潘昊君，周 杰，李 超，王守春

1 病例報(bào)告

患者，女，69 歲，因“發(fā)作性右手麻木、言語(yǔ)不清9 d，加重伴右側(cè)肢體無(wú)力7 h”于2014 年7 月1 日01:18 入院。患者于6 月21 日起反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性右手麻木，每次持續(xù)10 余分鐘，每日發(fā)作4～5 次;6 月28 日出現(xiàn)發(fā)作性構(gòu)音障礙。30日18:30 上述癥狀加重，表現(xiàn)為言語(yǔ)不能及右側(cè)肢體麻木無(wú)力;頭部MRI 提示:左側(cè)放射冠、基底節(jié)區(qū)、顳葉散在多發(fā)異常信號(hào)。既往史:高血壓病史5～6 y;糖尿病病史2 y。入院時(shí)查體:血壓162/110 mmHg，心率88 次/分。神清，構(gòu)音障礙，雙側(cè)額紋及鼻唇溝等深對(duì)稱，伸舌居中，右側(cè)上肢肌力3級(jí)，右側(cè)下肢肌力3-級(jí)，;右側(cè)肢體淺感覺(jué)減退;右側(cè)Babinski陽(yáng)性;患者于1 日7 時(shí)左右上述癥狀再次加重，出現(xiàn)右側(cè)肢體全癱。查體:血壓166/108 mmHg，右側(cè)肢體肌力1 級(jí)。NIHSS 評(píng)分:11 分。行頭部CT 未見(jiàn)出血，經(jīng)頭部核磁灌注成像(見(jiàn)圖1、圖2)檢查考慮左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞，但半暗帶仍存在，目前已超過(guò)靜脈及動(dòng)脈溶栓時(shí)間窗，經(jīng)Solitaire 取栓治療后(見(jiàn)圖3)，患者肢體無(wú)力及構(gòu)音障礙癥狀有明顯好轉(zhuǎn)(右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4+級(jí))，經(jīng)序貫抗凝及抗血小板聚集治療，患者8 d 出院時(shí)NIHSS 評(píng)分:3 分。術(shù)后6 m 影像學(xué)復(fù)查可見(jiàn)左側(cè)大腦中動(dòng)脈血流通暢，遠(yuǎn)端分支存在＜50%的輕度狹窄(見(jiàn)圖4)，患者mRs 評(píng)分:0 分。

圖1 DWI(上圖)顯示左側(cè)大腦半球急性腦梗死，MRA(下圖)顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈近端閉塞，遠(yuǎn)端分支未見(jiàn)顯影

圖2 灌注成像顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)TTP 及MTT 較右側(cè)明顯延長(zhǎng)，但CBV 及CBF 改變不明顯，與DWI(見(jiàn)圖1)相比存在明顯半暗帶

圖3 A 為取栓前造影，可見(jiàn)左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞;B 為取栓后再次造影，可見(jiàn)左側(cè)大腦中動(dòng)脈前向血流通暢

圖4 6 m 后復(fù)查，左圖可見(jiàn)原梗死部位所致的異常信號(hào)仍清楚可見(jiàn)，右圖顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支顯影良好

2 討論

靜脈溶栓治療急性缺血性卒中是目前公認(rèn)的有效的治療方法，但時(shí)間窗僅為4.5 h［1］，我國(guó)只有約2.4%的患者接受標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓治療［2］。由于靜脈溶栓治療時(shí)間窗狹窄及針對(duì)大血管閉塞性卒中的較低的血管再通率(＜30%)，動(dòng)脈溶栓及支架取栓逐漸被關(guān)注，目前動(dòng)脈內(nèi)溶栓在前循環(huán)的時(shí)間窗為6 h 左右。在靜脈溶栓治療失敗后進(jìn)行球囊或支架輔助進(jìn)行再通可將時(shí)間窗擴(kuò)延至8 h［3，4］。而在ESCAPE 試驗(yàn)中則將前循環(huán)大血管閉塞性卒中進(jìn)行血管內(nèi)治療的時(shí)限延長(zhǎng)至12 h［5］。機(jī)械取栓作為血管內(nèi)治療方式的一種已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。近日發(fā)表于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的EXTENDIA 試驗(yàn)認(rèn)為對(duì)于灌注成像評(píng)估梗死核心區(qū)＜70 ml 且存在可挽救區(qū)域的發(fā)病4.5 h 內(nèi)卒中，單純靜脈溶栓與序貫Solitaire FR 取栓治療相比，兩組的血管再通率分別為37%和100%。入組患者介入干預(yù)的平均時(shí)間為發(fā)病后210 min;結(jié)果表明序貫介入干預(yù)組具有更高的早期預(yù)后改善(80% vs.37%)。兩組在90 d 預(yù)后情況方面亦有顯著差異(mRS 評(píng)分0～2 分者，71% vs.40%)。而兩組在死亡率與癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率上并無(wú)差異［6］。類似的結(jié)果也被ESCAPE 試驗(yàn)所證實(shí)［5］。

本例患者于反復(fù)TIA 10 d，腦梗死后7 h 入院，且在起病12 h 后癥狀明顯加重，經(jīng)頭部核磁灌注成像提示大血管閉塞合并大腦中動(dòng)脈供血區(qū)缺血性改變，經(jīng)PWI-DWI 對(duì)比后證實(shí)存在明顯缺血半暗帶。DWI-ASPECT 評(píng)分為7 分且患者癥狀再次加重后肌力降低至1 級(jí)，如果患者大腦中動(dòng)脈不能再通，患者預(yù)后不佳可能性很大。且該患者DWI 所見(jiàn)病灶較小，DWI-ASPECT 評(píng)分［7］為7 分，出血轉(zhuǎn)化可能性較小。術(shù)后患者恢復(fù)良好，出院時(shí)NIHSS 評(píng)分較入院降低8 分(11分vs 3 分)，患者出院后6 m mRS 降低4 分(4 分vs 0 分)。

目前多個(gè)臨床研究發(fā)現(xiàn)急性血管再通時(shí)間窗可延長(zhǎng)，但前循環(huán)卒中起病超過(guò)19 h 進(jìn)行介入干預(yù)的病例極少，多數(shù)認(rèn)為超出該時(shí)間窗組織壞死較為嚴(yán)重，再通后獲益較小且開通率低、風(fēng)險(xiǎn)高。但本例患者，血管開通距離發(fā)病時(shí)間共19 h，經(jīng)Solitaire 取栓治療后取得了較好的臨床收益及預(yù)后，這主要取決于該患經(jīng)核磁灌注成像證實(shí)仍然存在的明顯的缺血半暗帶。

急性缺血性卒中患者的側(cè)枝循環(huán)的不同，在責(zé)任血管閉塞后缺血半暗帶持續(xù)的時(shí)間窗也不同，如何明確卒中患者的個(gè)體化治療時(shí)間窗，是獲得較好臨床收益，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。這部分患者的個(gè)體化機(jī)械性取栓治療還有待進(jìn)一步探討。

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