樊金輝 馬虎升 靳國強 馮 鵬

1.福建中醫(yī)藥大學骨傷學院，福州 350018；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院 河南省骨科醫(yī)院脊柱外科，洛陽 471002；3.河南省洛陽正骨醫(yī)院 河南省骨科醫(yī)院手外與顯微外科，洛陽 471002

外側擴大“L”型切口對Sanders 分型Ⅱ～Ⅳ型[1]跟骨骨折具有顯露充分、便于關節(jié)面復位的優(yōu)點，然而其存在的切口皮緣壞死、延遲愈合和感染等問題不容忽視。為尋找一種能有效減少跟骨骨折術后切口并發(fā)癥發(fā)生的方法，本研究對86 例Sanders 分型Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折并行手術治療的患者，采用不同的縫合方法縫合手術切口，觀察術后兩組患者切口并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2014 年3 月～2015 年3 月Sanders 分型Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折并行手術治療的患者86 例，91足。納入標準：單純跟骨骨折；閉合性骨折。排除標準：局部皮膚有擦傷或挫傷者；有糖尿病史者；有周圍血管疾病病史者。根據(jù)入院順序隨機分為觀察組46例48 足（男34 例，女12 例），年齡21～56 歲，平均37歲，吸煙者12 例；按照Sanders 分型，Ⅱ型12 足，Ⅲ型30足，Ⅳ6 足；致傷原因：交通傷19 例，高處墜落傷27 例；受傷至手術時間6～14 d，平均7 d。對照組40 例43足（男31 例，女9 例），年齡20～58 歲，平均38 歲，吸煙者10 例；按照Sanders 分型，Ⅱ型9 足，Ⅲ型29 足，Ⅳ5 足；致傷原因：交通傷17 例，高處墜落傷23 例。受傷至手術時間7～13 d，平均8 d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術前處理 術前充分評估；吸煙患者禁煙；有張力性水泡者嚴格消毒后進行抽吸；應用甘露醇等脫水藥物促進消腫；抬高患肢，冰敷處理。

1.2.2 手術方法 手術時機為腫脹消退、皮膚褶皺征（+）。所有患者均采用硬膜外麻醉。單足損傷患者健側臥位，雙足損傷患者俯臥位。驅血后大腿中上段充氣式止血帶止血，取足跟外側擴大“L”形切口[2]，自腓骨后緣與跟腱前緣連線的外1/3 交點處向下至足背皮膚與足底皮膚交接水平，再折向前方，切口轉角成鈍圓形，角度110°左右，遠端至第5 跖骨基底近側約1 cm，銳性切開皮膚直達骨質，骨膜下銳刀剝離皮瓣，顯露距下關節(jié)和跟骰關節(jié)，2～3 枚克氏針鉆入距骨下緣、骰骨后緣，起牽拉阻擋皮瓣的作用，充分暴露距下關節(jié)面、跟骨外側壁，出血處點狀電凝止血，直視撬拔復位關節(jié)內骨折，并解剖復位，恢復Bhler 角和Gissane 角、跟骨寬度和縱弓，C 型臂X 線機透視確認骨折復位，放置合適跟骨鎖定鈦板，螺釘固定。無菌生理鹽水沖洗后逐層縫合皮下組織和皮膚。觀察組深層組織采用向中心推進縫合的方法：2-0 可吸收線自切口兩端開始，單純間斷縫合，針距為斜行，將皮瓣向拐角處推進以充分減輕拐角處皮瓣張力，拐角處采用垂直褥式縫合以充分減輕皮緣張力，邊距6～8 mm，針距5～8 mm，常規(guī)方法縫合皮膚。對照組給予常規(guī)間斷分層縫合。完畢后切口消毒，放置引流條1 根，引流條放置于切口遠心端。無菌敷料覆蓋切口，彈力繃帶加壓包扎。

1.2.3 術后處理 術后常規(guī)應用抗生素3 d，消腫及活血藥物，48 h 拔除引流條，抬高患肢7～10 d（30°），禁止吸煙及被動吸煙，紅外線照射4～7 d，術后14～17 d切口拆線。術后6～8 周患肢部分負重，12～16 周完全負重。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%，高于對照組的18.6%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.83，P=0.028）（表1）。

表1 兩組患者切口并發(fā)癥發(fā)生率的比較（n）

3 討論

治療跟骨骨折，不僅要達到解剖復位，還要避免切口不愈合、皮緣壞死、感染等并發(fā)癥[3]。劉成新等[4]經(jīng)過Meta 分析研究報道跟骨骨折術后感染率為8.6%，手術切口邊緣壞死率為2.6%。降低跟骨骨折術后切口皮膚壞死及感染發(fā)生率仍然是骨科醫(yī)生亟待解決的問題[5]。跟骨外側擴大“L”形切口對Sanders 分型Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折具有顯露充分、便于關節(jié)面復位的優(yōu)點[6]，然而“L”形切口拐角處恰是腓腸神經(jīng)穿支動脈和跗外側動脈穿支交叉最遠處，骨折后皮膚挫傷腫脹，鋼板固定使內容物增加，切口閉合時張力過大[7]，切口張力過大是跟骨骨折術后不愈合主要原因之一[8]。經(jīng)臨床觀察，皮緣壞死部位集中在“L”形拐角的近端頂點處[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，同等術前準備及術后護理條件下，對照組切口并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于觀察組，可能是跟骨外側皮膚血管呈斜行或水平方向走形，單純間斷縫合后，縫線捆扎作用阻斷了遠端組織的血液供應[10]，且單純間斷縫合后皮瓣“L”形拐角處張力偏高，因此本文采用自切口兩端開始將皮瓣向“L”形拐角推進的斜行間斷縫合方法，以充分減輕切口拐角處皮緣張力，減少皮緣網(wǎng)狀供血系統(tǒng)的勒壓，最大限度地改善皮緣血供，預防切口延遲愈合和感染。

由于跟骨為松質骨，手術過程中銳性分離皮瓣，導致術后切口及周圍組織滲出較多，皮瓣與跟骨之間易積血，加壓包扎會使踝關節(jié)和距下關節(jié)處于休息位狀態(tài)[11]，可有效避免血管扭曲，適度加壓可使皮瓣和跟骨外側壁貼敷緊密，利于微血管肉芽形成。彈力繃帶加壓包扎的目的是擠出皮瓣下積液，避免皮下血腫形成，消除血腫內感染的形成。

吸煙可影響骨折和傷口的愈合[12]，伍凱等[13]對239 例跟骨骨折病例資料進行回顧性分析，認為吸煙者發(fā)生切口并發(fā)癥的風險是未吸煙者的13.87 倍。因此，跟骨骨折擬行手術治療的患者，入院后要禁止其主、被動吸煙。

對于術后放置引流條，黃浩杰等[14]認為，引流條于切口遠端（約第5 跖骨基底部）能明顯縮短切口干燥和愈合時間，降低切口感染的發(fā)生率。因此本文采用切口遠心端放置引流條的方法。

兩組患者術后均出現(xiàn)了切口皮緣壞死或感染，除了與縫合方法有關外，可能還有以下幾方面原因：①骨折后局部軟組織損傷嚴重，恢復條件差；②手術時機選擇不當，在研究中，對照組1 例患者術前消腫不充分，術后切口滲出較多，延遲愈合；③術中操作損傷局部血供；④術后護理不當。如何預防術后皮膚并發(fā)癥，本研究認為：①手術時機應選擇在皮膚褶皺征出現(xiàn)后，一般為7～10 d，不可超過3 周。②手術操作時應注意全層切開軟組織，銳性分離，輕柔牽拉，減少應用電刀；“L”形切口轉彎角度約110°，盡量圓鈍[15]；克氏針折彎角度以80°為宜，防止折彎角度過大而擠壓軟組織；注意保護好腓淺神經(jīng)，避免皮瓣失神經(jīng)營養(yǎng)而發(fā)生壞死；手術時間不可過長，盡量在1 個止血帶周期內完成手術；鋼板大小要合適，且鋼板邊緣需放置到骨膜下；采用推進縫合方法，減輕皮瓣拐角處張力；加壓包扎，防止皮下血腫的形成。③術后合理應用抗生素預防感染；患足抬高以促進消腫；應用甘露醇、甘油果糖等脫水藥物；術后第2 天即開始患肢除踝關節(jié)外各關節(jié)功能鍛煉，促進切口消腫，減輕切口張力；圍術期絕對禁煙。

推進縫合操作簡單，能減輕切口拐角處皮緣張力，減輕皮緣邊緣網(wǎng)狀供血系統(tǒng)的勒壓，改善皮緣血供，預防切口延遲愈合和感染，降低外側擴大“L”形切口術后皮膚壞死的發(fā)生率，值得臨床推廣應用。

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