張閃閃，張佩蘭

舌部血管性水腫(Orolingual Angioedema，OA)是急性缺血性卒中(Acute Ischemic Stroke，AIS)患者應(yīng)用阿替普酶(rt-PA)靜脈溶栓后出現(xiàn)的一種臨床罕見并發(fā)癥，是潛在的可威脅生命的藥物不良反應(yīng)［1］。目前國內(nèi)對于急性口舌血管性水腫(OA)這一罕見并發(fā)癥的報道很少，為加深臨床醫(yī)生對于OA 這一危險并發(fā)癥的認(rèn)識，現(xiàn)將我科2014 年4 月～2014年8 月遇到的2 例個案進(jìn)行報道。

1 病歷摘要

病例1:男，60 歲，主因“言語不清、右肢無力伴頭暈3.5 h”入院。既往高血壓、糖尿病、腦梗死、蕁麻疹病史。平時口服依那普利降壓。頭部CT 未見出血，急查血常規(guī)、凝血四項均在正常范圍內(nèi)，指血血糖8.2 mmol/L。神經(jīng)科查體:神情，輕度構(gòu)音障礙，右側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)肢體肌力V 級，右側(cè)肢體肌力II 級，雙側(cè)淺感覺檢查對稱，右側(cè)共濟(jì)檢查不合作，右側(cè)巴氏征(+)，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分9 分，評估患者符合rt-PA 靜脈溶栓指征后，按國際標(biāo)準(zhǔn)劑量0.9 mg/kg，予以rt-PA70 mg 靜脈溶栓治療，其中7.0 mg 1 min 靜脈團(tuán)注，余劑量1 h 靜脈滴注完畢。患者于rt-PA 應(yīng)用后30 min 出現(xiàn)左側(cè)舌部腫脹，憋氣，心率增快至120 次/min，血壓106/67 mmHg，立即予以地塞米松20 mg靜推，苯海拉明10 mg 肌注，硝酸甘油5 mg 舌下含服，約40 min 后患者上述癥狀緩解，之后口服氯雷他定10 mg tid，住院期間未再出現(xiàn)上述癥狀。患者溶栓后復(fù)查頭部MRI 及頭部MRA 見圖1。住院治療6 d 后患者病情穩(wěn)定出院。

病例2:男，52 歲，主因“言語不清、左肢無力3 h”入院。既往高血壓、糖尿病病史，平時間斷口服硝苯地平降壓。否認(rèn)食物藥物過敏史。頭部CT 未見出血，急查血常規(guī)、凝血四項均在正常范圍內(nèi)，指血血糖11.4 mmol/L。神經(jīng)科查體:嗜睡，重度構(gòu)音障礙，左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)肢體肌力II 級，雙側(cè)淺感覺檢查對稱，左側(cè)共濟(jì)檢查不合作，左側(cè)巴氏征(+)，NIHSS 11 分，評估患者符合rt-PA 溶栓指征后，按同樣方法予以rt-PA65 mg 靜脈溶栓，溶栓藥物滴畢后4.5 h 患者出現(xiàn)咽痛，面部、咽部、頸前部腫脹，舌體腫大，以全舌為主，顏色淡紅，伴有舌體后綴、吞咽稍嗆咳、輕度呼吸困難，當(dāng)時血壓156/84 mmHg，心率87 次/min，呼吸19 次/min，無休克表現(xiàn)，立即予以下氣導(dǎo)，苯海拉明20 mg 肌注，地塞米松20 mg 靜推，5 h 后患者咽痛，舌咽部、頸部腫脹癥狀逐漸緩解，之后口服氯雷他定10 mg tid 抗過敏治療，24 h 后患者癥狀完全緩解?；颊呷芩ê髲?fù)查頭部MRI 及頭部MRA 見圖2，住院治療14 d 后癥狀好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

rt-PA 相關(guān)性口舌部血管性水腫(OA)是一種臨床罕見并發(fā)癥，具有潛在的致命風(fēng)險。國內(nèi)關(guān)于rt-PA 相關(guān)性O(shè)A的報道僅有1 例［2］，國外報道在應(yīng)用rt-PA 治療急性心肌梗死患者中出現(xiàn)過敏反應(yīng)的幾率不到0.02%［3］，但有關(guān)急性缺血性卒中rt-PA 靜脈溶后OA 的發(fā)生率卻從0.9%［4］～5.1%［5］不等，大多數(shù)與口服ACEI 類降壓藥物有關(guān)。也有人認(rèn)為與口服β 受體阻滯劑［6］有關(guān)。英國一項研究發(fā)現(xiàn)rt-PA 相關(guān)性O(shè)A 發(fā)生率為7.9%(95%CI 5.5%～10.6%)，并且與口服ACEI 類藥物獨立相關(guān)(OR 2.3;95% CI 1.1～4.7)［7］。目前認(rèn)為OA 發(fā)生的機(jī)理主要是ACEI 類通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶作用于激肽酶II，抑制緩激肽的降解，提高激肽水平，從而引起血管擴(kuò)張和通透性增加［6，8］，此外，靜脈應(yīng)用rt-PA 之后，血液中的纖溶蛋白溶酶會激活人體補(bǔ)體系統(tǒng)，致使補(bǔ)體C3、C4 增加［9］，緊接著刺激肥大細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞釋放大量的血管活性物質(zhì)如緩激肽、組胺等，這兩種藥物作用相互疊加，OA 的風(fēng)險就會明顯增加。為此，法國國家中心通過專家小組會議指出應(yīng)嚴(yán)格ACEI 類藥物的標(biāo)準(zhǔn)化管理，對于出現(xiàn)過OA 的患者應(yīng)禁用ACEI 類降壓藥物［10］。這些都說明溶栓前口服ACEI 類藥物與OA 的出現(xiàn)密切相關(guān)。但也有報道認(rèn)為rt-PA 相關(guān)性O(shè)A 有不同的遺傳和種族傾向。基因的多態(tài)性會導(dǎo)致酯酶C1 的缺乏，造成人體內(nèi)緩激肽產(chǎn)生過剩，增加OA 的易感性［11］。最新一項關(guān)于亞洲人群的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)OA 的發(fā)病率為0.895(95%CI 0.29%～2.09%)，遠(yuǎn)低于白種人［12］。Kostis 認(rèn)為非裔美國人的發(fā)病率是其他種族的3 倍［13］。

關(guān)于OA 出現(xiàn)的部位也有不少研究報道，但至今尚未有定論。OA 的出現(xiàn)不一定是對稱出現(xiàn)，也有只出現(xiàn)于單側(cè)或從單側(cè)開始逐漸蔓延至雙側(cè)的。一項囊括了8 個不同國家和地區(qū)共19 種刊物的Meta 分析結(jié)果顯示OA 的發(fā)生與年齡和性別無關(guān);且部位多為偏癱肢體同側(cè)或不對稱部位［14］，Hill 等人曾報道1 例左側(cè)中樞性面舌癱，左肢無力患者溶栓后出現(xiàn)全舌部及左側(cè)唇部腫脹，并發(fā)現(xiàn)靜脈應(yīng)用rtPA 后OA的出現(xiàn)不僅與口服ACEI 類藥物相關(guān)，而且和早期核磁DWI發(fā)現(xiàn)大腦中動脈供血區(qū)高信號存在密切關(guān)系［5］，且分析考慮出現(xiàn)單側(cè)唇舌部腫脹是由于病灶側(cè)島葉皮質(zhì)功能受損導(dǎo)致對側(cè)自主神經(jīng)功能紊亂，血管舒縮功能障礙而出現(xiàn)OA［15］。而Lekoubou A 等人通過回顧性分析27 項研究報道后卻發(fā)現(xiàn)OA 發(fā)生于病灶對側(cè)的有47%，病灶同側(cè)的占14%，雙側(cè)的占39%，24 h 內(nèi)經(jīng)對癥治療后癥狀緩解的占90%，因OA而發(fā)生死亡的病例還未見報道［16］。

結(jié)合本篇報道的個案報道來看，第1 例患者溶栓前口服有ACEI 類藥物史，且既往有過敏史，參考國內(nèi)外文獻(xiàn)，考慮其OA 的出現(xiàn)可能與ACEI 類藥物有關(guān)，但第2 例卻無ACEI類藥物接觸史，由于過敏史是否與溶栓后口舌部血管性水腫存在相關(guān)性還缺乏相關(guān)報道，因此還不能形成定論。第1 例出現(xiàn)病灶側(cè)的舌部腫脹，這又很難用Hill 等人的觀點來解釋這一現(xiàn)象。在治療方面國內(nèi)外也無差別，均為及時應(yīng)用激素類藥物、抗組胺類藥物對癥處理，臨床緩解及預(yù)后療效均獲肯定。因此，我們認(rèn)為在臨床工作中一定要注意詳細(xì)詢問病史、過敏史及服藥情況，尤其注意有無口服ACEI 類藥物，此外溶栓過程中要密切關(guān)注患者口舌部的變化，一旦出現(xiàn)口舌唇部的過敏癥狀，應(yīng)立即予以激素類藥物、抗組胺類藥物對癥治療，并監(jiān)測生命體征變化，若藥物難以控制癥狀，患者過敏癥狀進(jìn)行性加重，出現(xiàn)舌體腫脹后綴，堵塞喉口，或頸部腫脹，氣管阻塞，呼吸困難，甚至休克昏迷時，應(yīng)立即予以緊急處理，行氣管插管或氣管切開等輔助呼吸治療。

OA 是急性缺血性卒中rt-PA 靜脈溶栓后出現(xiàn)的一種罕見并發(fā)癥，有潛在的致死風(fēng)險，如果沒有及時發(fā)現(xiàn)并對癥治療，則會出現(xiàn)不可逆的不良事件，因此作為臨床神經(jīng)科醫(yī)生一定要了解這一罕見并發(fā)癥并掌握其臨床救治方法，以減少不良事件的發(fā)生。

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圖1 病例1

圖2 病例2