陳文　吳曉陽(yáng)　張璐　鄧俊

( 江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院胸外科， 江蘇昆山　215300)

·論著·

胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺疾患的療效分析

陳文吳曉陽(yáng)張璐鄧俊

( 江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院胸外科， 江蘇昆山215300)

摘要目的：探討全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)的安全性和可行性。方法： 選擇47例行肺葉切除手術(shù)的患者，其中行胸腔鏡(VATS)肺葉切除術(shù)26例(胸腔鏡組)，行開(kāi)胸(OT)肺葉切除術(shù)21例(開(kāi)胸組)。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸管留置天數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)的差別。結(jié)果：兩組均無(wú)手術(shù)死亡，胸腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸管留置天數(shù)、術(shù)后胸痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥方面均優(yōu)于開(kāi)胸組(P<0.05)。結(jié)論：全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)方式具有微創(chuàng)、恢復(fù)快和疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，其手術(shù)安全性與開(kāi)胸手術(shù)相當(dāng)，是肺葉切除術(shù)的理想手術(shù)方式。

關(guān)鍵詞肺葉切除術(shù)；胸腔鏡；開(kāi)胸

Efficacy Analysis of Thoracoscopic Lobectomy for the Treatment of Pulmonary DiseaseCHENWenWUXiaoyangZHANGLuDENGJunDepartmentofThoracicSurgery,TheFirstPeople’sHospitalofKunshaninJiangsuProvince,Kunshan215300,China

AbstractObjective：To explore the safety and feasibility of the full thoracoscopic lobectomy. Methods:Forty-seven patients undergoing pulmonary lobectomy were chosen. Among them, 26 cases were given video-assisted thoracoscopic surgery (VATS group) and 21 cases were given open-thoracotomy (OT group). The operative time, blood loss during surgery, thoracic duct remaining time, duration of hospital stay and post-operative complications were compared between the two groups. Results: There was no intraoperative death in both groups. The operative time, blood loss during surgery, thoracic duct remaining time, duration of hospital stay and post-operative complications in the VATS group were superior to those in the OT group (P<0.05). Conclusions: Full thoracoscopic lobectomy has advantages such as minimal invasion, quick recovery, and less pain. And its safety is not inferior to that of OT. Thus it is an ideal operation method for lobectomy.

Key WordsLobectomy；Thoracoscopy；Open-thoracotomy

電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)自1992年在我國(guó)應(yīng)用以來(lái)，經(jīng)過(guò)20余年的發(fā)展，臨床應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)展，技術(shù)逐漸成熟，越來(lái)越受到患者和胸外科醫(yī)師的歡迎[1-2]。近年來(lái)我院也開(kāi)展了胸腔鏡肺葉切除術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2012年2月—2014年12月在江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院胸外科行肺葉切除術(shù)的患者47例。其中26例行VATS，包括男性16例，女性10例；年齡30～80歲；肺癌18例，肺結(jié)核2例，支氣管擴(kuò)張癥2例，炎性假瘤1例，肺囊腫1例，肺錯(cuò)構(gòu)瘤1例，肺隔離癥1例；右上肺葉切除術(shù)7例，右下肺葉切除術(shù)10例，右中肺肺葉1例，左上肺葉3例，左下肺葉5例。其余21例行開(kāi)胸肺葉切除術(shù)(OT組)，包括男性14例，女性7例，年齡32～72 歲；肺癌18例，肺結(jié)核1例，支氣管擴(kuò)張癥1例，肺囊腫1例；右上肺葉切除術(shù)3例，右下肺葉切除術(shù)7例，右中肺肺葉切除術(shù)1例，左上肺葉切除術(shù)4例，左下肺葉切除術(shù)6例。所有患者術(shù)前行肺功能、胸部增強(qiáng)CT檢查，確診或懷疑為非小細(xì)胞肺癌者行上腹部增強(qiáng)CT、頭顱MRI和骨掃描。

1.2手術(shù)方式及圍手術(shù)期處理兩組均采用靜脈復(fù)合麻醉雙腔氣管內(nèi)插管，單肺通氣?；颊呓?cè)臥位，折刀姿勢(shì)，腋下墊軟枕。VATS組采用三孔法：于腋中線第7、8 肋間處作長(zhǎng)約1.5 cm的觀察鏡孔，結(jié)合病變位置于腋前線第4、5 肋間處做長(zhǎng)3～5 cm 的主操作孔，于聽(tīng)診三角做長(zhǎng)約2 cm的副操作孔。全面探查胸腔，手術(shù)操作以安全、便利為原則，無(wú)固定手術(shù)模式。肺葉間裂發(fā)育較好時(shí)，一般按肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管順序進(jìn)行解剖處理；肺裂發(fā)育不完全、肺動(dòng)脈不易顯露時(shí)，細(xì)心分離出肺動(dòng)脈，沿其邊緣建立向前或前后的葉間隧道，用直線切割縫合器切開(kāi)，形成人工肺裂，即“隧道法”，也可以按照肺靜脈、支氣管、肺動(dòng)脈單向式進(jìn)行操作。術(shù)者主要經(jīng)兩操作孔手術(shù)，助手經(jīng)主操作孔配合牽拉暴露。一般用直線切割縫合器處理肺血管、支氣管及肺裂，較細(xì)小的肺動(dòng)脈分支用hem-o-lok鉗閉后切斷。肺靜脈處理后一般能很好地顯露及游離支氣管，鉗夾支氣管(膨肺證實(shí)余肺復(fù)張良好)后，用直線切割縫合器切斷。病肺放入手套內(nèi)經(jīng)主操作孔取出。術(shù)前明確或術(shù)中冷凍切片證實(shí)為惡性腫瘤者清掃縱隔淋巴結(jié)，左側(cè)清掃5~11組淋巴結(jié)，右側(cè)清掃2、4或7~11組淋巴結(jié)。經(jīng)觀察孔置胸引管1根。OT組根據(jù)病灶位置選擇第5、6 肋間后外側(cè)20 cm作切口，斷肋骨，撐開(kāi)胸廓進(jìn)胸，用電刀、超聲刀等器械行肺葉切除術(shù)，惡性腫瘤行縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，于腋中線第7、8肋間放置引流管。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，行霧化、胸腔閉式引流及對(duì)癥處理，觀察胸腔引流情況，術(shù)后第1天床邊復(fù)查胸X線片，確定無(wú)明顯漏氣及24 h引流量小于100 mL、胸X線片提示肺復(fù)張滿(mǎn)意時(shí)拔除胸管。根據(jù)術(shù)后病理分期對(duì)需要化療的惡性腫瘤患者定期輔助化療。

2結(jié)果

比較兩組患者的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸管留置天數(shù)、住院時(shí)間及術(shù)后疼痛評(píng)分(采用視覺(jué)模擬評(píng)分)，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1　兩組患者觀察指標(biāo)的對(duì)比　(±s)

3討論

Lewis等在20世紀(jì)90年代最早報(bào)道VATS肺葉切除術(shù)[3]。此后，隨著胸腔內(nèi)操作技術(shù)的提高和手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，VATS肺葉切除術(shù)日趨完善，研究[4]顯示該術(shù)式比傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)有優(yōu)勢(shì) 。早期部分胸外科醫(yī)師因擔(dān)心VATS肺葉切除術(shù)不夠安全以及可能不符合腫瘤外科手術(shù)原則而不接受該術(shù)式。近年來(lái)大量的回顧分析及meta分析顯示，VATS肺葉切除術(shù)有較好的安全性和可行性[5-6]。在一些VATS肺葉切除術(shù)開(kāi)展較早以及手術(shù)例數(shù)較多的中心，關(guān)注點(diǎn)轉(zhuǎn)向如何做到更微創(chuàng)(如單操作孔、單孔、劍突下單孔胸腔鏡等)以及如何開(kāi)展更高難度的手術(shù)(如VATS袖式肺葉切除、肺段切除術(shù)等)。但是，并不是所有肺葉切除術(shù)都適合行VATS。目前認(rèn)為，臨床Ⅰ期的周?chē)头切〖?xì)胞肺癌、大多數(shù)良性腫瘤、支氣管擴(kuò)張癥和肺隔離癥是VATS最佳手術(shù)適應(yīng)證[7]，對(duì)這些疾病VATS的安全性與療效與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)無(wú)明顯差異，而VATS術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后疼痛等方面優(yōu)于開(kāi)胸手術(shù)。2006年版美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)肺癌診療指南中，胸腔鏡肺葉切除術(shù)已被正式列入非小細(xì)胞肺癌根治手術(shù)方式。本組26例VATS的手術(shù)療效滿(mǎn)意，相關(guān)數(shù)據(jù)均優(yōu)于開(kāi)胸手術(shù)。

目前，VATS肺葉切除術(shù)多采用三切口，也可用單切口、兩切口、四切口。三切口VATS肺葉切除術(shù)中，腔鏡孔切口位于腋中線或腋后線第7、8肋間；主操作孔位于腋前線，長(zhǎng)3～5 cm，上葉切除時(shí)在第4肋間，中下葉切除在第5肋間；副操作孔位于聽(tīng)診三角，長(zhǎng)約2 cm。術(shù)中可以將腔鏡和器械互換位置，以獲得更好的視野，降低手術(shù)難度。以往胸膜粘連是胸腔鏡手術(shù)的難題，但是，隨著腔鏡器械的改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的提高，再加上腔鏡的放大作用，目前胸腔鏡下分離粘連較開(kāi)放手術(shù)變得更為方便和安全[8]。本組胸膜腔廣泛粘連4例，均順利分離。我們的體會(huì)是，如胸膜腔廣泛粘連，用手指在主操作孔和觀察孔周?chē)蛛x出盡可能大的間隙，即可以送入胸腔鏡，在腔鏡監(jiān)視下用電凝鉤或超聲刀耐心逐步分離粘連，且利用腔鏡的30°角可以探查到胸腔的每一個(gè)角落，尤其對(duì)于胸頂、膈角等角落的顯示比開(kāi)放手術(shù)更有優(yōu)勢(shì)，大部分粘連在腔鏡下可以安全、順利游離。

肺葉切除手術(shù)能否順利進(jìn)行，關(guān)鍵在于肺葉的三結(jié)構(gòu)即肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管的解剖與處理。肺動(dòng)靜脈處理的先后順序不影響腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和生存，可根據(jù)術(shù)中需要合理選擇[9]。肺動(dòng)脈走行于肺裂中，如果肺裂發(fā)育較好，肺動(dòng)脈容易辨認(rèn)，則按照肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管的順序處理；如果肺裂發(fā)育差或葉間肺動(dòng)脈無(wú)法游離，按前法處理則很困難且風(fēng)險(xiǎn)大，此時(shí)可以采用單向式方式操作。該術(shù)式是根據(jù)肺的解剖學(xué)特點(diǎn)，按照由淺入深的順序單一方向依次推進(jìn)，處理順序?yàn)椋悍戊o脈、支氣管、肺動(dòng)脈[10]。本組中2例肺裂發(fā)育不全且胸腔粘連者選用單向式操作，手術(shù)順利完成。肺門(mén)結(jié)構(gòu)可以用超聲刀、剪刀、電凝鉤等器械進(jìn)行解剖分離。多數(shù)術(shù)者采用切割縫合器處理肺血管和支氣管，也可以用套線結(jié)扎或hem-o-lok處理肺血管。但是，無(wú)論用何種方式處理，處理前必須保證所處理的血管和支氣管須充分游離，以便有足夠的空間過(guò)線、放置hem-o-lok或切割縫合器。此外，可以根據(jù)發(fā)育情況，用電凝或超聲刀、切割縫合器分離，形成人工肺裂。

開(kāi)展微創(chuàng)手術(shù)的前提條件是保證患者安全和達(dá)到預(yù)期療效，不能單純?yōu)榱俗非笪?chuàng)而使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加或治療效果降低。在遇到肺門(mén)結(jié)構(gòu)粘連、淋巴結(jié)鈣化或與支氣管、肺血管粘連緊密、出血以及腫瘤原因致解剖分離難以繼續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，尤其對(duì)于缺乏腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者[11]。中轉(zhuǎn)開(kāi)胸時(shí)，可以根據(jù)情況選擇胸腔鏡輔助小切口進(jìn)行，而不需要行標(biāo)準(zhǔn)的開(kāi)胸切口。出血是術(shù)中經(jīng)常遇到的問(wèn)題，出血時(shí)可以先用紗布、壓迫鄰近組織出血處，吸盡積血，看清出血點(diǎn)，鉗夾、電凝或用hem-o-lok止血，對(duì)于出血速度快、量大者，應(yīng)立即壓迫出血處并及時(shí)開(kāi)胸[12]。本組1例行右上肺葉切除術(shù)的患者，分離肺動(dòng)脈前干時(shí)突然出血，腔鏡下無(wú)法看清出血點(diǎn)，壓迫后仍然出血，中轉(zhuǎn)開(kāi)胸完成手術(shù)。

綜上所述，VATS肺葉切除術(shù)的安全性和療效與開(kāi)胸手術(shù)相當(dāng)，但其有微創(chuàng)、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。

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