王德鑫等

[摘要] 目的 探討后正中入路微創(chuàng)治療后交叉韌帶（PCL）止點撕脫骨折的方法和臨床療效。 方法 收集自2007年10月～2013年9月后交叉韌帶止點撕脫骨折患者44例的病例資料，采用膝關節(jié)后內側倒”L”形入路方法治療25例，后正中入路治療19例，記錄兩組患者的手術時間、切口長度、骨折復位情況及Lysholm評分，評價并比較手術療效。 結果 所有病例隨訪時間為（7.5±2.1）個月。膝后內側入路組手術時間為（53.2±12.3）min，切口長度為（13.6±3.3）cm，后正中入路組手術時間為（32.6±9.2）min，切口長度為（2.3±0.8）cm，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組病例術前Lysholm評分為（47.65±5.02）和（48.73±4.28），術后6個月分別提高到（91.36±4.87）和（90.52±3.72），與術前相比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但術前、術后Lysholm評分的組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 后正中入路微創(chuàng)治療后交叉韌帶止點撕脫骨折創(chuàng)傷小、手術時間短，能達到常規(guī)入路同樣的手術效果，是一種安全有效的方法，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 膝；后正中；后交叉韌帶止點；撕脫骨折；微創(chuàng)；內固定

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）04-0045-04

[Abstract] Objective To study the clinical efficiency and methods of postero-midline minimally invasive surgery for treating avulsion fracture of the posterior cruciate ligament（PCL）. Methods Studied on the 44 cases of avulsion fracture of the（PCL） from October 2007 to September 2013， of which 25 cases were treated with open reduction and internal fixation（ORIF） through inverted L-shaped posterior-medial approach and 19 cases were treated with ORIF through postero-midline approach. Operation time， incision length and reduction of fracture of the two groups were recorded respectively and surgical treatments were assessed by Lysholm scoring system and compared between the two groups. Results All cases were followed up within an average of （7.5±2.1） months. The operation time of inverted L-shaped posterior-medial approach was in an average of （53.2±12.3） minutes， the length of surgical incisions were （13.6±3.3）cm， but the operation time of posterior-midline approach was in an average of （32.6±9.2）minutes， and the length of surgical incisions were （2.3±0.8） cm. Both operation time and incisions length had significant variability between the two groups（P<0.05）. The pre-operation Lysholm score were improved from（47.65±5.02） and （48.73±4.28）to （91.36±4.87） and （90.52±3.72） respectively 6 months later after the operation， which showed statistically significant differences（P<0.05）， but there were no statistically significant differences between inverted L-shaped posterior-medial approach and postero-midline approach in Lysholm score（P>0.05）. Conclusion The postero-midline surgery is an effective treatment for avulsion fracture of the PCL and worth popularizing， which can minimize the surgical injury and shorten the operation time.

[Key words] Knee； Posterior midline； Posterior cruciate ligament； Avulsion fracture； Minimal； Internal fixation

后交叉韌帶（posterior cruciate ligament， PCL）脛骨止點撕脫骨折是一種常見的膝關節(jié)損傷。損傷后不僅造成關節(jié)前后方向不穩(wěn)定，還會導致膝關節(jié)旋轉不穩(wěn)定。隨著對PCL組織解剖結構以及生物力學認識的深入，目前臨床越來越趨向于早期進行PCL修復，以恢復其穩(wěn)定性，避免創(chuàng)傷性關節(jié)炎及膝關節(jié)早期退變的發(fā)生[1，2]，對于有明顯移位的后交叉韌帶止點撕脫骨折，一般建議手術解剖復位并堅強內固定，盡早讓患者進行早期膝關節(jié)功能鍛煉，恢復膝關節(jié)的功能。后路S形及倒L形切口是治療PCL脛骨止點撕脫骨折的常用入路。我們采用膝后正中入路亦取得了良好的臨床療效。本文收集自2007年10月～2013年9月PCL從脛骨止點撕脫骨折44例，采用膝后內側倒”L”形入路切開復位內固定25例，后正中入路切開復位內固定治療19例，并從手術時間、出血量、切口長度、治療效果等方面對兩種術式進行對比，從而探討膝后正中入路內固定治療PCL脛骨止點撕脫骨折的臨床療效及優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

見表1。所有病例均為新鮮閉合傷，無血管神經損傷。所有患者均有不同程度的膝關節(jié)腫痛、腘窩處壓痛、活動受限等臨床癥狀。術前常規(guī)行膝關節(jié)X線、膝CT平掃+三維重建及膝MRI檢查。術前X線見脛骨后交叉韌帶止點撕脫骨折、移位（圖1a、1b）。

1.2 膝后正中入路手術方法

1.2.1 體位 硬膜外麻醉后，俯臥位屈膝，大腿部使用氣囊止血帶，傷肢全肢體消毒，腘窩下15 cm以下小腿無菌巾包扎。

1.2.2 體表標志 結合術前X光片，參照腓骨小頭以確定脛骨平臺后緣的高度。

1.2.3 皮膚切口 在膝后方正中、膝橫紋下平脛骨平臺高度以遠縱行切口長約2 cm（圖1c），切開皮膚皮下可見小隱靜脈，在其內側切開腘窩筋膜。用食指在組織間隙鈍性分離（圖1d），觸及脛骨后緣。助手用拉鉤向兩側牽開，直視下切開關節(jié)囊，顯露脛骨平臺后上緣骨缺損處及撕脫骨塊，復位后克氏針臨時固定（圖1e），螺釘固定，松止血帶，見傷口無活動出血，縫合皮膚（圖1f）。

1.3 膝后內側倒”L”入路手術方法

患者取俯臥位，取膝后側倒“L”切口，長約13 cm，從腓腸肌內側頭和半腱肌腱之間進入，將腓腸肌內側頭連同神經血管牽向外側，暴露并切口膝后關節(jié)囊，找到骨折端，復位及固定。

1.4術后處理

石膏托制動4～6周，指導患者從術后第1天開始股四頭肌等長收縮練習，3周后可帶石膏托保護下行走。術后4～6周攝片示骨折線模糊，拆除石膏，膝關節(jié)主動伸屈功能鍛煉，患肢逐漸負重行走。

1.5評價指標

記錄兩組術式的手術時間、術中出血量、切口長度以及手術前后的Lysholm[3]評分來評價手術療效，其中手術時間、切口長度及Lysholm評分進行組間比較；對組內手術前后的Lysholm評分進行比較。隨訪數(shù)據(jù)通過門診復查方式獲得。

1.6統(tǒng)計學處理

采用PEMS3.1醫(yī)學統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組術式病例術中均無血管、神經損傷，切口均一期愈合。術后復查X光片顯示骨折解剖復位（圖1g、1h）。44例患者全部獲得隨訪，隨訪時間為（7.5±2.1）個月。見表2。結果顯示：后正中入路組手術時間、切口長度分別與膝后內側入路組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。膝關節(jié)功能Lysholm評分顯示，兩種術式術后6個月Lysholm評分分別與術前相比均有明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；但無論是術前還是術后，兩組間的Lysholm評分均無統(tǒng)計學差異（P>0.05），說明兩種術式均可提高膝關節(jié)Lysholm評分，可達到同樣的臨床療效。此外，膝后內側入路組的術中出血量約為（30±15）mL，而后正中入路組術中無明顯出血。

3 討論

3.1損傷機制

夏齋沖[4，5]等認為后交叉韌帶損傷機制通常有三種：①過度屈曲：即患者屈膝位跌倒，暴力直接作用于脛骨上部，致脛骨向后半脫位。②前后位損傷：膝關節(jié)處于屈曲位，暴力由前向后作用于脛骨近端。如屈曲位摔倒或交通事故中屈曲的脛骨撞擊在擋板上。③過伸位損傷：過伸損傷時，后交叉韌帶首當其沖，涉及的組織包括后交叉韌帶、外側副韌帶、后外側旋轉復合體、前交叉韌帶，多為復合性損傷。

3.2 治療方法

后交叉韌帶作用為限制脛骨后移及過伸、限制小腿內旋并協(xié)同內外側副韌帶和前交叉韌帶限制膝關節(jié)內收和外展，后交叉韌帶強度為前交叉韌帶2倍，為膝關節(jié)屈伸及旋轉活動的主要穩(wěn)定結構，后交叉韌帶損傷后，股四頭肌可部分代償限制脛骨后移作用，但無法完全代替后交叉韌帶。AmisAA等[6]研究表明，單獨切斷后交叉韌帶在膝伸直位脛骨只有少量后移，而當屈膝時則出現(xiàn)明顯后移。因此，后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折如不復位固定，骨-韌帶-骨復合體結構發(fā)生變化，韌帶松弛引起關節(jié)不穩(wěn)，最終會引起骨性關節(jié)炎發(fā)生。帶有明顯脛骨止點撕脫骨折的后交叉韌帶松弛尤其是年輕患者均應行穩(wěn)定手術。敖英方等[7]認為PCL脛骨止點撕脫骨折應積極治療，盡早恢復其穩(wěn)定性。由于后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折屬于關節(jié)內骨折，骨折如不能解剖復位，晚期會有發(fā)生傷性關節(jié)炎的可能。因此，對于有移位的后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，如無手術禁忌證，切開復位內固定為首選治療方案。

3.3 手術入路選擇

膝后交叉韌帶止點撕脫骨折傳統(tǒng)手術切口為膝后正中“S”形切口（圖2a）或倒“L”形切口（圖2b），暴露膝關節(jié)腔的后側部分，但此切口較長，需處理膝后周圍豐富的血管網(wǎng)，有損傷重要血管神經及增加出血的風險。術中顯露困難時需切斷部分腓腸肌內外側頭肌腱，不利于術后早期康復[8]，近年來已逐漸被膝關節(jié)后內側入路[9]及后內側改良切口[10]替代，但后內側入路時需縱形劈開腓腸肌內側頭肌肉組織進入，難免對軟組織造成進一步損傷，改良切口也有一定的局限性。周擁軍等[11]采用膝后橫切口入路亦存在顯露不充分、傷及血管神經的風險。文獻報道[12-16]，由于關節(jié)鏡手術需同時切取膝關節(jié)前側及后內、后外側入路，操作較為困難且繁瑣，復位固定不易，且多入路操作對關節(jié)鏡醫(yī)生手術技術要求較高，復位及固定很難達到理想標準，且學習曲線較長，操作風險較大。本研究使用膝后正中入路，在腓腸肌內外側頭之間用手指鈍性分離到達手術部位，不需要切斷或重建肌肉或肌腱附著點，完全在骨折斷端周圍操作，創(chuàng)傷小，操作簡單，手術時間短，術后恢復快。

3.4膝后正中入路優(yōu)點

①創(chuàng)傷小，膝后正中入路直接在骨折平面操作，切口2～3 cm，手術時間短，無明顯出血，在減少創(chuàng)傷的同時，膝關節(jié)功能恢復優(yōu)良；②不需要解剖暴露腘窩血管和神經，用食指在腓腸肌內外側頭之間鈍性分離，即能到達手術區(qū)域；③手術完全在肌間隙操作，無需切斷或重建肌附著點，發(fā)生并發(fā)癥可能性減小；④由于切口是膝橫紋以下的縱切口，瘢痕反應輕，對膝關節(jié)功能影響小。

3.5手術注意事項

①切口的位置很重要。術前要仔細閱X光片，明確脛骨平臺后緣與腓骨小頭的關系后再確定切口的高度，切口高度一般不經過膝后皺紋，如果切口經過膝后皺紋，屈膝可避免。②切開深筋膜后，用食指沿組織間隙進入要緩慢，有時會在腘血管內側進入，有時會在脛神經外側進入，或在神經與血管之間間隙進入，此時，需屈曲膝關節(jié)，使其遠離術區(qū)。③觸及脛骨平臺后緣后，放入拉鉤牽開即可暴露關節(jié)囊。④最常見的錯誤是切口偏高，手指常常會觸及股骨髁間窩，此平面較深血管較多，此時需屈伸膝關節(jié)，明確關節(jié)間隙，再結合腓骨小頭多可糾正。⑤關節(jié)囊要縱行切開，顯露脛骨平臺后緣骨缺損處，沿關節(jié)面向深處用血管鉗探查，多可找到骨折塊，復位時用血管鉗或巾鉗鉗夾骨塊與韌帶連接處，以脛骨平臺后緣骨缺損處下緣為復位標志。⑥用1.2克氏針做導針臨時固定，針尾要留長些，以免針尾在術野內傷及血管神經。⑦置入導針時左手可觸及脛骨結節(jié)，以確定及調整置針方向。⑧螺釘入點位置，一般是大塊骨在骨塊中心，小塊骨要偏向韌帶側，方向與關節(jié)面成約40°角置入導針，沿導針置入螺釘。⑨螺釘可選擇4.0空心拉力螺釘，或鈦3.5皮質螺釘，長約4.0 cm。

綜上所述，膝后正中入路微創(chuàng)治療后交叉止點撕脫骨折不僅創(chuàng)傷小、手術時間短，而且能達到常規(guī)入路同樣的手術效果，是一種安全有效的手術方法。

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（收稿日期：2014-07-16）