陳勇 王玉棟 呂雅蕾 張西志 關(guān)麗云 左靜 金輝

胸段食管癌隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素的Logstic回歸分析

陳勇 王玉棟 呂雅蕾 張西志 關(guān)麗云 左靜 金輝

目的 探討胸段食管癌患者隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素。方法 對(duì)河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院1996年1月至2004年12月收治且行手術(shù)的胸段食管癌及賁門(mén)癌患者進(jìn)行隨機(jī)抽樣，剔除賁門(mén)癌患者、姑息手術(shù)及開(kāi)胸探查術(shù)患者，共收集886例行根治性手術(shù)的胸段食管癌患者。分析隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素。結(jié)果 全組患者共556例行隆突下淋巴結(jié)清掃，陽(yáng)性80例，轉(zhuǎn)移率14.39%。清掃隆突下淋巴結(jié)1～11枚，共清掃1 519個(gè)隆突下淋巴結(jié)，平均清掃(2.73±1.64)枚/例，陽(yáng)性淋巴結(jié)122枚，轉(zhuǎn)移度8.03%。隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在不同腫瘤長(zhǎng)度、腫瘤部位、浸潤(rùn)深度、隆突下淋巴結(jié)清掃數(shù)目及脈管瘤栓的患者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);而性別比、年齡、病理類(lèi)型對(duì)隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)明顯影響(P＞0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示腫瘤長(zhǎng)度、浸潤(rùn)深度對(duì)隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均有顯著性影響(P＜0.05)，而性別、年齡、腫瘤部位、病理類(lèi)型、隆突下淋巴結(jié)清掃數(shù)及脈管瘤栓并不是隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素(P＞0.05)。結(jié)論 隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，對(duì)于腫瘤長(zhǎng)度長(zhǎng)及浸潤(rùn)深度深的食管癌患者，無(wú)論手術(shù)還是放療需要警惕隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。

食管癌;隆突下淋巴結(jié);影響因素;Logstic回歸

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管癌重要的轉(zhuǎn)移途徑之一，也是食管癌患者一個(gè)重要不良預(yù)后因素［1，2］。隆突下淋巴結(jié)作為胸段食管癌淋巴結(jié)的重要一站，一直被認(rèn)為是需要清掃的范圍，但近年來(lái)有研究報(bào)道隆突下淋巴結(jié)陽(yáng)性率低且易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥，建議術(shù)中不宜過(guò)分清掃［3］。本研究通過(guò)對(duì)886例胸段食管癌患者臨床資料進(jìn)行大樣本回顧性分析，探討胸段食管癌患者隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素，尋找出發(fā)生隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因子，為臨床綜合治療提供合理的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院1996年1月至2004年12月收治且行手術(shù)的胸段食管癌及賁門(mén)癌病例，以病案號(hào)進(jìn)行從小到大排序，按4∶1進(jìn)行抽樣，抽取病例1 526例，剔除賁門(mén)癌患者、姑息手術(shù)及開(kāi)胸探查術(shù)患者，共收集886例行根治性手術(shù)的胸段食管癌患者。見(jiàn)表1。

1.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及方法 胸段食管癌分段、TNM分期參考1997年國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)分段標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。對(duì)行根治性手術(shù)病例計(jì)算其轉(zhuǎn)移率和轉(zhuǎn)移度參照張合林等［4］的計(jì)算方法:轉(zhuǎn)移率=病理證實(shí)某組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的例數(shù)/切除該組淋巴結(jié)的例數(shù);轉(zhuǎn)移度=病理證實(shí)某組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目/切除該組淋巴結(jié)的數(shù)目。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic回歸分析隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 886例行根治性手術(shù)胸段食管癌患者一般臨床資料

2 結(jié)果

2.1 胸段食管癌根治性手術(shù)患者隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況 全組患者共有556例行隆突下淋巴結(jié)清掃，陽(yáng)性80例，轉(zhuǎn)移率14.39%。清掃隆突下淋巴結(jié)在1～11枚，共清掃 1 519個(gè)隆突下淋巴結(jié)，平均清掃(2.73±1.64)枚/例，陽(yáng)性淋巴結(jié) 122枚，轉(zhuǎn)移度8.03%。

2.2 隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床病理因素之間的關(guān)系隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在不同腫瘤長(zhǎng)度、腫瘤部位、浸潤(rùn)深度、隆突下淋巴結(jié)清掃數(shù)目及脈管瘤栓的患者之間具有顯著差異(P＜0.05);而性別、年齡、病理類(lèi)型對(duì)隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)明顯影響(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 多因素Logistic回歸分析 腫瘤長(zhǎng)度、浸潤(rùn)深度對(duì)隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均有顯著性影響(P＜0.05)。而性別、年齡、腫瘤部位、病理類(lèi)型、隆突下淋巴結(jié)清掃數(shù)及脈管瘤栓并不是隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素(P＞0.05)。與腫瘤長(zhǎng)度≤3 cm比較，腫瘤長(zhǎng)度為3.1～7 cm及＞7 cm時(shí)淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性分別是腫瘤長(zhǎng)度≤3 cm的4.071倍和4.496倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與腫瘤浸潤(rùn)未超過(guò)食管纖維膜相比，腫瘤侵及周?chē)M織時(shí)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性是浸潤(rùn)未超過(guò)食管纖維膜的2.392倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與脈管瘤栓陰性比較，脈管瘤栓陽(yáng)性出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性是脈管瘤栓陰性的3.062倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表2 隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床病理因素之間的關(guān)系 例

表3 影響隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素logistic回歸分析

3 討論

食管癌淋巴引流區(qū)域涉及頸部、胸部和腹部，但目前其手術(shù)范圍仍有爭(zhēng)議，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為影響食管癌分期和預(yù)后的重要因素，合理范圍的淋巴結(jié)清掃將有助于提高手術(shù)療效和術(shù)后的生活質(zhì)量，同時(shí)也能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

作為食管癌縱隔淋巴結(jié)重要的一站，隆突下區(qū)域淋巴結(jié)在食管癌根治手術(shù)中也作為清掃范圍。雖然CT等術(shù)前檢查或術(shù)中見(jiàn)隆突下多發(fā)淋巴結(jié)腫大，但陽(yáng)性率僅有2.05% ～4.10%，并且吳洲清［5］研究發(fā)現(xiàn)隆突下淋巴結(jié)清掃術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高于未清掃組(P＜0.05)，認(rèn)為食管癌術(shù)中行隆突下淋巴結(jié)清掃增加了手術(shù)難度，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了術(shù)后并發(fā)癥。一些學(xué)者并不建議術(shù)中常規(guī)清掃隆突下淋巴結(jié)［6-8］。但是，苗振軍等［9］研究發(fā)現(xiàn)食管癌隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)17.5%，僅次于食管旁淋巴結(jié)，同時(shí)隆突下淋巴結(jié)清掃組圍手術(shù)期并發(fā)癥并沒(méi)有明顯增加，并認(rèn)為隆突下淋巴結(jié)清掃并不是引起圍手術(shù)期并發(fā)癥增高的主要原因，可能與手術(shù)操作有關(guān)，因此在手術(shù)過(guò)程中，清掃隆突下淋巴結(jié)應(yīng)盡量避免損傷氣管及隆突附件的重要組織。在本研究中，全組患者共有556例行隆突下淋巴結(jié)清掃，陽(yáng)性80例，轉(zhuǎn)移率14.39%，胸上段、中段、下段轉(zhuǎn)移率分別為5.5%、15.4%、14.4%，合并分析和發(fā)現(xiàn)中下段食管癌隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于胸上段。我們的研究還發(fā)現(xiàn)腫瘤長(zhǎng)度、浸潤(rùn)深度、脈管瘤栓及隆突下區(qū)域淋巴結(jié)清掃數(shù)與隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯相關(guān)，提示具有高危因素的患者隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率高，應(yīng)行包括手術(shù)在內(nèi)的綜合治療。

研究表明出現(xiàn)隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多為胸段食管癌中晚期的一個(gè)表現(xiàn)［10］，其他隨訪研究亦發(fā)現(xiàn)有隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胸段食管癌患者預(yù)后不良［11，12］，既往對(duì)于隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素的研究多以單因素χ2檢驗(yàn)為主，我們采用χ2檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)胸段食管癌影響隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有多個(gè)。但是以上分析忽視了不同分層因素之間的影響，因而不能客觀的反映出真正影響隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素。朱自江等［13］研究發(fā)現(xiàn)隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析顯示與腫瘤長(zhǎng)度和分化程度有關(guān)，但多因素分析顯示與各因素均無(wú)關(guān)。為進(jìn)一步篩選出影響食管癌隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素，我們選取性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤長(zhǎng)度、病理類(lèi)型、浸潤(rùn)深度、隆突下淋巴結(jié)清掃數(shù)、脈管瘤栓8個(gè)病理特征因素，并對(duì)每一因素進(jìn)行分層，采用Logistic回歸分析隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素。我們的結(jié)果顯示腫瘤長(zhǎng)度、浸潤(rùn)深度是影響隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要因素，同時(shí)脈管瘤栓與腫瘤部位是影響隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比較重要的因素(P值接近0.05)，而性別、年齡、病理類(lèi)型、隆突下淋巴結(jié)清掃數(shù)目與隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)顯著相關(guān)性。腫瘤越長(zhǎng)，侵及周?chē)M織時(shí)，發(fā)生隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)顯著提高，同時(shí)腫瘤位于中下段及脈管瘤栓陽(yáng)性發(fā)生隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)也明顯提高，統(tǒng)計(jì)學(xué)接近顯著性差異。

綜上所述，對(duì)于隆突下淋巴結(jié)的清掃應(yīng)區(qū)別對(duì)待，對(duì)于腫瘤長(zhǎng)度長(zhǎng)、腫瘤侵及周?chē)M織、腫瘤位于中下段，應(yīng)行隆突下淋巴結(jié)清掃;對(duì)于術(shù)中未行隆突下淋巴結(jié)清掃且病灶長(zhǎng)、侵犯深、腫瘤位于中下段及病理檢查出現(xiàn)脈管瘤栓的患者，術(shù)后輔助放療時(shí)應(yīng)注意隆突下淋巴結(jié)區(qū)域的照射;對(duì)于病灶長(zhǎng)、侵犯深及腫瘤位于中下段的未手術(shù)食管癌患者，放化療期間不能疏忽隆突下淋巴結(jié)區(qū)域的處理。

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R 735.1

A

1002-7386(2015)23-3553-03

10．3969/j．issn．1002-7386．2015．23．010

225000 江蘇省揚(yáng)州市，揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院腫瘤內(nèi)科(陳勇、張西志);河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院腫瘤內(nèi)科(王玉棟、呂雅蕾、左靜、金輝);河北省石家莊市第三醫(yī)院(關(guān)麗云)

左靜，050011 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院腫瘤內(nèi)科;E-mail:wdh970916@163.com

2015-07-10)