周曉波 廖錦先

(惠州市中心人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 惠州 516001)

·臨床實(shí)踐·

全膀胱切除術(shù)不同尿流改道術(shù)式在膀胱癌治療中的應(yīng)用價(jià)值

周曉波 廖錦先

(惠州市中心人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 惠州 516001)

目的:比較全膀胱切除術(shù)聯(lián)合不同尿流改道術(shù)式在膀胱癌治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法： 將2005年5月至2014年5月惠州市中心人民醫(yī)院收治的60例接受全膀胱癌切除術(shù)的膀胱癌患者作為研究對(duì)象，根據(jù)尿流改道方式不同分為回腸膀胱術(shù)組和原位新膀胱術(shù)組，每組各30例，比較兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)和術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生情況，采用膀胱癌特異性量表評(píng)估術(shù)后不同時(shí)相點(diǎn)患者生活質(zhì)量的變化。結(jié)果：回腸膀胱術(shù)組手術(shù)時(shí)間、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于原位新膀胱術(shù)組(P<0.05)。回腸膀胱術(shù)組術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率為43%，低于原位新膀胱術(shù)組的70%(P<0.05)。兩組患者術(shù)后不同時(shí)相點(diǎn)生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：全膀胱切除術(shù)聯(lián)合回腸膀胱術(shù)，操作簡(jiǎn)單，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率低，有較高的推廣價(jià)值。

膀胱癌；全膀胱切除術(shù)；回腸膀胱術(shù)；原位新膀胱術(shù)

膀胱癌是臨床常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，近年來(lái)其發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，其中肌層浸潤(rùn)性膀胱癌惡性程度較高，預(yù)后水平差[1]。目前臨床上治療該類型膀胱癌主要采取根治性膀胱切除術(shù)，但手術(shù)過(guò)程涉及尿流改道和膀胱重建方式，一直是臨床研究的重點(diǎn)?；啬c膀胱術(shù)式一度是膀胱術(shù)中尿流改道的主要術(shù)式[2]。近年來(lái)，也有學(xué)者提出原位新膀胱手術(shù)[3]。本研究分析2005年5月至2014年5月本科收治的60例接受全膀胱癌切除術(shù)患者的臨床資料，旨在比較全膀胱切除術(shù)聯(lián)合不同尿流改道術(shù)式對(duì)膀胱癌患者術(shù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者60例，男51例，女9例；年齡41～80歲。根據(jù)尿流改道方式的不同分為回腸膀胱術(shù)組和原位新膀胱術(shù)組，每組各30例，其中回腸膀胱術(shù)組男26例，女4例；年齡42～79歲，平均年齡(63.3±5.2)歲；文化程度：初中及以下5例、高中19例、大專及以上6例；腺癌3例、移行細(xì)胞癌26例、小細(xì)胞癌1例。原位新膀胱術(shù)組男25例，女5例；年齡41～80歲，年齡平均(63.5±5.1)歲；文化程度：初中及以下4例、高中21例、大專及以上5例；腺癌2例、移行細(xì)胞癌27例、小細(xì)胞癌1例。兩組患者均經(jīng)全膀胱切除術(shù)術(shù)后病理檢查診斷證實(shí)為膀胱癌，腫瘤局限于膀胱內(nèi)，未合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；未合并其他器質(zhì)性疾病；配合隨訪研究。兩組患者年齡、性別、文化程度及病理類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

回腸膀胱術(shù)組：采用回腸膀胱術(shù)。術(shù)前2 d進(jìn)流食，口服甲硝唑及慶大霉素。術(shù)前1 d禁水、禁食，靜脈補(bǔ)液，沖服恒康正清，晚間與手術(shù)清晨灌腸清潔。在全膀胱切除及淋巴結(jié)清掃后，于患者回腸末端取20 cm腸管，縫合腸系膜缺口，碘伏沖洗。將所取回腸段拉于下端，恢復(fù)腸道連續(xù)性，將輸尿管導(dǎo)管放入雙側(cè)輸尿管，作回腸抗反流吻合，輸尿管一側(cè)至腎盂，一側(cè)自回腸遠(yuǎn)端部分拉出，縫合后關(guān)閉回腸近端部分。隨后縫合后腹膜開(kāi)口邊緣至輸尿管回腸吻合遠(yuǎn)端處，縫合腸系膜近端與后腹膜，固定于盲腸下端。于右側(cè)腹壁作造口處理，切開(kāi)腹直肌，縫合前后鞘。將回腸拉出腹壁，后作固定處理。并縫合漿肌層、皮下組織、遠(yuǎn)端邊緣及皮膚。于回腸膀胱內(nèi)留置導(dǎo)尿管與引流管，固定，并使用敷料包扎切口。

原位新膀胱術(shù)組：采用原位新膀胱術(shù)，術(shù)前處理同回腸膀胱術(shù)組。從下腹正中部分圍繞肚臍作切口，探查腹腔，拉鉤拉開(kāi)腹腔，暴露盆腔，從右側(cè)盲腸下端髂血管分叉上段部分切開(kāi)盆腹膜，分離右側(cè)輸尿管，近膀胱處切斷并結(jié)扎右側(cè)輸尿管，置入導(dǎo)管，分離左側(cè)輸尿管，于近膀胱處結(jié)扎并切斷，將橡膠導(dǎo)管放入近端輸尿管內(nèi)，打開(kāi)膀胱頂端腹膜，分離雙側(cè)輸精管，切斷后結(jié)扎，牽拉膀胱，分離精囊，后分離膀胱、直腸與前列腺。于前列腺頂端與尿道膜部分，分離并切斷前列腺韌帶，分離前列腺、膀胱及側(cè)盆壁，剪斷尿道，游離膀胱與四周粘連部分，切斷精囊、前列腺及膀胱。女性患者在進(jìn)入腹腔后，切開(kāi)腹膜，分離、切斷并結(jié)扎卵巢血管，切斷韌帶，分離膀胱與子宮粘連，游離輸尿管，于膀胱近端結(jié)扎后切斷，放入導(dǎo)尿管，分離直腸間隙，切斷陰道后壁，并于膀胱雙側(cè)切斷陰道前壁。取尿道切緣送檢。陰性者繼續(xù)作手術(shù)處理，打開(kāi)髂旋動(dòng)脈血管鞘，切斷雙側(cè)動(dòng)脈，分離血管內(nèi)外淋巴結(jié)，暴露血管內(nèi)側(cè)，分離脂肪與淋巴，于回腸末端處取40 cm回腸腸管，恢復(fù)其連續(xù)性，縫合腸系膜缺口。碘伏消毒所取腸管，沿遠(yuǎn)端腸系膜單側(cè)切開(kāi)，作W排列，并縫合折疊處，形成儲(chǔ)尿囊后壁，將輸尿管以乳頭狀包埋于新膀胱頂部雙側(cè)，伸入2 cm，于雙側(cè)輸尿管分別置入雙J管，并于尿道、新膀胱低位處放入三腔氣囊導(dǎo)尿管，后固定吻合，關(guān)閉前壁，于尿管氣囊注入生理鹽水作牽引處理，確定新膀胱無(wú)滲漏后關(guān)閉腹膜，使用碘伏沖洗盆腔，常規(guī)置管引流，逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)和術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生情況；進(jìn)行為期1年的隨訪調(diào)查，采取膀胱癌特異性量表[4]評(píng)估術(shù)后不同時(shí)相患者生活質(zhì)量評(píng)分的變化情況，包括生理狀況(PWB)、社會(huì)家庭狀況(SFWB)、情感狀況(EWB)及功能狀況(FWB)四個(gè)維度，比較兩種不同尿流改道術(shù)對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較結(jié)果

回腸膀胱術(shù)組手術(shù)時(shí)間、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于原位新膀胱術(shù)組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生情況比較結(jié)果

回腸膀胱術(shù)組術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率為43%，低于原位新膀胱術(shù)組的70%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.344，P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后不同時(shí)相點(diǎn)生活質(zhì)量評(píng)分比較結(jié)果

兩組患者術(shù)后不同時(shí)相點(diǎn)生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

3 討 論

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤，發(fā)病率較高，同時(shí)具備較高的侵犯性與死亡率，是我國(guó)泌尿系統(tǒng)發(fā)病率及死亡率最高的惡性腫瘤。膀胱全切術(shù)聯(lián)合尿流改道是當(dāng)前臨床上治療膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[5]。隨著外科學(xué)的不斷發(fā)展與完善，全膀胱切除術(shù)后尿流改道的方式也有了一定的變化，其由最早的不可控性尿流改道皮膚造口術(shù)式轉(zhuǎn)變?yōu)榭煽匦栽炜谛g(shù)[6-7]。

當(dāng)前臨床上對(duì)尿流改道術(shù)式的選擇尚未確立統(tǒng)一方案。早期研究者認(rèn)為回腸膀胱術(shù)是尿流改道的金標(biāo)準(zhǔn)，但近期也有被原位新膀胱重建術(shù)超越的態(tài)勢(shì)，目前已得到部分研究者的肯定[8]?；啬c膀胱術(shù)屬于不可控尿流改道術(shù)的典型代表，患者一般需配合永久腸造口，并連接集尿袋[9]。通常適用于全膀胱切除術(shù)后無(wú)法進(jìn)行膀胱重建的患者群體，臨床應(yīng)用相對(duì)廣泛，但其術(shù)后通常需作胃腸道減壓處理，并給予禁食，定期沖洗回腸膀胱，避免腸道分泌物堵塞引流管。而原位新膀胱術(shù)則歸于可控性尿流改道手術(shù)的范疇，一般在腫瘤未浸入上尿路及后尿路患者群體中應(yīng)用。術(shù)畢患者一般需配合排尿功能鍛煉，定期作排尿指導(dǎo)，均衡飲水、定期排尿，對(duì)殘余尿量過(guò)多者，通常需定期清潔導(dǎo)尿管，排空儲(chǔ)尿囊，并督促患者形成定期排尿習(xí)慣[10-11]。同時(shí)原位新膀胱術(shù)其手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，對(duì)人體創(chuàng)傷比較大，且恢復(fù)時(shí)間比較慢，術(shù)后早期及晚期并發(fā)癥發(fā)生率高[12-13]。此外，其對(duì)手術(shù)適應(yīng)證要求嚴(yán)格，對(duì)患者自身?xiàng)l件、腫瘤特點(diǎn)均有較為嚴(yán)格的要求[13-15]。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較結(jié)果

表2 兩組術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生情況比較結(jié)果(例,n=30)

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)相點(diǎn)生活質(zhì)量評(píng)分比較結(jié)果±s，分，n=30)

本研究結(jié)果證實(shí)，采用回腸膀胱術(shù)作尿流改道的患者手術(shù)時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于采用原位新膀胱術(shù)的患者，且前者術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率均較低。利用回腸膀胱術(shù)作尿流改道，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，患者腸胃功能恢復(fù)較快，住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。本研究結(jié)果同時(shí)證實(shí)，兩組患者術(shù)后不同時(shí)相點(diǎn)生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)2種不同尿流改道方式對(duì)全膀胱切除術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響并不顯著。

綜上所述，全膀胱切除術(shù)后采用原位新膀胱手術(shù)作尿流改道，操作復(fù)雜，對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷大，住院時(shí)間較長(zhǎng)，住院費(fèi)用高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，而回腸膀胱術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，有較高的推廣價(jià)值。

[1] 高 峰,趙曉昆.全膀胱切除術(shù)后不同尿流改道術(shù)式的療效比較[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,10(22):2441-2442,2443.

[2] 楊 林,吳小候,陳在賢,等.全膀胱切除137例臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41(2)：129-130.

[3] 呂志勇,吳小候,陳福寶,等.膀胱全切術(shù)后不同尿流改道治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41(2):140-141.

[4] 何衛(wèi)陽(yáng),茍 欣,任國(guó)勝,等.回腸膀胱術(shù)與原位回腸新膀胱術(shù)的臨床比較研究[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,41(1):83-86.

[5] 金 霆,汪 朔,蔡松良,等.腹腔鏡與開(kāi)放手術(shù)行根治性膀胱切除回腸膀胱術(shù)的比較研究[J].浙江醫(yī)學(xué),2012,34(11):872-874.

[6] 周 浩,李慶文,周文生,等.回腸膀胱術(shù)與原位回腸新膀胱術(shù)臨床效果比較[J].中華全科醫(yī)學(xué),2013,11(7):1016-1018.

[7] 利慶文, 任宗良, 吳國(guó)定, 等. 全去帶乙狀結(jié)腸原位可控膀胱術(shù)[J]. 中華生物醫(yī)學(xué)工程雜志, 2002, 8(6): 440,445.

[8] 黃光毅,馬文勇,白啟柴,等.回腸膀胱術(shù)與原位回腸新膀胱術(shù)療效的比較分析[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2013,36(29):18-20.

[9] 王勤章,歐陽(yáng)松.腹腔鏡根治性膀胱切除和尿流改道術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].臨床外科雜志,2014,22(2):87-90.

[10] 葛永超,張 力,馮金順,等.改良膀胱全切原位新膀胱術(shù)21例[J].中國(guó)綜合臨床,2012,28(2):161-163.

[11] 程 文,邢瀟瀟,蘇 筠,等.腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)加原位回腸代膀胱術(shù)32例臨床分析[J].臨床外科雜志,2013,21(9):732-733.

[12] 張 杰,楊錦建,蔡憲安,等.原位U型回腸新膀胱術(shù)12例臨床觀察[J].山東醫(yī)藥,2012,52(4):92-93.

[13] 馬潞林,畢 海,侯小飛,等.自制經(jīng)臍單孔腹腔鏡套管下根治性膀胱切除和尿流改道術(shù)的初步體會(huì)[J].中華泌尿外科雜志,2013,34(1):32-36.

[14] 許傳亮,曾蜀雄,張振聲,等.腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)療效及早期并發(fā)癥的臨床分析[J].中華泌尿外科雜志,2014,10(7):539-542.

[15] 楊 磊,諸禹平.全膀胱切除后兩種尿流改道法療效分析[J].國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志,2014,34(4):486-489.

(本文編輯:張輝)

Clinical value of total cystectomy and different urinary diversions for treatment of bladder cancer

ZhouXiaobo,LiaoJinxian

(DepartmentofUrology,HuizhouCentralPeople′sHospital,Huizhou,Guangdong516001,China)

Objective:To compare the clinical value of total cystectomy and different urinary diversions for the treatment of bladder cancer. Methods: Sixty patients with bladder cancer hospitalized in Huizhou Central People′s Hospital between May 2005 and May 2014 and underwent total cystectomy were included as the subjects in the study. All patients were divided into the bricker operation group and the neobladder group (n=30 each) according to different urinary diversions. The perioperative indexes and early postoperative complications of the two groups were compared. The Factional Assessment of Cancer Therapy-Bladder (FACT-BL) was used to assess the changes of quality of life (QOL) in patients at different time points. Results： The operate time, gastrointestinal function recovery time and hospitalization time in the bricker operation group were significantly shorter than those in the neobladder group (P<0.05). The incidence of early postoperative complication in the bricker operation group (43.33%) was lower than that in the neobladder group (70%) (P<0.05). There was no statistically significant difference in postoperative QOL score at different time points between group the two groups (P>0.05). Conclusion： Using uncontrollable urinary diversion passed through the skin and bricker operation after total cystectomy shows simple operation, short postoperative recovery time and low early postoperative complication, which has high value of widespread use.

bladder cancer; total cystectomy; bricker operation; neobladder

10.3969/j.issn.2095-9664.2015.04.023

周曉波(1982-)，男，本科，主治醫(yī)師。

R737.14

A

2095-9664(2015)04-0079-04

2015-02-17)

研究方向：泌尿外科。