能性。如何選擇呢？經(jīng)濟(jì)學(xué)原理告知我們，在其他要素一定的情況下，個(gè)體選擇主要取決于自身效用的最大化，即理性決策行為。

二、理性假設(shè)的參與決策選擇模型

(一)理性決策行為模型

對(duì)于一位居民來(lái)說(shuō)，效用最大化是其選擇參與醫(yī)療保險(xiǎn)種類的唯一依據(jù)，個(gè)體工作狀態(tài)對(duì)其參與保險(xiǎn)后收入損失造成一定影響，因此他們會(huì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)有不同的需求(可能不會(huì)主動(dòng)購(gòu)買，事實(shí)上這種現(xiàn)象很多)。

假定U表示家庭的效用，H表示家庭成員的健康狀態(tài)，C表示醫(yī)療保險(xiǎn)的支出，W表示家庭的財(cái)富存量。那么家庭效用最大化模型(Cameron，1988)為：

(1)

那么個(gè)體參與醫(yī)療保險(xiǎn)最優(yōu)成本C為(對(duì)(1)式進(jìn)行求偏導(dǎo))：

(2)

通過(guò)公式(2)可以得知個(gè)體效用最大化的購(gòu)買決策最終受到家庭財(cái)富存量W的影響，因此可以解釋現(xiàn)實(shí)中很多個(gè)體戶、打工者或者基層員工在沒(méi)有強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)保護(hù)下，他們是不愿意購(gòu)買社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的，更不用說(shuō)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)了。

在中國(guó)，醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制性僅針對(duì)雇主，對(duì)于雇員(尤其是經(jīng)濟(jì)收入地位低)并沒(méi)有特殊要求，因此一旦遇到疾病風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法得到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的幫助，往往因此陷入貧困或者極度貧困，家庭的風(fēng)險(xiǎn)極大。因此在制定相關(guān)政策提高低階層收入的同時(shí)，可以適當(dāng)強(qiáng)制性規(guī)定特殊群體購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，此舉是符合社會(huì)福利效用最大化標(biāo)準(zhǔn)的。

(二)標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)效用選擇模型

在標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)效用模型基本分析框架下，可以假定選擇行為的效用取決于醫(yī)療產(chǎn)品的消費(fèi)，且生命質(zhì)量由健康來(lái)衡量。個(gè)體消費(fèi)者可以在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)購(gòu)買IP的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、獲得的效用是EUP,或者在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)購(gòu)買IG的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、獲得的效用是EUG。因此，個(gè)體是選擇商業(yè)還是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)取決于一個(gè)指標(biāo)I：I=EUP-EUG。個(gè)體選擇何種保險(xiǎn)體系主要取決其效用最大化。因此若I>0，他們會(huì)選擇商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)；若I<0則會(huì)選擇社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)。

EUPi=α(Yi-PPi)+βXP+γXPZi+δEMPi+uPi

(3)

EUGi=α(Yi-PGi)+βXG+γXGZi+δEMGi+uGi

(4)

等式(3)和(4)表示商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系給第i個(gè)消費(fèi)者帶來(lái)的效用，且可以看出是一系列要素的函數(shù)：收入(Y)、保險(xiǎn)費(fèi)率(P)、醫(yī)療保險(xiǎn)體系的特征(例如提供服務(wù)質(zhì)量和設(shè)施完備性等)(X)、參與醫(yī)療保險(xiǎn)體系與個(gè)體特征之間交互因素(XZ)、預(yù)期的醫(yī)療支出(EM)和殘差項(xiàng)(u)。

商業(yè)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率分別為：

PPi=EMPi(1+λ)

(5)

PGi=0.02Yi

(6)

其中λ是指負(fù)載因子系數(shù)。公式(6)表示的費(fèi)率表達(dá)式與公式(5)大不相同，因?yàn)檎鐣?huì)基金部門已經(jīng)制定一個(gè)固定的醫(yī)療比例，與醫(yī)療產(chǎn)品價(jià)格相獨(dú)立；身體欠佳的個(gè)體接受了更多的醫(yī)療服務(wù)，因?yàn)槠涫褂冕t(yī)療體系頻率較多，但并不因此而支付更多。事實(shí)上，如果費(fèi)率低于預(yù)期的支出，他們會(huì)從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中獲得補(bǔ)貼費(fèi)用。

由上可知，預(yù)期醫(yī)療支出可以表示為個(gè)體變量(X)的函數(shù)。將公式(5)和(6)代入到公式(3)和(4)，且考慮到商業(yè)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的效用差異性，得：

I=α(0.02Yi-EMPi(Xi)(1+λ))+βΔX+γΔ(XZi)+δΔEM(Zi)+Δui

(7)

首先，近似假定δΔEM(Zi)=0，例如預(yù)期支出在兩個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中是相等的。其次，由于我們并不能直接觀察到X值，因此我們對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中設(shè)置一個(gè)虛擬變量來(lái)表示享受體系和基礎(chǔ)設(shè)施的差異性；但βΔX=β是一個(gè)干擾部分，且γΔ(XZi)=γZi表示個(gè)體消費(fèi)者對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的偏好。根據(jù)上述的簡(jiǎn)化公式，公式(7)可以簡(jiǎn)化為：

I=β+0.02αYi-αEMPi(Xi)(1+λ)+λZi+Δui

(8)

若I>0，第i個(gè)體消費(fèi)者會(huì)選擇私人醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，例如：

β+0.02αYi-αEMPi(Xi)(1+λ)+λZi>-Δui

(9)

公式(9)是一個(gè)傳統(tǒng)的等式可以用Logit或者Probit進(jìn)行估計(jì)。在此公式中，收入和價(jià)格的符號(hào)是相反的，且都取決于α的符號(hào)。由于α的正向，收入和價(jià)格的上升都會(huì)減少個(gè)體消費(fèi)者選擇商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的概率。收入的符號(hào)為正，由于不同醫(yī)療服務(wù)定價(jià)系統(tǒng)的差異性和質(zhì)量差異性強(qiáng)化了效用：高收入增加了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系提供更好醫(yī)院和更好的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)也導(dǎo)致了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率的增加。

公式(9)中預(yù)測(cè)的價(jià)格符號(hào)為負(fù)，是因?yàn)楦叩念A(yù)期支出減少了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買的效用和增加了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的購(gòu)買數(shù)量，而且還降低了個(gè)體選擇商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的概率。此過(guò)程降低了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買的效用主要是因?yàn)楦邇r(jià)格表示更高的額外費(fèi)用和服務(wù)價(jià)格。高預(yù)期支出而產(chǎn)生的高價(jià)格對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有正向效用，因?yàn)樵趨⑴c比例相同情況下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中個(gè)體效用的增加并沒(méi)有增加個(gè)體額外費(fèi)用的支出。所以當(dāng)預(yù)期支出增加時(shí)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格相對(duì)下降。

根據(jù)收入和價(jià)格符號(hào)來(lái)判斷，高收入家庭一般會(huì)偏好商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。如果收入與個(gè)體偏好商業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量之間是正向關(guān)聯(lián)時(shí)，此效用會(huì)更強(qiáng)。當(dāng)然與醫(yī)療需求相關(guān)的個(gè)體特征將會(huì)削弱商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)對(duì)個(gè)體吸引程度。最后，假定Δui符合一個(gè)Logistic產(chǎn)出，公式(9)是通過(guò)Logit模型估計(jì)的。

三、實(shí)證檢驗(yàn)——基于湖北省2000年和2011年數(shù)據(jù)的分析

(一)數(shù)據(jù)來(lái)源

由于缺乏全國(guó)性調(diào)查數(shù)據(jù)支撐，本文使用的數(shù)據(jù)集合了CHNS和湖北省社會(huì)保障中心的數(shù)據(jù)，并且根據(jù)一定條件進(jìn)行了修正與轉(zhuǎn)換，因此分析結(jié)果具有一定參考性。

數(shù)據(jù)主要是兩個(gè)年份：2000年和2011年。分析的樣本都是進(jìn)行隨機(jī)選擇，統(tǒng)計(jì)誤差約為5%，即95%具有真實(shí)可靠的信息。調(diào)查信息包括了家庭人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、不同渠道的收入、住房條件、教育情況和家庭所有個(gè)體健康狀況，15歲以上成員勞動(dòng)力市場(chǎng)就業(yè)狀態(tài)、醫(yī)療保險(xiǎn)供方參與情況(社會(huì)和商業(yè))和社會(huì)保障歸屬地等信息，以及所處地區(qū)特征(省會(huì)、大城市、小城市和農(nóng)村地區(qū))和政府提供給低收入家庭的各種補(bǔ)貼性收入信息。

(二)變量設(shè)置及釋義

因變量(參與醫(yī)療保險(xiǎn))被設(shè)定為一個(gè)虛擬變量，參與者選擇商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)則其值為1；選擇社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)則其值為0。

自變量主要有三個(gè)層面。

第一，收入(LnIncome)，是家庭核心成員總收入的對(duì)數(shù)。且收入用對(duì)數(shù)形式表示是為了捕獲風(fēng)險(xiǎn)厭惡程度信息。

第二，服務(wù)價(jià)格(PRICE)即為公式(9)中的EMPi(Xi)(1+λ)主要表示商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中指定服務(wù)價(jià)格的指標(biāo)體系的線性函數(shù)。此指標(biāo)表示年齡、性別和參與者數(shù)量(向量X)的交互效用。

第三，消費(fèi)者的社會(huì)統(tǒng)計(jì)口徑的特征(Z)，主要由四個(gè)具體變量構(gòu)成：

Ⅰ：配偶狀況(SPOUSE),若家庭經(jīng)濟(jì)支柱的配偶對(duì)家庭醫(yī)療保險(xiǎn)參與有積極貢獻(xiàn)則其值為1，其他情況下其值為0。之所以包含此變量主要是因?yàn)槿艏彝コ蓡T中二者都購(gòu)買了醫(yī)療保險(xiǎn)，那么其選擇何種保險(xiǎn)體系是博弈的結(jié)果。因此我們假定家庭中核心成員是獨(dú)立行為人，且將考慮設(shè)置虛擬變量，可能導(dǎo)致我們過(guò)高估計(jì)了支付的價(jià)格。

Ⅱ：年齡(AGE),主要用于檢測(cè)決策者風(fēng)險(xiǎn)厭惡程度。此變量預(yù)期的符號(hào)為負(fù)，因?yàn)樯虡I(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系保險(xiǎn)項(xiàng)目趨于狹窄，可能致使政策實(shí)施者的高風(fēng)險(xiǎn)。

Ⅲ：設(shè)定兩個(gè)虛擬變量來(lái)表示消費(fèi)者區(qū)域特征(農(nóng)村地區(qū)省略對(duì)照組數(shù)據(jù))：

(ⅰ)WUHAN & LARGECITIES,省會(huì)和大城市；

(ⅱ)小城市(SMALLCITIES)。

這些變量充分考慮到了獲得商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的渠道的差異性，即人口密度降低參與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)更為困難。同樣，我們也考慮這些區(qū)域變量影響下的收入與價(jià)格之間交互作用即：LIN-WUHAN、LIN-SMALL、PRICE-WUHAN和PRICE-SMALL。這些交互性變量使得不同地區(qū)的參與不同醫(yī)療保險(xiǎn)體系彈性具有異質(zhì)性。

Ⅳ：家庭成員在最近3個(gè)月入住醫(yī)院最長(zhǎng)的時(shí)間(HOSPITAL DAYS)。此變量有正的時(shí)間自回歸效用，因此可以用于預(yù)測(cè)高水平醫(yī)療支出，且在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中往往是不被覆蓋的，但此變量并不能用于決定服務(wù)價(jià)格。

(三)描述性統(tǒng)計(jì)分析

本文表1和2展示了2000年和2011年的各個(gè)變量的描述性統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果。

2000年，27%的家庭都參與了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)。其中在僅有的11%的家庭核心成員中，配偶都是獨(dú)立參與個(gè)體。在收入層面，27%的核心成員都是屬于社會(huì)1/5階層群體(根據(jù)當(dāng)年的人均收入進(jìn)行測(cè)算)。在區(qū)域位置層面，45%的人群是屬于省會(huì)和大城市，42%屬于小城市，僅13%來(lái)自農(nóng)村地區(qū)。

第一，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參與度與區(qū)域位置關(guān)聯(lián)性。2000年和2011年，大城市商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系參與度高于小城市，而小城市比農(nóng)村的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參與度高。第二，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參與度與收入關(guān)聯(lián)性。大城市收入高于小城市，且高于鄉(xiāng)村收入水平；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參與度在大城市、小城市和農(nóng)村地區(qū)呈現(xiàn)遞減趨勢(shì)。第三，價(jià)格與人口密度之間、家庭成員數(shù)量之間關(guān)聯(lián)性。兩者之間關(guān)系都表現(xiàn)反方向變動(dòng)關(guān)系。參與者壽命在區(qū)域中表現(xiàn)為：AGEr>AGEs>AGEl。高密度人口地區(qū)、高收入與低價(jià)格，伴隨著更多的基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施配套，可以解釋為大城市參與度高。第四，對(duì)比評(píng)估。對(duì)2000年和2011年的各個(gè)變量進(jìn)行對(duì)比評(píng)估，大城市和小城市的參與度有顯著的提升，而農(nóng)村地區(qū)參與度并沒(méi)有明顯提升，即使農(nóng)村地區(qū)消費(fèi)者收入水平上升了，參與度也不會(huì)有較大提升(提升幅度小于城市)。原因可以初步歸結(jié)為宣傳、健康保險(xiǎn)意識(shí)和醫(yī)療保險(xiǎn)效用等方面要素決定的。

表1 2000年各變量描述性分析(N=20889)

(四)Logit模型回歸結(jié)果分析

表3展示的是基于模型的回歸分析結(jié)果，各變量回歸系數(shù)在顯著水平1%下的符號(hào)與本文預(yù)期基本保持一致。

第一，消費(fèi)者收入與服務(wù)價(jià)格的影響效用相反。

高收入群體增加了參與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，同時(shí)高服務(wù)價(jià)格也降低了消費(fèi)者選擇商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的概率。高收入群體可以根據(jù)收入要素選擇較好醫(yī)療條件的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。但服務(wù)價(jià)格高會(huì)使得高風(fēng)險(xiǎn)概率群體選擇社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，因?yàn)樯鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在選擇參與對(duì)象時(shí)并沒(méi)有對(duì)其個(gè)體特征和風(fēng)險(xiǎn)性要素進(jìn)行甄別，因此服務(wù)價(jià)格高會(huì)引起商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參與概率降低。在澳大利亞的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，高風(fēng)險(xiǎn)群體都處于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中而非社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，這主要是由于個(gè)體的信息不對(duì)稱下的逆向選擇造成的。

在實(shí)際醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上，參保費(fèi)率的上升是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)消費(fèi)者支出增加的預(yù)期，但此并不能反映醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率與需求之間負(fù)相關(guān)性，因?yàn)橄M(fèi)者個(gè)體是否參與保險(xiǎn)與其的預(yù)期支出緊密相關(guān)。

第二，風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、收入與保險(xiǎn)決策。

表2 2011年各變量描述性分析(N=31841)

假定消費(fèi)者高風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)情況下回歸分析結(jié)果與預(yù)期一致，即高收入增加了消費(fèi)者購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的概率。另，給定收入水平一定情況下，消費(fèi)者高風(fēng)險(xiǎn)事件(經(jīng)常生病或者家庭成員的重大疾病等)的發(fā)生增加其購(gòu)買社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的概率。因此，可知社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面較窄，而且保險(xiǎn)的參與群體大都是疾病高風(fēng)險(xiǎn)者。

高風(fēng)險(xiǎn)群體與其接受的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平低之間是矛盾的，參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是高風(fēng)險(xiǎn)群體，同時(shí)他們接受到較差的服務(wù)質(zhì)量，其風(fēng)險(xiǎn)降低程度受到嚴(yán)重限制。而產(chǎn)生此矛盾的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題就是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)之間的銜接問(wèn)題，具體表現(xiàn)為：消費(fèi)者將其自身劃分成兩類群體，一類是富裕且健康，另一類是貧困且疾病。然后根據(jù)兩種醫(yī)療保險(xiǎn)體系的運(yùn)行激勵(lì)情況根據(jù)群體特征選擇相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

表3 模型回歸系數(shù)表

第三，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)“套利風(fēng)險(xiǎn)”的批評(píng)。

雖然公眾對(duì)于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有很多批評(píng)，主要集中在“套利風(fēng)險(xiǎn)”的發(fā)生，但商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的存在對(duì)整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系起到較大程度的激勵(lì)作用，其促進(jìn)了傳統(tǒng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的改善。若社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)愿意對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)群體的損失(不考慮其收入水平)進(jìn)行補(bǔ)貼，那么高風(fēng)險(xiǎn)群體會(huì)更加愿意參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四，家庭核心成員與配偶的特征和住院天數(shù)對(duì)參與保險(xiǎn)決策影響。

家庭核心成員年齡對(duì)參與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有負(fù)效用。年齡高的情況降低了個(gè)體參與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的概率，主要是由于商業(yè)保險(xiǎn)缺少災(zāi)難性保險(xiǎn)的覆蓋。風(fēng)險(xiǎn)厭惡的消費(fèi)者應(yīng)該更加愿意多購(gòu)買保險(xiǎn)，且商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的低覆蓋率產(chǎn)生相反的效用。家庭中配偶一般處于工作狀態(tài)且購(gòu)買保險(xiǎn)會(huì)產(chǎn)生收入效應(yīng)，則增加了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率，此種情況HOSPITAL DAYS的回歸系數(shù)為負(fù)。此變量包含了高消費(fèi)支出概率信息。這個(gè)概率增加了個(gè)體選擇社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的概率。

第五，人口密度、參與效用與決策。

考慮人口密度的效用，商業(yè)醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的可靠性結(jié)構(gòu)是矛盾的，回歸結(jié)果與預(yù)期一致。在其他條件不變時(shí)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系參與度的概率在大城市更大。區(qū)域與價(jià)格和收入之間交互影響分析中，收入與區(qū)域位置效用是顯著的，但價(jià)格是不顯著的。

為了更加深入地分析人口密度效用，本文引入收入和需求價(jià)格彈性規(guī)模對(duì)此效用進(jìn)行分析，具體見(jiàn)表4。

表4 2000年和2011年彈性值

表4中顯示出兩種值得討論的趨勢(shì)。第一種趨勢(shì)是彈性隨著人口密度的降低而上升。從表3中數(shù)據(jù)可以判斷選擇商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的概率：(1)城市地區(qū)居民選擇商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的概率更高，且與收入要素是獨(dú)立的。對(duì)于農(nóng)村地區(qū)而言，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)設(shè)施也是較差。(2)農(nóng)村地區(qū)與城市地區(qū)相比，收入增加帶來(lái)的概率的提高速度更快。即在農(nóng)村地區(qū)，低收入家庭比高收入家庭更愿意參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，而高收入傾向于購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)于收入較高的群體而言，他們?cè)敢廪D(zhuǎn)向基礎(chǔ)設(shè)施好的醫(yī)療體系。第二種趨勢(shì)是調(diào)查時(shí)間的效用評(píng)估。2000年和2011年兩年中，表4展示的彈性都是下降的，但人口越密集的地區(qū)，收入彈性下降更多。在省會(huì)和大城市，2011年的收入彈性小于1，與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相近，對(duì)于基礎(chǔ)設(shè)施可行性更強(qiáng)。同樣，這個(gè)時(shí)期的GDP增長(zhǎng)和平均收入的增長(zhǎng)都是這種趨勢(shì)的驅(qū)動(dòng)力。尤其從理論可知，需求彈性在同樣的價(jià)格下，與收入成反比。

四、研究結(jié)論與建議

(一)結(jié)論

醫(yī)療市場(chǎng)消費(fèi)者在社會(huì)醫(yī)療和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系之間的選擇主要取決于：收入、價(jià)格(預(yù)期支出)和居民的居住區(qū)域等因素。對(duì)觀察的消費(fèi)者市場(chǎng)進(jìn)行分割：一是高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)群體，二是高收入和低收入群體，此種分割主要是由于兩種價(jià)格體系的共存。但兩者之間參保費(fèi)率決定機(jī)制完全不同：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)率機(jī)制確定是根據(jù)參保群體人員風(fēng)險(xiǎn)概率情況；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)率機(jī)制確定是根據(jù)參保群體的收入水平。

低收入和高風(fēng)險(xiǎn)群體參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)會(huì)得到政府一定程度的補(bǔ)貼。據(jù)理性行為的分析，這部分群體愿意參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，但可能被誤認(rèn)為是因?yàn)樗饺瞬块T存在“套利風(fēng)險(xiǎn)”，但實(shí)際上不是這種情況或者說(shuō)不僅僅是這種原因。這種行為會(huì)產(chǎn)生一個(gè)矛盾的結(jié)果：最有可能生病的群體卻接受了最低質(zhì)量的醫(yī)療照顧。因此，預(yù)期的效用更高的話，在給定收入不變的情況下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系更受歡迎。因?yàn)檫@解釋了收入并不是唯一的醫(yī)療保險(xiǎn)參與決策的解釋變量。至少，應(yīng)該包括收入和預(yù)期支出之間的一種分割。

風(fēng)險(xiǎn)厭惡群體或者預(yù)期支出高者更傾向于選擇社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。因此，也會(huì)存在較嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)逆向選擇問(wèn)題，這種問(wèn)題并不是人們想象中的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的固有的操作性問(wèn)題，但是可以通過(guò)價(jià)格系統(tǒng)的規(guī)制來(lái)控制，例如強(qiáng)制性規(guī)定覆蓋的范圍等。

(二)建議

由于醫(yī)療保險(xiǎn)參與渠道和制度設(shè)計(jì)存在的漏洞，參與或不參與，個(gè)體的決定權(quán)較大，即使存在法律的強(qiáng)制性，也僅僅是針對(duì)企業(yè)主體，因此本文研究的建議主要有兩點(diǎn)。第一，政府相關(guān)部門需要結(jié)合個(gè)體統(tǒng)計(jì)特征、區(qū)域特征和收入特征來(lái)制定強(qiáng)制性的醫(yī)療保險(xiǎn)參與政策，包括參與的渠道、繳費(fèi)檔次、享受期限與待遇水平等因素。此設(shè)計(jì)與現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制性共同構(gòu)成了一個(gè)完整的強(qiáng)制性體系，可以進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍。第二，構(gòu)建社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)之間的融通渠道，打造“自由和寬松”的參與環(huán)境，居民可以根據(jù)自身的條件選擇社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，或者選擇商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。另外，當(dāng)居民感知到某種保險(xiǎn)未達(dá)到預(yù)期效用時(shí)也能夠及時(shí)轉(zhuǎn)換到另一種保險(xiǎn)，這種醫(yī)療保險(xiǎn)制度環(huán)境需要長(zhǎng)期的實(shí)踐與理論研究相結(jié)合而形成和構(gòu)建起來(lái)。

[1] HOPKINS,KIDD.The Determinants of the Demand for Private Health Insurance Under Medicare[J].Applied Economics,1996,(28):1623-1632.

[責(zé)任編輯：高云涌]

2014-11-26

張行(1985—)，男，講師，博士，從事社會(huì)保障、人力資源管理研究；葉男(1985—)，女，博士，從事社會(huì)保障研究。

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1002-462X(2015)02-0034-06