鄭　蘭　楊澤玉　王　玉　王　彥　王漢久

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支氣管鏡術(shù)對(duì)小兒上氣道梗阻性疾病的病因診斷價(jià)值

鄭蘭楊澤玉王玉王彥王漢久

[摘要]目的探討支氣管鏡術(shù)對(duì)小兒上氣道梗阻(UAO)的病因診斷價(jià)值。方法對(duì)2006年3月至2015年2月因上氣道梗阻癥狀而行支氣管鏡檢查的210例患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果210例UAO患兒中，經(jīng)支氣管鏡檢查明確病因205例，病因診斷率97.6%。其中先天性UAO 114例，占54.3%，以喉軟化、氣管狹窄、會(huì)厭或舌根部囊腫最常見(jiàn)，分別占64.0%(73/114)、17.5%(20/114)、14.0%(16/114)，2種以上畸形占17.5%(20/114)。后天性UAO 96例，占45.7%，以炎癥、腫瘤或肉芽增生、異物最常見(jiàn) ，分別占54.2%(52/96)、18.7%(18/96)、16.7%(16/96)。呼吸道先天畸形主要見(jiàn)于嬰兒及新生兒期，炎癥在各個(gè)年齡段均常見(jiàn)，腫瘤或肉芽增生主要見(jiàn)于幼兒期，異物主要見(jiàn)于幼兒期及學(xué)齡前期。結(jié)論支氣管鏡術(shù)對(duì)UAO的病因能發(fā)揮很好的診斷作用。呼吸道先天畸形(喉軟化、氣管狹窄、囊腫)、炎癥、腫瘤或肉芽增生、異物是兒童UAO的常見(jiàn)病因，不同年齡組病因組成不同。

[關(guān)鍵詞]支氣管鏡術(shù)；上氣道梗阻；診斷；兒童

作者單位： 230051合肥安徽醫(yī)科大學(xué)兒科臨床學(xué)院(安徽省兒童醫(yī)院呼吸科)

上氣道梗阻(upper airway obstruction ，UAO)是一種由多種原因所致的上氣道氣流嚴(yán)重受阻的臨床急癥，是小兒時(shí)期常見(jiàn)的危急重癥之一，如不及時(shí)明確病因并作相應(yīng)的處理，?？晌＜吧?，故準(zhǔn)確判斷梗阻的病因和部位，是治療成功的關(guān)鍵。近年來(lái)，支氣管鏡診療技術(shù)為兒童呼吸道梗阻性疾病的病因診斷和治療提供了重要的手段[1,2]。為探討支氣管鏡術(shù)在小兒UAO病因診斷中的價(jià)值,本文對(duì)2006年3月至2015年2月在我院因上氣道梗阻癥狀而行支氣管鏡檢查的210例患兒的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料210例患兒多為住院患兒。其中男性132例，女性78例，男女比為1.7 ∶1；年齡1 d～13歲，平均0.8歲，<3歲者占90.5%。所有患兒均有程度不等的呼吸困難，絕大多數(shù)表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難。77例有咳嗽和(或)喘息，62例有反復(fù)喉喘鳴，28例有聲音嘶啞，24例有撤機(jī)困難或呼吸機(jī)依賴(lài)，19例僅有單純性呼吸困難。

1.2方法

1.2.1鏡型選擇<1歲，選擇OlympusP-3C-40鏡(2013年6月改為Olympus BF-XP260F鏡)，≥1歲，選擇OlympusP-3C-40或OlympusP-40鏡(2013年6月改為：選擇Olympus BF-XP260F或Olympus BF-P260F鏡)。

1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方法及具體操作術(shù)前征得家長(zhǎng)的同意，簽知情同意書(shū)。所有患者均行血常規(guī)、出凝血時(shí)間、心電圖等檢查，均無(wú)支氣管鏡檢查禁忌證。術(shù)前禁食水4～6 h，酌情用阿托品0.01～0.03 mg/kg肌注減少呼吸道分泌物、地西泮0.1～0.3 mg/kg鎮(zhèn)靜(2010年后改為咪唑達(dá)侖0.1～0.3 mg/kg)，在2%(年齡<6個(gè)月為1%)利多卡因氣道黏膜局部麻醉下，經(jīng)鼻插入，邊麻邊進(jìn)[3]，依次觀察鼻、咽、喉、氣管、支氣管。操作過(guò)程中予鼻導(dǎo)管供氧、心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度<85%停止操作，加壓供氧。術(shù)后禁食水2 h，觀察有無(wú)咯血、發(fā)熱、呼吸困難等。

2結(jié)果

2.1支氣管鏡術(shù)對(duì)UAO的病因診斷率在210例UAO患兒中，經(jīng)支氣管鏡檢查結(jié)合臨床明確病因205例，病因診斷率97.6%。其中，先天性UAO 114例，占51.6%，后天性UAO 96例，占48.4%，兩者之比為1.2 ∶1。在先天性UAO中，以喉軟化、氣管狹窄、舌根部或會(huì)厭囊腫等畸形最常見(jiàn)，分別占64.0%(73/114)、17.5%(20/114)、14.0%(16/9114)，2種以上畸形占17.5%(20/114)。在后天性UAO中，以上氣道炎癥、腫瘤或肉芽增生、異物最常見(jiàn) ，分別占54.2%(52/96)、18.7%(18/96)、16.7%(16/96)。9例肉芽增生者8例有氣管插管史，1例有氣管切開(kāi)史。16例上氣道異物中，聲門(mén)下異物13例，僅6例有異物史，11例胸片和/軸位CT未提示有上氣道異物，其中1例死亡。在210例患兒中，未發(fā)現(xiàn)異常5例，其中3例為學(xué)齡兒童，結(jié)合病史、體檢、肺功能、影像學(xué)檢查均正常，考慮為心因性UAO。詳見(jiàn)表1。

2.2不同年齡段UAO患兒支氣管鏡下的病因診斷新生兒期主要以喉軟化為主，占53.1%(17/32)，其次為炎癥及氣管軟化，分別為15.6%(5/32)和18.8%(6/32)；嬰兒期也以喉軟化為主，占44.4%(56/126)，其次為炎癥，占24.6%(31/126)，氣管狹窄14.3%(18/126)；幼兒期以氣道異物為主，占31.3%(10/32)，其次為炎癥28.1%(9/32)和氣道腫瘤或肉芽增生21.9%(7/32)；學(xué)齡前期以氣道異物為主，占50.0%(6/12)、其次為炎癥25.0%(3/12)；學(xué)齡期兒童以氣道炎癥為主，占50.0%(4/8)，其次為心因性因素，占37.5%(3/8)。詳見(jiàn)表1。

3討論

上氣道梗阻(UAO)是指隆突以上的氣道因炎癥、聲門(mén)狹窄、異物、腫瘤、喉氣管軟化等多種原因?qū)е律蠚獾罋饬鲊?yán)重受阻的臨床綜合征，是兒科臨床常見(jiàn)的危急重癥之一。與成人相比，由于兒童尤其是新生兒、嬰幼兒氣道狹小，氣道順應(yīng)性低，呼吸儲(chǔ)備少，更容易發(fā)生氣道梗阻，如不及時(shí)明確病因并作相應(yīng)的處理常會(huì)導(dǎo)致呼吸衰竭，致殘甚至死亡[4,5]。本組資料中，年齡<3歲者占90.1%，說(shuō)明了幼兒更易發(fā)生氣道梗阻。

關(guān)于UAO的病因診斷，根據(jù)詳細(xì)的病史、體檢及影像學(xué)檢查可明確一部分病因。無(wú)創(chuàng)的胸部多層螺旋CT平掃加三維重建是首選的檢查項(xiàng)目，但仍有相當(dāng)一部分患者僅憑上述手段等尚不能明確[6-9]。近年來(lái)，隨著支氣管鏡診療技術(shù)越來(lái)越多地應(yīng)用于兒科臨床，其為兒童呼吸道梗阻性疾病的病因診斷和治療提供了重要的手段[10]。本組210例UAO患兒中，經(jīng)支氣管鏡檢查，205例明確病因，支氣管鏡病因診斷率達(dá)97.6%，表明支氣管鏡對(duì)UAO的病因診斷有極其重要作用。周濤等[1]用電子支氣管鏡對(duì)91例UAO患兒進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)病因依次為先天性喉氣管軟化合并感染、聲門(mén)下異物、喉氣管占位、氣管狹窄等。本組資料顯示，UAO病因以喉軟化、氣道炎癥、氣管狹窄、氣道腫瘤或肉芽增生、氣管異物為多見(jiàn)，結(jié)果與上述報(bào)道基本一致。

表1　210例不同年齡段UAO患兒支氣管鏡檢查結(jié)果

本組114例先天性UAO中，以喉軟化、氣管狹窄、會(huì)厭或舌根部囊腫等先天畸形最常見(jiàn)，分別占64.0%、17.5%、14.0%，2種以上畸形占17.5%，年齡<1歲的嬰兒及新生兒占96.5%，提示呼吸道先天畸形是嬰兒及新生兒發(fā)生UAO的主要病因，部分患兒可能有多種病因并存。此外，鼻腔狹窄或閉鎖、喉蹼、喉狹窄也是嬰幼兒先天性UAO的少見(jiàn)病因。喉氣管軟化主要表現(xiàn)喉喘鳴、反復(fù)喘息、吸氣性呼吸困難，往往因感染加重而就診，因其主要是氣道功能性異常，影像學(xué)檢查往往無(wú)明確診斷意義，目前認(rèn)為支氣管鏡檢查是診斷喉氣管軟化的金指標(biāo)[11]。先天性氣管狹窄、會(huì)厭或舌根部囊腫等也常因繼發(fā)感染而出現(xiàn)上氣道梗阻癥狀加重，影像學(xué)檢查如CT、MRI及支氣管鏡檢查對(duì)其均有診斷價(jià)值。文獻(xiàn)[5,6]報(bào)道，兒童后天性UAO的病因以感染因素如喉炎、會(huì)厭炎、細(xì)菌性氣管炎、咽喉壁或扁桃體周?chē)撃[等最為常見(jiàn)，其次為異物、腫瘤樣病變、創(chuàng)傷、氣管插管或氣管切開(kāi)的損傷等，其他包括速發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)、血管神經(jīng)性水腫、聲帶功能失調(diào)等。本組96例后天性UAO中，以上氣道炎癥、腫瘤或肉芽增生、異物最常見(jiàn) ，分別占分別占54.2%、18.7%、16.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道相吻合。本組感染所致上氣道炎癥主要以喉炎及氣管炎為主，而會(huì)厭炎、咽喉壁或扁桃體周?chē)撃[相對(duì)少見(jiàn)，可能與入組的對(duì)象有所不同有關(guān)；9例腫瘤中，7為喉乳頭狀瘤，2例為氣管乳頭狀瘤，提示乳頭狀瘤是小兒呼吸道最常見(jiàn)的腫瘤；9例肉芽增生者8例有氣管插管史，1例有氣管切開(kāi)史，提示在有氣管插管史或氣管切開(kāi)史患兒，出現(xiàn)UAO時(shí)要考慮氣管插管或氣管切開(kāi)繼發(fā)肉芽增生可能；16例氣道異物中，聲門(mén)下異物13例，9例無(wú)明確異物吸入史，11例胸片/或軸位CT未提示有異物征象，均予較長(zhǎng)時(shí)間抗炎平喘治療效果不佳，其中1例2歲兒童隆凸處異物長(zhǎng)時(shí)間誤診為哮喘最終死亡。因此，臨床上對(duì)不明原因的咳嗽、喘息、呼吸困難且抗炎平喘效果不佳者，盡管無(wú)明確異物吸入史或影像學(xué)檢查無(wú)明顯異物征象都要考慮呼吸道異物可能，應(yīng)盡早做支氣管鏡檢查明確診斷，以防誤診誤治甚至導(dǎo)致死亡。

從本組資料還可看出不同年齡段UAO患兒的病因不同。新生兒期主要以喉氣管軟化、炎癥為主；嬰兒期以喉軟化、炎癥、氣管狹窄為主；幼兒期以氣道異物、炎癥、氣道腫瘤或肉芽增生為主；學(xué)齡前期以氣道異物、炎癥為主；學(xué)齡期兒童以氣道炎癥為主，心因性因素也不可忽視。

綜上所述，呼吸道先天畸形(喉軟化、氣道狹窄、囊腫)、炎癥、腫瘤或肉芽增生、異物是兒童UAO的常見(jiàn)病因，不同年齡段病因組成不同，支氣管鏡術(shù)對(duì)UAO患兒的病因具有的較好診斷價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]周濤，張莉，付四毛，等. 電子支氣管鏡在兒童上氣道梗阻性疾病中的診斷價(jià)值[J]. 中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2011,18(3)：223-225.

[2]楊澤玉，張琪，王玉，等. 支氣管鏡術(shù)對(duì)小兒不明原因呼吸困難的病因診斷價(jià)值[J]. 中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2014,21(3)：145-146.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組兒科支氣管鏡協(xié)作組. 兒科支氣管鏡術(shù)指南(2009修訂版)[J]. 中華兒科雜志，2009,47(10)：740-744.

[4]Laya BF, Lee EY. Congenital causes of upper airway obstruction in pediatric patients:updated imaging techniques and review of imaging findings[J]. Semin Roentgenol，2012，47(2)：147-158.

[5]Pfleger A, Eber E. Management of acute severe upper airway obstruction in children[J]. Paediatr Respir Rev, 2013,14:70-77.

[6]Sasidaran K, Bansal A, Singhi S. Acute upper airway obstruction[J]. Indian J Pediatr 2011,78(10):1256-1261.

[7]王曉雪，富建華，薛辛東. 新生兒上呼吸道梗阻54例病因分析[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2013,28(18)：1398-1401.

[8]Ida JB, Thompson DM. Pediatric stridor[J]. Otolaryngol Clin North Am. 2014,47(5)：795-819.

[9]丁丹，程賢高，李曉春. 多層螺旋CT平掃加三維重建在反復(fù)或持續(xù)喘息患兒中的應(yīng)用[J]. 安徽醫(yī)學(xué),2014,35(1)：35-37.

[10]Midyat L, Caklr E, Kut A. Upper airway abnormalities detected in children using flexible bronchoscopy [J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2012，76(4):560-563.

[11]陳志敏，吳磊. 呼吸道內(nèi)鏡檢查在兒童喘息性疾病診斷中的價(jià)值[J]. 中華實(shí)用兒科臨床雜志，2015,30(4)：247-249.

(2015-06-15 收稿2015-09-07 修回)

Value of bronchoscopy in etiological diagnosis of upper airway obstruction in children

ZhengLan,YangZeyu,WangYu,etal

Children’sClinicalCollegeofAnhuiMedicalUniversity,AnhuiProvincialChildren’sHospital,Hefei230051,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the diagnostic value of bronchoscopy in children with upper airway obstruction (UAO). MethodsThe bronchoscopy records and clinical data of 210 cases of UAO patients from Mar 2006 to Feb 2015 were retrospectively analyzed. ResultsAmong the 210 cases, 205 cases were identified by bronchoscopy, and the etiology diagnosis rate was 97.7%. Among 114 (54.3%) congenital UAO cases, the most common causes were laryngeal malacia, congenital tracheal stenosis, tongue or epiglottic cyst, accounting for 64.0% (73/114), 17.5% (20/114), 14.0% (16/114), respectively, and ratio of two or more malformation was 17.5% (20/114). Among 96 (45.7%) acquired UAO cases, inflammation, tumor or granulomatous hyperplasia, foreign body were the most common causes, accounting for 54.2% (52/96), 18.7% (18/96), 16.7% (16/96), respectively. Respiratory congenital malformations were detected mainly in infants and neonatal period, tumor or granulomatous hyperplasia occurred chiefly in early childhood, and tracheal foreign bodies often appeared among preschool children. Meanwhile, inflammation might occur in all-age children. ConclusionBronchoscopy may serve as a valuable tool for etiological diagnosis of UAO. Respiratory congenital malformations (laryngeal malacia, congenital tracheal stenosis, cyst), inflammation, tumor or granulomatous hyperplasia and tracheal foreign bodies are common causes in children with UAO, and the etiological composition in different age groups are varied.

[Key words]Bronchoscopy; Upper Airway Obstruction; Diagnosis; Child

通信作者：楊澤玉，ahhfyzy@sina.com

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.11.005