朱勤春　王春靈　方玲

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院手術(shù)室， 上海　200032)

·論著·

循證護(hù)理預(yù)防開(kāi)胸手術(shù)患者低體溫的效果觀察

朱勤春王春靈方玲

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院手術(shù)室， 上海200032)

摘要目的：探討循證護(hù)理預(yù)防開(kāi)胸手術(shù)患者圍術(shù)期低體溫的效果。方法： 選擇2013年8月—2014年5月?lián)衿谛腥橄麻_(kāi)胸手術(shù)的患者60例，隨機(jī)分為循證組和對(duì)照組，各30例。對(duì)照組采用常規(guī)保溫護(hù)理措施，循證組應(yīng)用充氣式升溫毯保溫。觀察、記錄兩組患者手術(shù)期的體溫變化，比較兩組的拔管時(shí)間、出血量、寒戰(zhàn)發(fā)生率、切口感染情況等。結(jié)果： 兩組患者一般資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。循證組手術(shù)1 h后不同時(shí)間點(diǎn)的體溫明顯高于對(duì)照組(P<0．05)。兩組患者出血量、拔管時(shí)間、術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率、切口感染率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。結(jié)論： 循證護(hù)理實(shí)踐有利于降低開(kāi)胸患者術(shù)中低體溫的發(fā)生率，并能促進(jìn)患者的麻醉復(fù)蘇、降低出血量、減輕傷口感染與寒戰(zhàn)的發(fā)生率，值得推廣。

關(guān)鍵詞循證護(hù)理；低體溫；開(kāi)胸手術(shù)；護(hù)理

Effect of Evidence-Based Nursing in Preventing Hypothermia of Patients Undergoing ThoracotomyZHUQinchunWANGChunlingFANGLingOperationRoom,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective： To explore the effect of evidence-based nursing in preventing perioperative hypothermia of patients undergoing thoracotomy. Methods： A total of 60 patients, who were scheduled for thoracotomy with general anesthesia during August 2013 and May 2014, were selected and randomly divided into the evidence-based group and the control group with 30 cases in each. While the control group was treated with routine insulation measures, the evidence-based group received warming with inflatable heating blanket. The changes of intraoperative body temperature in two groups were observed and recorded. The extubation time, amount of bleeding, incidence rate of shivering, and situation of incision infection were compared between the two groups. Results： There was no significant difference between the two groups regarding general information. The body temperature of different time points in evidence-based group was significantly higher than that in control group one hour after surgery (P<0.05). There were statistically significant differences regarding the amount of bleeding, the time of extubation, the incidence rate of postoperative shivering, and the rate of incision infection between the two groups (P<0.05). Conclusions： Evidence-based nursing practice are conducive to reducing the incidence rate of intraoperative hypothermia in patients undergoing thoracotomy. It can also promote anesthesia recovery, reduce the amount of bleeding, and decrease the incidence rate of wound infection and shivering. It is worthy of clinical application.

Key WordsEvidence-based nursing;Hypothermia;Thoracotomy;Nursing

正常的體溫是機(jī)體進(jìn)行正常生命活動(dòng)和新陳代謝的必要條件。人體核心溫度低于36℃則定義為低體溫。圍手術(shù)期低體溫是指人體在麻醉和手術(shù)期出現(xiàn)的非控制性體溫下降的現(xiàn)象。在未采取特殊保溫措施的手術(shù)中，患者的低體溫發(fā)生率為50%~70%[1]。研究[2]表明，低體溫可引起一系列嚴(yán)重的病理生理學(xué)改變，造成圍術(shù)期心肌缺血，增加切口感染、術(shù)后寒戰(zhàn)、凝血功能異常的發(fā)生率，延遲拔管蘇醒時(shí)間，增加住院費(fèi)用。Poveda 等[3]研究表明,圍術(shù)期低體溫是可以預(yù)防的，采取有效的護(hù)理措施十分重要。大型體腔手術(shù)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)時(shí)易發(fā)生圍手術(shù)期低體溫。開(kāi)胸手術(shù)患者易發(fā)生術(shù)中低體溫，這是由于開(kāi)胸手術(shù)的切口大、暴露面積大、操作步驟復(fù)雜；食管在解剖上毗鄰心臟、主動(dòng)脈、肺靜脈等，術(shù)中大量輸液和應(yīng)用常溫沖洗液使患者散熱增加，體溫降低[4-5]。本研究通過(guò)循證護(hù)理實(shí)踐有效降低了開(kāi)胸手術(shù)患者圍手術(shù)期低體溫及其并發(fā)癥的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年8月—2014年5月在我院行硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉下開(kāi)胸食管癌手術(shù)的60例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡30~80歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)麻醉分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；術(shù)前體溫正常，無(wú)發(fā)熱或低體溫現(xiàn)象，無(wú)可致體溫異常的并發(fā)癥；患者能接受耳溫和鼻咽溫度測(cè)量。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中體溫過(guò)高或過(guò)低，超過(guò)38.5℃或低于35℃，必須停止或采取保暖措施；術(shù)中診斷與術(shù)前診斷不符、改變手術(shù)方式或術(shù)中因冰凍切片病理檢查而暫停手術(shù)，從而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間；有心功能不全、嚴(yán)重心律失常和高血壓病或肝腎功能?chē)?yán)重異常的患者。將60例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和循證組，每組各30例。

1.2方法

1.2.1提出問(wèn)題保溫干預(yù)實(shí)施的什么時(shí)間段對(duì)圍手術(shù)期的體溫調(diào)節(jié)有意義；哪些手術(shù)需要進(jìn)行保溫；采取何種護(hù)理措施對(duì)圍手術(shù)期低體溫有預(yù)防作用。

循證問(wèn)題的PICO， P：食管癌手術(shù)患者(the patients with esophagus cancer operation)；I:術(shù)中保溫(intraoperative warming)，包括暖風(fēng)機(jī)、液體加溫；C：棉被(quit)；O：低體溫(hypothermia)發(fā)生率。

1.2.2證據(jù)檢索檢索相關(guān)臨床實(shí)踐指南網(wǎng)站、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等循證資源。檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括Cochran圖書(shū)館、澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫(kù)(Joanna Briggs Institute， JBI)、美國(guó)國(guó)立指南數(shù)據(jù)庫(kù)(National Guideline Clearinghouse，NGC)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)循證護(hù)理指南網(wǎng)(Registered Nurses Association of Ontario， RNAO)、Best Practice、Nursing Consult和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為2010—2015年，追溯納入研究的參考文獻(xiàn)，文種限定為中文和英語(yǔ)。

中文檢索詞包括：低體溫、術(shù)中保溫、充氣式升溫毯、液體加溫、紅外線輻射、電熱毯/墊；英文檢索詞包括：hypothermia、core temperature、forced air warming、warming of intravenous and irrigation fluids、circulating water mattress、radiant heating system、resistive-heating blanket/electric heating pad。

1.2.3證據(jù)評(píng)價(jià)研究小組在對(duì)上述證據(jù)的真實(shí)性與相關(guān)性進(jìn)行評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，根據(jù)文獻(xiàn)種類(lèi)將查閱到的證據(jù)進(jìn)行分類(lèi)評(píng)價(jià)。納入臨床實(shí)踐指南2篇[6]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)3篇[6-8]、證據(jù)總結(jié)2篇、最佳實(shí)踐信息冊(cè)1篇、循證推薦實(shí)踐1篇。

1.2.4證據(jù)應(yīng)用成立循證護(hù)理小組，研究者對(duì)小組成員進(jìn)行了循證方案解讀與培訓(xùn)。護(hù)理循證小組結(jié)合臨床現(xiàn)況及患者需求訪談的結(jié)果，進(jìn)一步提煉和凈化證據(jù)內(nèi)容，將證據(jù)引入護(hù)理實(shí)踐，建立了循證實(shí)踐方案，具體如下。接受手術(shù)超過(guò)30 min時(shí)給予主動(dòng)保溫；圍手術(shù)期連續(xù)鼻咽溫檢測(cè)體溫(至少15 min/次)；麻醉誘導(dǎo)前15~20 min給予預(yù)保溫；手術(shù)室溫度控制在22~24℃；使用充氣式升溫毯保溫(美國(guó)3M公司Bair Hugger775型升溫儀)覆蓋患者下肢的棉被內(nèi)，溫度設(shè)置為43℃。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施，在患者入手術(shù)間后即刻覆蓋棉被。兩組患者術(shù)中補(bǔ)液均為常溫液體(室溫控制在21~24℃)，補(bǔ)液量為2 000~3 000 mL。觀察記錄患者麻醉誘導(dǎo)前，進(jìn)入胸腔后30 min、60 min、90 min、120 min、150 min、180 min以及手術(shù)結(jié)束時(shí)的體溫。記錄拔管時(shí)間、術(shù)中出血量、寒戰(zhàn)發(fā)生率以及術(shù)后1個(gè)月內(nèi)切口感染情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的一般資料比較兩組在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)輸液總量、誘導(dǎo)前體溫方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　兩組患者的一般資料比較

2.2兩組患者各時(shí)間點(diǎn)體溫變化的比較對(duì)照組體溫隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸降低；循證組體溫基本保持平穩(wěn)，手術(shù)150 min時(shí)略有升高；手術(shù)1 h起，各時(shí)間點(diǎn)兩組的體溫差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組患者的出血量、拔管時(shí)間以及寒戰(zhàn)、切口感染發(fā)生率比較兩組患者上述指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3~4。

表2　兩組患者各時(shí)間點(diǎn)體溫的比較　(℃)

表3　兩組患者的出血量、拔管時(shí)間比較

表4　兩組患者寒戰(zhàn)、切口感染發(fā)生率的比較 　(n,%)

3討論

3.1循證護(hù)理的推動(dòng)循證護(hù)理可簡(jiǎn)單理解為“遵循證據(jù)的護(hù)理”,其核心是強(qiáng)調(diào)證據(jù)，提示人們?cè)谧o(hù)理實(shí)踐中不能單憑以往經(jīng)驗(yàn)或未經(jīng)評(píng)鑒的文獻(xiàn)處理問(wèn)題，而要遵循科學(xué)的原則和依據(jù)辦事，要在嚴(yán)格的科學(xué)證明的基礎(chǔ)開(kāi)展護(hù)理工作[8-9]。循證護(hù)理實(shí)踐是在循證護(hù)理指導(dǎo)下的研究實(shí)踐活動(dòng),具體指護(hù)理人員在計(jì)劃護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論、臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)[10]。鑒于目前國(guó)內(nèi)尚缺乏有關(guān)圍手術(shù)期低體溫的臨床指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等，在推動(dòng)循證護(hù)理實(shí)踐中，需充分利用全球循證資源，強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員的循證意識(shí)，規(guī)范實(shí)踐方法。運(yùn)用循證護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及技能培訓(xùn)是護(hù)士保持其專(zhuān)業(yè)性的關(guān)鍵。因此，項(xiàng)目結(jié)束并不意味著證據(jù)應(yīng)用結(jié)束,應(yīng)使護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐行為得到拓展[11]。

3.2圍手術(shù)期低體溫原因的分析(1)手術(shù)室中持續(xù)的空氣對(duì)流以及患者大面積的皮膚暴露使熱量通過(guò)輻射和對(duì)流大量散失，這是手術(shù)患者體溫下降的因素之一[12]。(2)麻醉的因素：由于全麻抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，區(qū)域阻滯麻醉阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，使得血管收縮、寒戰(zhàn)等正常的局部體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)不能被激活[13]。同時(shí)，全身麻醉下吸入管道內(nèi)的室溫氣體及機(jī)械通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也可導(dǎo)致體溫下降。(3)外科手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、切口大、體表暴露面積多、術(shù)中反復(fù)使用揮發(fā)性消毒液、室溫液體灌洗、使用低溫濕敷料墊保護(hù)臟器以及及輸注大量的庫(kù)存血和低溫液體等均可導(dǎo)致體溫下降[14]。(4)手術(shù)患者的年齡、體質(zhì)量、心理狀況等也與體溫下降程度有關(guān)。嬰幼兒、高齡老年患者在手術(shù)過(guò)程中丟失的熱量遠(yuǎn)大于其他年齡段患者，是出現(xiàn)低體溫的高危人群[15-16]。

3.3保溫的循證措施本研究表明，在未采取保溫措施的情況下，患者在經(jīng)歷麻醉誘導(dǎo)、手術(shù)視野暴露以及皮膚消毒后，體溫開(kāi)始逐步下降，全身從核心到外周體溫重新分布，手術(shù)1 h后低體溫已經(jīng)存在。被動(dòng)保溫方式，例如覆蓋隔熱材料、棉被包裹，不能滿(mǎn)足維持患者正常體溫的需要[7]。目前大量臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)推薦使用主動(dòng)升溫策略，尤其是對(duì)于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(超過(guò)30 min)以及老年高齡患者[17]。充氣式加溫系統(tǒng)(forced-air warming system)是目前最為有效的主動(dòng)加溫方式。充氣加溫毯與循環(huán)水溫毯、紅外線輻射、電熱毯/墊相比，能降低低體溫發(fā)生率，增加體感舒適性，降低寒戰(zhàn)和心血管不良事件的發(fā)生率，減少手術(shù)出血量，減少切口部位感染發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。充氣加溫毯的接觸面積較大，能夠滿(mǎn)足不同手術(shù)體位，如開(kāi)胸側(cè)臥位。建議至少在麻醉誘導(dǎo)前15 min開(kāi)啟充氣加溫毯預(yù)熱加溫，儲(chǔ)存熱能；術(shù)中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫，至少每15 min 1次；患者體溫若低于36℃，應(yīng)術(shù)中持續(xù)使用充氣加溫毯；患者術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)低體溫，應(yīng)使用充氣加溫毯至患者體溫高于36℃并感覺(jué)舒適[17]。主動(dòng)保溫的另一種方式是液體加溫。雖然成人1 U冰凍紅細(xì)胞或1 L室溫晶體補(bǔ)液會(huì)使平均體溫降低0.25℃，但將靜脈輸注的液體以及灌洗液加溫至37～42℃對(duì)于維持圍手術(shù)期患者核心體溫的效果，目前尚無(wú)高質(zhì)量的證據(jù)支持[6]。除了以上保溫方式，增加手術(shù)室環(huán)境溫度、使用人工鼻、藥物治療等方法對(duì)維持術(shù)中正常體溫也有一定輔助作用。

綜上所述，本研究遵循循證護(hù)理，在開(kāi)胸手術(shù)中積極采取保暖加溫措施并連續(xù)監(jiān)測(cè)體溫，有效地預(yù)防了術(shù)中低體溫的發(fā)生。

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中圖分類(lèi)號(hào)R 473

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

通訊作者朱勤春，E-mail:zhu.qinchun@zs-hospital.sh.cn