李立安 張唯一 馬 鑫 賈寶慶 劉洪一 付曉宇 高珍珍 潘東蘭 孟元光

(解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100853)

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·新技術(shù)·新方法·

機(jī)器人輔助腹腔鏡盆腔廓清術(shù)的初步經(jīng)驗(yàn)
——附1例報(bào)告

李立安 張唯一 馬 鑫①賈寶慶②劉洪一 付曉宇 高珍珍 潘東蘭 孟元光*

(解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100853)

本文報(bào)道1例54歲宮頸癌復(fù)發(fā)患者使用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)(da Vinci S)施行盆腔廓清術(shù)的初步經(jīng)驗(yàn)。初次治療行放療外照射，隨后行腹腔鏡廣泛全子宮切除+雙側(cè)附件切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后6個(gè)月經(jīng)陰道超聲檢查和盆腔CT檢查均提示宮頸殘端上方可見(jiàn)直徑約2.8 cm包塊，與膀胱后壁及直腸右前壁分界不清。使用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)共4臂進(jìn)行手術(shù)，切除宮頸殘端病灶及部分致密粘連的膀胱壁和病變腸管，并行恥骨聯(lián)合上膀胱造瘺和結(jié)腸腹壁造瘺。手術(shù)時(shí)間480 min(自建立氣腹至手術(shù)結(jié)束)，出血量1200 ml。術(shù)后一般狀況良好，術(shù)后第29天出院。術(shù)后病理：中分化鱗狀細(xì)胞癌。術(shù)后3、6個(gè)月隨訪(fǎng)恢復(fù)好，未訴不適。我們認(rèn)為達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)輔助腹腔鏡盆腔廓清術(shù)治療難治性、復(fù)發(fā)性婦科腫瘤較傳統(tǒng)手術(shù)具有操作精細(xì)靈活、創(chuàng)傷小、切除徹底的優(yōu)勢(shì)。

機(jī)器人手術(shù)； 盆腔廓清術(shù)； 宮頸癌

自2006年Sert等[1]報(bào)道第1例機(jī)器人輔助腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)治療宮頸癌后，機(jī)器人技術(shù)迅速在婦科惡性腫瘤手術(shù)中推廣。與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)具有三維操作視野、靈活的器械腕關(guān)節(jié)，術(shù)者舒適度亦提升，更適用于復(fù)雜手術(shù)和長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)。盆腔廓清術(shù)常用于婦科惡性腫瘤復(fù)發(fā)，具有涉及范圍廣、難度高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)。傳統(tǒng)的盆腔廓清術(shù)經(jīng)腹完成，將機(jī)器人技術(shù)應(yīng)用于盆腔廓清術(shù)中，是對(duì)拓展二者適應(yīng)證范圍的有益嘗試?，F(xiàn)將我院2014年9月使用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)行盆腔廓清術(shù)治療宮頸癌采用綜合治療后未控1例，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，54歲，2013年7月因?qū)m頸鱗癌接受放療外照射11次。2014年2月12日在全麻下行腹腔鏡下廣泛全子宮雙附件切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理示：宮頸中分化鱗狀細(xì)胞癌，部分癌細(xì)胞退變，癌組織侵及宮頸深肌層，未侵及子宮內(nèi)膜，陰道壁斷端及左右宮旁均未見(jiàn)癌，淋巴結(jié)均未見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌。免疫組化染色提示：HER-1(3+)，HER-2(2+)，p53(+40%)，Ki-67(+>75%)，VEGF(+)，p16(+)。2014年3月20日～5月3日于外院行放療外照射治療17次。2014年8月29日復(fù)查，超聲檢查提示陰道殘端上方可見(jiàn)一低回聲結(jié)節(jié)，大小約2.4 cm×2.8 cm×2.6 cm，與膀胱后壁分界不清，彩色Doppler超聲血流顯像(color Doppler flow imaging, CDFI)示其內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)；TCT檢查提示高度上皮內(nèi)病變，考慮宮頸癌復(fù)發(fā)可能。2014年9月15日住院治療。婦科檢查：陰道殘端愈合好，殘端右側(cè)后方結(jié)節(jié)狀增厚，觸痛，有出血；三合診：直腸黏膜軟，右側(cè)增厚。復(fù)查盆腔CT：子宮切除術(shù)后改變，陰道軟組織密度影，不除外腫瘤復(fù)發(fā)。膀胱鏡檢查：膀胱頸及三角區(qū)多發(fā)濾泡樣新生物。

術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉：按盆腔廓清術(shù)行術(shù)前準(zhǔn)備，氣管插管全麻，膀胱截石位，頭低腳高30°。氣腹壓力14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)安裝：采用由手術(shù)車(chē)、設(shè)備影像車(chē)以及醫(yī)生控制臺(tái)三部分組成的da Vinci S 4臂機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，器械護(hù)士以無(wú)菌保護(hù)套保護(hù)位于手術(shù)車(chē)的4機(jī)器臂及顯示器后備至床旁。置入舉宮杯后，結(jié)合術(shù)前CT檢查，臍上5 cm處置入trocar建立氣腹后，置入鏡頭并固定于鏡頭臂，在腹腔鏡監(jiān)視下置入3個(gè)trocar后，分別將相應(yīng)器械置入trocar位置，固定于操作臂1、2、3，手術(shù)醫(yī)師通過(guò)醫(yī)生控制臺(tái)操作各機(jī)械臂。

手術(shù)操作：術(shù)中見(jiàn)部分回腸與右側(cè)盆壁形成致密粘連，分離粘連后可見(jiàn)盆腔空虛，陰道殘端可見(jiàn)一大小約4 cm×3 cm質(zhì)硬腫物，邊界不清，侵及直腸前壁，同時(shí)其與膀胱后壁及輸尿管致密粘連，但腫瘤未侵及膀胱及輸尿管肌層。分離膀胱后壁與直腸前壁間粘連，游離直腸前壁。提起乙狀結(jié)腸，拉向右側(cè)，沿乙狀結(jié)腸系膜左側(cè)根部及降結(jié)腸的腹膜反折處打開(kāi)后腹膜，并向盆腔部延長(zhǎng)到直腸膀胱陷凹(圖1)，游離左側(cè)輸尿管。同法處理乙狀結(jié)腸右側(cè)。暴露腸系膜下動(dòng)脈，分離出直腸上動(dòng)脈，自其根部結(jié)扎夾閉合后凝斷。提起直腸上段和乙狀結(jié)腸，在距離直腸前壁腫瘤邊緣2 cm以下部位，閉合器閉合直腸遠(yuǎn)端，近端游離備行腹壁造瘺。分離膀胱后壁與陰道殘端粘連(圖2)，游離膀胱后壁，于輸尿管入膀胱處分離其與周?chē)M織粘連(圖3)，完整游離雙側(cè)輸尿管。自膀胱頂端打開(kāi)膀胱腹膜，并向下游離，暴露膀胱頸，自恥骨后壁將其凝斷游離，膀胱頸留置導(dǎo)尿管待恥骨聯(lián)合上造瘺引出(圖4)。陰道殘端腫物侵及部分陰道壁及尿道，距陰道殘端腫物邊緣1 cm處完整切除，轉(zhuǎn)陰式手術(shù)。暴露陰道殘端，取出切除腫瘤組織后，探查陰道長(zhǎng)約2 cm，觸及部分保留尿道質(zhì)軟，檢查無(wú)滲血后1-0可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合腹膜及陰道壁。鹽水沖洗盆腔創(chuàng)面，檢查無(wú)滲血后1-0可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合腹膜及陰道壁。恥骨聯(lián)合上橫行切口長(zhǎng)約1 cm切口，將膀胱頸留置導(dǎo)尿管自此造瘺口引出，并接尿袋。左側(cè)腹壁縱行切開(kāi)長(zhǎng)約4 cm造瘺口，將游離直腸斷端自此造瘺口引出，切除直腸及長(zhǎng)約5 cm結(jié)腸后造瘺。盆腔放置引流管1根，自右側(cè)腹壁引出并接引流袋?？p合腹部切口，護(hù)創(chuàng)貼外敷各切口。

手術(shù)時(shí)間480 min(自建立氣腹至手術(shù)結(jié)束)，出血量1200 ml，血壓140/70 mm Hg。術(shù)中及術(shù)后患者血壓及血糖未見(jiàn)明顯波動(dòng)。切除標(biāo)本：部分結(jié)腸及直腸一段，長(zhǎng)約25 cm，直腸末端可及質(zhì)硬腫瘤組織，大小約3 cm×2 cm，陰道殘端腫瘤組織一堆，大小約4 cm×3 cm。病理結(jié)果：陰道殘端鱗狀上皮黏膜下中分化鱗狀細(xì)胞癌浸潤(rùn)，見(jiàn)脈管內(nèi)癌栓；部分結(jié)腸+直腸腸壁漿膜面至肌層內(nèi)見(jiàn)中分化鱗狀細(xì)胞癌浸潤(rùn)，侵至黏膜下層，見(jiàn)脈管內(nèi)癌栓；腸周淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌(0/4)。術(shù)后第3天排氣，第29天出院，一般情況好，體溫正常，膀胱造瘺及腸管造瘺口引流通暢，未訴其他不適。術(shù)后3、6個(gè)月隨訪(fǎng)恢復(fù)好，未訴不適。

圖1 游離直腸旁間隙 圖2 分離直腸膀胱間腫瘤組織 圖3 切除膀胱后壁受侵部分圖4 部分膀胱切除術(shù)后

2 討論

29%～38%的宮頸癌患者在治療后復(fù)發(fā)或未控，復(fù)發(fā)或未控宮頸癌的5年生存率為3.2%～13%，75%以上的宮頸癌復(fù)發(fā)出現(xiàn)在初次治療后2年內(nèi)[2～4]，早期發(fā)現(xiàn)對(duì)預(yù)后非常重要。宮頸癌的預(yù)后與臨床分期、病理類(lèi)型等密切相關(guān)，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)后差。本例在第1次手術(shù)后6個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)，初次手術(shù)術(shù)后病理提示：中分化鱗狀細(xì)胞癌，癌組織侵及宮頸深肌層，未見(jiàn)宮旁組織浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)前放療外照射11次，術(shù)后放療外照射17次，可見(jiàn)，放療不敏感。因患者有原發(fā)性高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，前次盆腔手術(shù)史及外放射治療史，且手術(shù)涉及臟器較多難度較大需要多學(xué)科協(xié)作，因此，手術(shù)方式的選擇及術(shù)中操作及配合成為手術(shù)成功的關(guān)鍵。達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)利用幾個(gè)穿刺孔即可完成手術(shù)，避免傳統(tǒng)手術(shù)切口不愈合的問(wèn)題，14倍以上的放大倍數(shù)使解剖更精細(xì)，操作較傳統(tǒng)腹腔鏡更加靈活，出血更少。

復(fù)發(fā)及難治性宮頸癌患者的處理和預(yù)后取決于病變程度、初次治療的方式以及復(fù)發(fā)病灶的形式和特點(diǎn)。放療后的宮頸局部復(fù)發(fā)和孤立的主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般預(yù)后較好。對(duì)于放療或手術(shù)聯(lián)合放療后盆腔局部復(fù)發(fā)而無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的中心型復(fù)發(fā)患者，通常進(jìn)行盆腔廓清術(shù)[5]。盆腔廓清術(shù)是根治性手術(shù)，包塊盆腔臟器的整塊切除以及術(shù)后臟器功能的外科重建。婦科盆腔廓清術(shù)包括3個(gè)層次的切除：前盆切除、中盆切除和后盆切除，也可以視術(shù)中情況行全盆臟器切除，常用于婦科惡性腫瘤盆腔局部復(fù)發(fā)的手術(shù)治療，手術(shù)范圍大，涉及多個(gè)臟器，術(shù)后并發(fā)癥多[6]。雖然腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于宮頸癌根治術(shù)和子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)，但盆腔廓清術(shù)仍是腹腔鏡手術(shù)的禁區(qū)。

機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)是基于傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，擁有3D視野、內(nèi)腕系統(tǒng)以及震顫過(guò)濾系統(tǒng)，可以在更加立體精細(xì)的視野中連續(xù)完成靈活程度超過(guò)人手的復(fù)雜精密操作，同時(shí)減少粗糙操作造成的損傷；通過(guò)其系統(tǒng)軟件預(yù)設(shè)及記憶功能，可以實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確返回上次操作區(qū)域及預(yù)防誤傷；機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)能夠完整地繼承腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，減少手術(shù)對(duì)于腫瘤的刺激，可以盡早結(jié)扎切斷腫瘤的滋養(yǎng)血管，降低手術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生[7]，同時(shí)操作更加安全、穩(wěn)定。機(jī)器人輔助腹腔鏡下盆腔廓清術(shù)國(guó)外已有嘗試[8～10]，但國(guó)內(nèi)尚無(wú)報(bào)道。本例經(jīng)根治性子宮切除后因存在病理高危因素追加根治性放療，放療后半年內(nèi)盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)，術(shù)前討論認(rèn)為行開(kāi)放手術(shù)存在切口不愈合的可能性大，綜合我院使用機(jī)器人輔助腹腔鏡系統(tǒng)的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)多學(xué)科討論，決定應(yīng)用機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)完成該手術(shù)。

由于復(fù)發(fā)腫瘤位置較低，位于盆腔底部陰道殘端上方，操作空間狹小；盆腔手術(shù)及放療史，解剖結(jié)構(gòu)的暴露與組織分離較為困難；組織臟器物理特性改變，術(shù)中操作容易造成臟器損[11]。本例手術(shù)聯(lián)合婦產(chǎn)科、普通外科、泌尿外科、麻醉科等多學(xué)科協(xié)作完成。術(shù)中充分發(fā)揮了達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)3D高清視野和靈活的內(nèi)腕系統(tǒng)的功能，順利完成結(jié)直腸、膀胱、尿道及陰道壁的游離，腫瘤及腸管、陰道壁、尿道整塊切除，以及膀胱恥骨上造瘺、乙狀結(jié)腸腹壁造瘺的操作。手術(shù)是放化療后中心型復(fù)發(fā)宮頸癌的主要治療手段，放化療后的復(fù)發(fā)性宮頸癌再進(jìn)行放化療效果差，手術(shù)的意義在于徹底切除病灶。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行盆腔廓清術(shù)切口大，盆腔深處操作困難，易發(fā)生損傷。機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)克服傳統(tǒng)手術(shù)的局限性，以高清視野和靈活內(nèi)腕系統(tǒng)為盆腔廓清術(shù)提供了新的入路。本例亦是目前國(guó)內(nèi)首例成功施行的機(jī)器人輔助腹腔鏡盆腔廓清術(shù)。我們體會(huì)達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)輔助腹腔鏡盆腔廓清術(shù)對(duì)難治性、復(fù)發(fā)性婦科腫瘤較傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)具有操作精細(xì)靈活、創(chuàng)傷小、切除徹底的優(yōu)勢(shì)，越復(fù)雜的手術(shù)，機(jī)器人輔助系統(tǒng)越能體現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。

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(修回日期：2015-03-10)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Initial Experience of Robot-assisted Laparoscopic Pelvic Exenteration: a Case Report

LiLi’an*,ZhangWeiyi*,MaXin,etal.

*DepartmentofObstetricsandGynecology,GeneralHospitalofPLA,Beijing100853,China

MengYuanguang,E-mail:meng6512@vip.sina.com

Robotic surgery; Pelvic exenteration; Cervical cancer

R737.33

B

1009-6604(2015)04-0347-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.018

2015-02-03)

*通訊作者，E-mail：meng6512@vip.sina.com

① 泌尿外科

② 腫瘤外科

【Summary】 The aim of the study was to report the initial clinical experience on application of the da Vinci Surgical System to perform a pelvic exenteration. The patient was a 54-year-old female presented with recurrent cervical cancer, who was previously treated with external-beam radiotherapy followed by laparoscopic radical hysterectomy, bilateral adnexectomy, and pelvic lymphadenectomy. Pelvic transvaginal ultrasonography and computed tomography revealed a mass measuring 2.8 cm in diameter which was located at the top of the vaginal stump. There was no clear limit among the mass, bladder, and the front and right side of the rectum. The tumor was excised via a four-port, robot-assisted laparoscopic approach. Dissection of the tumor, adherent bladder wall, and rectum lesion away from the unaffected pelvic organs was accomplished. Pubic symphysis cystostomy and abdominal colostomy were then conducted. The operation time (from the establishment of pneumoperitoneum to end of surgery) was 480 min, and the blood loss was 1200 ml. There were no complications and the patient was discharged in a good condition on the 29th postoperative day. Pathological analysis of the tumor specimen demonstrated a moderately differentiated squamous cell carcinoma. Postoperative follow-up at 3 and 6 months found uneventful recovery. Thus, the da Vinci robot-assisted laparoscopic pelvic exenteration in the treatment of recurrent gynecological oncology has advantages of subtle performance, less invasion, and radical resection, superior to traditional laparoscopic surgical excision.