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不同術(shù)式治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的療效及預(yù)后分析

李琦

(陜西省延安市人民醫(yī)院 肝膽外科, 陜西 延安, 716000)

關(guān)鍵詞:手術(shù)方式; 肝內(nèi)膽管結(jié)石; 臨床療效

肝內(nèi)膽管結(jié)石是發(fā)生在患者肝管內(nèi)的一種結(jié)石，在膽道結(jié)石中所占比例很高[1]。因?yàn)槠淙∈睦щy性、術(shù)后的復(fù)發(fā)率以及術(shù)后的殘石率情況成為了外科治療的一大難點(diǎn)，所以對(duì)于患者和醫(yī)生來說，選擇合理的手術(shù)方式就顯得尤為重要[2]。本院采用不同術(shù)式對(duì)患者進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2013年3月—2015年3月本院收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者共計(jì)150例，按照入院順序分為3組，分別行肝段或肝葉切除術(shù)、膽腸Roux-Y吻合術(shù)和單純膽總管切開取石T管外引流術(shù)，其中男96例，女54例，年齡26～69歲，平均年齡(43.2±15.1)歲。所有患者中，左外葉有結(jié)石的患者有43例，左半肝有結(jié)石的患者有67例，右后葉有結(jié)石的患者有23例，右半肝有結(jié)石的患者有17例。行3種不同手術(shù)方式的患者的性別、年齡、病情等一般資料的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2　方法

肝段或肝葉切除術(shù)：患者肝內(nèi)結(jié)石存在于肝段或者肝葉內(nèi)，在手術(shù)過程中既要注意清除結(jié)石膽管，還要注意對(duì)沒有結(jié)石的膽管實(shí)行保護(hù)；膽腸Roux-Y吻合術(shù)：患者肝內(nèi)結(jié)石有局限，同時(shí)肝周圍組織纖維化或者高位膽管存在狹窄情況；單純膽總管切開取石T管外引流術(shù)：患者入院前已經(jīng)接受過相關(guān)肝切除的手術(shù)，或者身體狀況不佳以及年齡比較年長(zhǎng)。

1.3　觀察指標(biāo)

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：患者就診前出現(xiàn)的一系列癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、黃疸等完全消失，無術(shù)后并發(fā)癥且術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā)率；好轉(zhuǎn)：患者就診前出現(xiàn)的一系列癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、黃疸等基本消失，有相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥且術(shù)后隨訪出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況；無效：患者就診前出現(xiàn)的一系列癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、黃疸等無任何改善，有嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥且出現(xiàn)嚴(yán)重復(fù)發(fā)情況?？傆行?(痊愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選擇SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，三種不同手術(shù)方式治療結(jié)果的比較、三種手術(shù)方式后并發(fā)癥發(fā)生情況、患者治療后1～3年內(nèi)結(jié)石及膽管炎復(fù)發(fā)情況采用χ2檢驗(yàn)，三種手術(shù)方式治療后的療效的比較采用秩和檢驗(yàn)(Wilcoxon兩樣本比較法)進(jìn)行，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1　患者肝內(nèi)膽管結(jié)石中三種不同手術(shù)方式治療結(jié)果的比較

在接受治療的150例患者中，在術(shù)后經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)有殘余結(jié)石的患者28例，殘石率18.67%, 而三種手術(shù)方法中，肝段或肝葉切除術(shù)后出現(xiàn)殘余結(jié)石的患者最少，其殘石率(8%)遠(yuǎn)低于膽腸Roux-Y吻合術(shù)(18%)和單純膽總管切開取石T管外引流術(shù)后的殘石率(30%), 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1　患者肝內(nèi)膽管結(jié)石中三種不同手術(shù)方式

與肝段或肝葉切除術(shù)比較, *P<0.05;

與膽腸Roux-Y吻合術(shù)比較, #P<0.05。

2.2　三種手術(shù)方式后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

患者在接受三種手術(shù)方式治療后均出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，其中接受肝段或肝葉切除術(shù)后的患者并發(fā)癥的發(fā)生率(12%)要明顯少于膽腸Roux-Y吻合術(shù)(48%)和單純膽總管切開取石T管外引流術(shù)(28%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3　三種手術(shù)方式治療后的療效比較

接受治療的150例患者中，行肝段或肝葉切除術(shù)的患者術(shù)后效果良好，其總有效率達(dá)到92%, 明顯高于行膽腸Roux-Y吻合術(shù)的74%和單純膽總管切開取石T管外引流術(shù)患者的86%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2　三種手術(shù)方式后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

與肝段或肝葉切除術(shù)比較, *P<0.05; 與膽腸Roux-Y吻合術(shù)比較, #P<0.05。

表3　三種手術(shù)方式治療后的療效比較[n(%)]

與肝段或肝葉切除術(shù)比較, *P<0.05; 與膽腸Roux-Y吻合術(shù)比較, #P<0.05。

2.4　三種手術(shù)方式治療后1～3年內(nèi)結(jié)石及膽管炎復(fù)發(fā)情況比較

在患者術(shù)后1～3年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，結(jié)石及膽管炎復(fù)發(fā)情況逐年增加。其中以肝段或肝葉切除術(shù)后出現(xiàn)結(jié)石及膽管炎復(fù)發(fā)率最低，僅為6%，而以膽腸Roux-Y吻合術(shù)后出現(xiàn)結(jié)石及膽管炎復(fù)發(fā)率最高，達(dá)36%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4　三種手術(shù)方式治療后1～3年內(nèi)結(jié)石及

與肝段或肝葉切除術(shù)比較，*P<0.05;

與膽腸Roux-Y吻合術(shù)比較，#P<0.05。

3討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是發(fā)生在肝管內(nèi)的一種結(jié)石。中國(guó)的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的發(fā)病率又相對(duì)較高，同時(shí)在治療方面也比較棘手。因?yàn)槠洳∫蛑两駷橹乖卺t(yī)學(xué)上都沒有一個(gè)明確的定論，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是多種因素(寄生蟲、感染、營(yíng)養(yǎng)不良)相互作用產(chǎn)生的[5]。目前最權(quán)威的治療方法莫過于手術(shù)治療，主要的手術(shù)方式有：肝段或肝葉切除術(shù)、膽腸Roux-Y吻合術(shù)和單純膽總管切開取石T管外引流術(shù)。一般根據(jù)患者的影像學(xué)資料和膽道鏡探查情況選擇合適的手術(shù)方式[7-8]。

臨床上對(duì)于治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，選擇不同的手術(shù)方式的原則多為保持手術(shù)中對(duì)患者的引流通暢、解除患者的病灶和梗阻，因?yàn)樵谑中g(shù)中，解除病灶是根本，解除梗阻是核心。同時(shí)，在解除時(shí)保持引流的通暢能夠極大地降低術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況，保證手術(shù)的療效[9-10]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及對(duì)醫(yī)療研究的深入，雖然在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石方面取得優(yōu)異的成績(jī)，但由于肝內(nèi)膽管結(jié)石的病變具有復(fù)雜性、多樣性等特點(diǎn)，因此其術(shù)后出現(xiàn)的癥狀復(fù)發(fā)、膽管內(nèi)仍然殘留結(jié)石、膽管內(nèi)殘留結(jié)石發(fā)生病變多與選擇不同術(shù)式有一定的相關(guān)性[11]。

經(jīng)過多年外科專家的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)以及影像診斷的不斷提高，相關(guān)研究的結(jié)果顯示，如果想要徹底的清除膽管內(nèi)的結(jié)石，就必須要行肝段或肝葉切除術(shù)[12]。在本研究中，行肝段或肝葉切除術(shù)治療的患者在治療后的總有效率達(dá)到92%，顯著高于行膽腸Roux-Y吻合術(shù)(74%)和單純膽總管切開取石T管外引流術(shù)患者的總有效率(86%)。同時(shí)，由于切除手術(shù)切除了肝段葉的管道以及膽管病灶而保留了正常的膽道和肝組織，達(dá)到了根治的目的，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn)，單

純膽總管切開取石T管外引流術(shù)是三種手術(shù)方式中殘石率最高的手術(shù)方式，殘石率達(dá)到了30%，遠(yuǎn)高于其他兩種術(shù)式的殘石率。其原因是因?yàn)榻?jīng)肝外途徑盲目器械取石。而對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石多、病灶復(fù)雜、肝內(nèi)膽管病變非常嚴(yán)重的患者，該方法不能達(dá)到根治的效果，其僅適用于較為嚴(yán)重膽道感染。膽腸Roux-Y吻合術(shù)是目前外科治療中最常用的膽腸吻合方式，其主要用于膽管內(nèi)結(jié)石病灶無法取凈的情況，優(yōu)點(diǎn)主要是擴(kuò)大吻合口，增大引流流暢度[14-15]。但是由于其特殊的引流模式，有導(dǎo)致嚴(yán)重膽道逆行感染的概率。本研究結(jié)果顯示，在患者術(shù)后1～3年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，結(jié)石及膽管炎復(fù)發(fā)情況逐年增加。其中以肝段或肝葉切除術(shù)后出現(xiàn)結(jié)石及膽管炎復(fù)發(fā)率最低，僅為6%，而以膽腸Roux-Y吻合術(shù)后出現(xiàn)結(jié)石及膽管炎復(fù)發(fā)率最高，達(dá)36%。本文通過研究還發(fā)現(xiàn)，患者在接受三種手術(shù)方式治療后均出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，其中接受肝段或肝葉切除術(shù)后的患者并發(fā)癥的發(fā)生率(12%)要明顯少于膽腸Roux-Y吻合術(shù)(48%)和單純膽總管切開取石T管外引流術(shù)(28%)。

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收稿日期:2015-04-20

中圖分類號(hào):R 575.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)17-179-02

DOI:10.7619/jcmp.201517067