張友波 朱洪凱 唐艷紅 鄭志剛 徐曉明 潘東山

(黑龍江省牡丹江市婦女兒童醫(yī)院小兒外科，牡丹江 157000)

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·技術(shù)改進(jìn)·

兩孔腹腔鏡下經(jīng)皮褥式縫合膈肌缺損治療兒童先天性胸骨后疝1例

張友波*朱洪凱 唐艷紅 鄭志剛 徐曉明 潘東山

(黑龍江省牡丹江市婦女兒童醫(yī)院小兒外科，牡丹江 157000)

先天性胸骨后疝(Morgagni hernia)是膈肌胸骨部和肋骨部融合障礙形成缺損所引發(fā)的一種特殊類型的膈疝，發(fā)生率低。既往報(bào)道腹腔鏡治療胸骨后疝的技術(shù)多為三孔法腹腔內(nèi)縫合修復(fù)膈肌缺損，操作較為復(fù)雜。2012年10月，我們采用兩孔腹腔鏡經(jīng)皮褥式縫合膈肌缺損治療先天性胸骨后疝1例，操作簡單，效果良好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒女，4歲。因咳嗽1周就診，胸片檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)膈肌抬高，經(jīng)胸部CT及上消化道鋇餐造影檢查證實(shí)為胸骨后疝，大小近胸廓橫徑1/2，大量腸管疝入胸腔(圖1)。查體：胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音。腹部平坦柔軟，無壓痛，腸鳴音正常。擇期行腹腔鏡胸骨后疝修補(bǔ)術(shù)。術(shù)前留置胃管、尿管，并灌腸排空遠(yuǎn)端結(jié)腸。取平臥位，氣管插管全身麻醉，于臍部開放式置入第一個(gè)5 mm trocar，建立氣腹，壓力10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，臍右側(cè)腹直肌外緣處放置另一5 mm trocar。腹腔鏡探查見部分小腸、回盲部、升結(jié)腸及大網(wǎng)膜自胸骨后膈肌缺損處疝入胸腔。復(fù)位疝入胸骨后的腹腔臟器，見胸骨后兩側(cè)膈肌均有缺損，右側(cè)橫徑約5 cm，前后徑約3 cm；左側(cè)橫徑約3 cm，前后徑約2 cm，兩缺損于劍突后相延續(xù)(圖2)。以前端帶有針孔的縫針帶2-0不可吸收性縫合線，于肋緣下經(jīng)皮穿刺腹壁進(jìn)入腹腔，用彎鉗鉗夾疝囊底部牽向腹腔，縫合疝囊底部及膈肌缺損后緣，退回縫針，將縫線中段留置腹腔內(nèi)，兩線尾留于腹腔外。再以此針帶另一2-0絲線，經(jīng)同一穿刺點(diǎn)刺入腹腔，腹腔內(nèi)距前一穿刺點(diǎn)橫行約5 mm，同樣縫合疝囊底及膈肌缺損后緣，利用前一絲線，將后一絲線套出腹腔外，完成一次水平褥式縫合。沿肋弓及劍突下，共縫合5針?？p合完畢，收緊縫線，分別體外打結(jié)于皮下，完成膈肌缺損修復(fù)(圖3～5)。手術(shù)時(shí)間30 min。術(shù)后12小時(shí)進(jìn)食，術(shù)后3日復(fù)查胸部X線片，見膈肌形態(tài)影像正常(圖6)。隨診1年，患兒恢復(fù)良好，無不適。胸廓、腹壁外觀無異常，胸片檢查無復(fù)發(fā)，無遺留疝囊引發(fā)的并發(fā)癥。

2 討論

先天性胸骨后疝是由于橫膈胸骨后部與第7肋軟骨融合缺損，也是腹壁上動(dòng)靜脈通過橫膈Larrey間隙的發(fā)育缺陷[1]，是一種罕見膈疝，發(fā)生率不足膈肌缺損疾病的2%[2]，可以發(fā)生在左右任何一側(cè)，因左側(cè)心臟和心包遮擋，故右側(cè)多發(fā)，偶爾雙側(cè)Morgagni疝在中線匯合，構(gòu)成一個(gè)巨大的前膈缺損。典型的Morgagni疝有疝囊。雖然這種缺損發(fā)生于胚胎期，但通常在年長兒或成年人始出現(xiàn)癥狀而被發(fā)現(xiàn)?；純撼Ｒ院粑阑蛳腊Y狀就診，胸部X線及消化道造影可明確診斷，可合并腸旋轉(zhuǎn)不良等畸形。Morgagni疝存在嵌頓或絞窄的危險(xiǎn)，故發(fā)現(xiàn)后應(yīng)予及時(shí)治療。手術(shù)修復(fù)膈肌缺損是唯一的治療方法，既往多采用經(jīng)胸或開腹修補(bǔ)，近來采用腹腔鏡手術(shù)的報(bào)道增多，多采用三孔法，回納疝內(nèi)容物并切除疝囊，將膈肌縫合到肋緣水平的腹直肌后鞘和前腹壁。腹腔內(nèi)縫合打結(jié)修復(fù)膈肌缺損，操作繁雜，且因膈肌缺損部位接近前腹壁，腹腔內(nèi)顯露及操作也較困難。膈肌缺損處往往發(fā)育不良，特別是前緣缺乏堅(jiān)韌的筋膜組織，縫合后存在局部撕裂，引起復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[3]。有報(bào)道采用補(bǔ)片修復(fù)，補(bǔ)片屬于異物，存在引發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)。對于是否切除疝囊目前存在爭議，切除與否均有報(bào)道。切除疝囊增加了操作，且存在損傷心包、胸膜及膈神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)切除疝囊

圖1 上消化道造影顯示腸管疝入胸腔 圖2 探查見大量腸管疝入胸腔圖3、4、5 縫合關(guān)閉疝口 圖6 術(shù)后3日胸片顯示膈肌形態(tài)正常

使腹腔內(nèi)CO2氣體能夠進(jìn)入胸腔，造成人為氣胸，加重了對呼吸循環(huán)的影響。Morgagni疝的膈肌缺損前緣緊貼前腹壁，根據(jù)這一解剖特點(diǎn)，可采用經(jīng)皮縫合修復(fù)的方法。兩孔腹腔鏡經(jīng)皮褥式縫合，減少一個(gè)穿刺孔，減少了創(chuàng)傷。此手術(shù)腹腔內(nèi)操作鉗的作用只是復(fù)位疝入臟器及輔助縫合，一把操作鉗完全可以順利完成，不影響手術(shù)操作。本術(shù)式采用體外縫合，操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，對胸腹腔干擾小。不切除疝囊，簡化了操作，減輕了損傷，降低了因切除疝囊引發(fā)副損傷的風(fēng)險(xiǎn)。Taha等[4]報(bào)道不切除疝囊手術(shù)是安全的。不切除疝囊可避免氣體進(jìn)入胸腔，減輕了氣腹壓力對心肺的影響。折疊縫合疝囊，消除了疝囊死腔，避免因遺留疝囊引起并發(fā)癥。

1 江澤熙，胡廷澤.小兒胸部外科學(xué).武漢：湖北科技出版社，2007.252-253.

2 吳曄明，譯.小兒外科學(xué).北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2008.946.

3 朱琳琳，呂志葆，陳 功，等.腹腔鏡下U型縫合膈肌缺損治療兒童先天性胸骨后疝.臨床小兒外科雜志，2010，9(3)：189-191.

4 Taha A，Radi E，Djamal O.Laparoscopic repair of Morgagni diaphragmatic hernia in infants and children: do we need to resect the hernia sac? Ann Pediatr Surg,2012,8(1):1-4.

(修回日期：2014-11-07)

(責(zé)任編輯：王惠群)

R726.1

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1009-6604(2015)04-0358-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.022

2014-07-16)

*通訊作者，E-mail：zybmdj@163.com