1.廣東醫(yī)學(xué)院附屬中山醫(yī)院放射科

2.廣東醫(yī)學(xué)院附屬中山醫(yī)院骨科

(廣東 中山 528415)

楊朝林1劉日新2袁國(guó)奇1

劉海明1熊詩俊1梁輝清1

骨質(zhì)疏松壓縮骨折經(jīng)皮椎體成形術(shù)傷椎高度變化的MSCT與臨床療效的評(píng)價(jià)

1.廣東醫(yī)學(xué)院附屬中山醫(yī)院放射科

2.廣東醫(yī)學(xué)院附屬中山醫(yī)院骨科

(廣東 中山 528415)

楊朝林1劉日新2袁國(guó)奇1

劉海明1熊詩俊1梁輝清1

目的 探討骨質(zhì)疏松壓縮骨折經(jīng)皮椎體成形術(shù)傷椎高度的變化的MSCT與臨床療效的評(píng)價(jià)。方法 經(jīng)MSCT檢查確認(rèn)25例患者的病變椎體，術(shù)前在CT圖像上模擬穿刺路徑及選擇PVP穿刺方式，術(shù)后一周內(nèi)及術(shù)后半年進(jìn)行傷椎復(fù)查，對(duì)影像數(shù)據(jù)與臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析, 從MSCT及臨床角度對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果本組患者單側(cè)椎弓穿刺成功率92%，術(shù)后腰背部疼痛明顯減輕，術(shù)前、術(shù)后椎體壓縮率、cobb's角及視覺評(píng)分比較在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異，而半年后隨訪椎體壓縮率、cobb's角及視覺評(píng)分比較無顯著性差異。結(jié)論MSCT能為PVP中穿刺針的選擇及穿刺路徑提供準(zhǔn)確的解剖學(xué)數(shù)據(jù)，能協(xié)助臨床改善PVP效果，并能在術(shù)后隨訪提供重要的臨床信息。

經(jīng)皮推體成形術(shù)；骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折；多層螺旋CT；臨床評(píng)價(jià)

骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折是老年人的常見病，腰背部疼痛及脊柱的后凸畸形為主要癥狀，傳統(tǒng)的治療方案包括藥物治療、臥床休息以及佩帶支具等。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)在北美開展以來己經(jīng)得到了廣大患者及學(xué)者的肯定，為老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折開辟了新的治療途徑[1,2]，具有療效好、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[3]。MSCT能提供重要的解剖學(xué)依據(jù)，用以指導(dǎo)經(jīng)骨質(zhì)疏松壓縮骨折皮椎體成形術(shù)治療腰椎壓縮骨折的手術(shù)進(jìn)針方向、角度、深度、路徑，可以有效減少PVP術(shù)中椎體及椎弓根骨皮質(zhì)被穿破、骨水泥滲漏等并發(fā)癥，提高PVP術(shù)治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn)1、有明顯傷椎區(qū)域疼痛癥狀、為新鮮的胸腰椎椎體前緣楔形壓縮骨折；2、X線片示胸椎前緣壓縮＜50%，腰椎前緣壓縮＜75%；3、無明顯脊髓和神經(jīng)根受壓癥狀和體征；4、MSCT示椎體后壁完整，無椎弓根骨折。

1.2 影像學(xué)資料術(shù)前、術(shù)后及隨訪時(shí)常規(guī)傷椎MSCT掃描，術(shù)前模擬穿刺路徑(圖1)。

1.3 臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)按照臨床腰背部疼痛的目測(cè)分級(jí)(visual analogue scale,VAS)進(jìn)行評(píng)分。

1.4測(cè)量本組OVCF患者均為楔形壓縮骨折，分別在傷椎的椎體上緣及下緣各劃一橫線，兩者的交角即為cobb’s角(圖2)，分別測(cè)量患者術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后半年隨訪的cobb’s角進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。再分別測(cè)量術(shù)前和術(shù)后MSCT矢狀位正中層面OVCF傷椎前緣高度，用Hl和H2表示，傷椎的上位椎體以及下位椎體前緣高度，用H3和H4表示，傷椎未壓縮前的高度可以用H=(H3+H4)/2來表示，而傷椎術(shù)前壓縮率=(H-Hl)/ H×100%，術(shù)后椎體壓縮率=(H-H2)/H×100%，術(shù)后壓縮率計(jì)算方法與術(shù)前相同。

1.5 統(tǒng)計(jì)MSCD測(cè)量所得術(shù)前、術(shù)后以及術(shù)后半年后隨訪數(shù)據(jù)資料采用SPSS l8.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行配對(duì)t檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果用X士s表示。

2 結(jié) 果

2.1 MSCT及手術(shù)結(jié)果23個(gè)椎體均采用局部經(jīng)皮單側(cè)椎弓根穿刺成形術(shù)(圖3-4)，另2例由于MSCT顯示椎弓不能滿足單側(cè)穿刺要求而進(jìn)行雙側(cè)穿刺。3例出現(xiàn)骨水泥滲漏(圖5-6)，滲漏率12%，3例患者均未出現(xiàn)神經(jīng)受壓或損傷、肺栓塞以及其他并發(fā)癥。

2.2 統(tǒng)計(jì)結(jié)果對(duì)術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后半年傷椎進(jìn)行VAS評(píng)分、椎體壓縮率及cobb’s角進(jìn)行比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果表明：術(shù)前及術(shù)后VAS評(píng)分、傷椎壓縮率及cobb’s角均存在顯著性差異(P＜0.05)，而術(shù)后與術(shù)后半年隨訪之間VAS評(píng)分、傷椎壓縮率、cobb’s角無明顯差異(P＞0.05)。術(shù)前、術(shù)后及半年隨訪時(shí)的VAS評(píng)分、傷椎壓縮率、cobb’s角變化見表1。

3 討 論

表1 術(shù)前及術(shù)后VAS評(píng)分、傷椎壓縮率、cobb’s角統(tǒng)計(jì)表

圖1 MSCT橫斷位圖像，單側(cè)穿刺的模擬路線，穿刺針針尖達(dá)到椎體中線前中1/3～1/4交界處并且同時(shí)完全通過椎弓。圖2 cobb’s角的測(cè)量，在MSCT矢狀位重建圖像上分別在傷椎的椎體上緣及下緣各劃一橫線，兩者的交角即為cobb’s角。圖3-4 同一患者術(shù)后MSCT橫斷位及矢狀位圖像，顯示骨水泥主要分布在椎體左側(cè)，矢狀位重建椎體高度及脊柱生理曲度恢復(fù)滿意。圖5-6 骨水泥滲漏患者，橫斷位顯示骨水泥通過椎體后緣向左后方滲漏，硬膜囊受壓移位，矢狀位復(fù)查圖片顯示滲漏骨水泥向椎管突出，上位椎體壓縮性骨折。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)對(duì)于緩解患者腰部疼痛及在功能障礙方面的治療效果得到大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可，對(duì)骨質(zhì)疏松癥引起的壓縮性骨折止痛效果都非常理想，多在90%以上[4]。但需要注意的是傷椎高度的恢復(fù)、cobb’s角的減小都有利于恢復(fù)正常的脊柱生理順列以及生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，減少脊柱退變及再發(fā)骨折的可能。目前，大多數(shù)學(xué)者們認(rèn)為經(jīng)皮椎體成形術(shù)在糾正后凸畸形及恢復(fù)椎體高度等方面起不到關(guān)節(jié)的作用，而我們認(rèn)為對(duì)于新鮮的骨質(zhì)疏松性骨折，PVP術(shù)中使用過伸體位能對(duì)傷椎高度得到一定程度的復(fù)位，并減小椎體的cobb’s角。在過伸體位下能夠促使椎體高度恢復(fù)和壓縮區(qū)間隙增大，從而有利于減少術(shù)中骨水泥注入時(shí)的阻力以及穿刺難度,使骨水泥注入的填充度增加。文獻(xiàn)[5]報(bào)道PVP術(shù)中結(jié)合過伸體位，對(duì)于新鮮的骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折能有效緩解疼痛以及一定程度上恢復(fù)椎體高度。本組25例新鮮OVCF術(shù)均采用過伸體位，統(tǒng)計(jì)資料顯示術(shù)前及術(shù)后傷椎VAS評(píng)分、傷椎壓縮率以及cobb’s角比較均具有顯著性差異，在影像學(xué)角度證實(shí)了這一觀點(diǎn)。

MSCT在經(jīng)皮椎體形成術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值：術(shù)前通過在MSCT后處理工作站上測(cè)量病變椎體各個(gè)重要參數(shù)，可以了解傷椎后柱是否骨折、椎體后緣骨皮質(zhì)是否完整、椎弓根以及椎管情況，判斷有無PVP禁忌證，三維腰椎重建圖片有助于增強(qiáng)術(shù)者的角度感及空間感，并模擬手術(shù)路徑，指導(dǎo)經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松壓縮骨折的手術(shù)進(jìn)針路徑、方向、深度、角度等，指導(dǎo)進(jìn)針位置及深度，對(duì)PVP單側(cè)穿刺的成功具有一定實(shí)踐意義，進(jìn)一步提高了PVP術(shù)的安全性及可靠性，在臨床實(shí)踐中有一定的應(yīng)用價(jià)值。本組病例所有患者M(jìn)SCT測(cè)量穿刺參數(shù)并據(jù)此進(jìn)行PVP手術(shù)，證實(shí)該方法可以明顯提高PVP單側(cè)穿刺成功率，本組病例一針穿刺單側(cè)椎弓根成功率為92%。在本組CT模擬單側(cè)穿刺中，2例發(fā)現(xiàn)傷椎由于其椎弓窄小，單側(cè)穿刺的模擬路線未能滿足穿刺針針尖達(dá)到椎體中線前中1/3～1/4交界處并且同時(shí)完全通過椎弓，對(duì)于這2個(gè)病例，PVP時(shí)改用雙側(cè)入路，如果這2個(gè)病例使用單側(cè)入路，會(huì)導(dǎo)致穿刺道部分位于椎弓的外側(cè)或內(nèi)側(cè)，這種情況容易出現(xiàn)氣胸、穿刺針進(jìn)入椎管以及損傷腰動(dòng)脈等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[6]。因此，選擇單側(cè)椎弓穿刺經(jīng)皮椎體成形術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥為：MSCT模擬穿刺路徑中，整個(gè)過程中必須確保穿刺針在椎弓內(nèi)走行，而對(duì)于不能滿足這個(gè)要求的椎弓根患者應(yīng)該選擇雙側(cè)入路。經(jīng)皮椎體成形術(shù)穿刺過程中除了術(shù)前在傷椎的MSCT圖像上確定好穿刺點(diǎn)以及穿刺角度外，進(jìn)針時(shí)必須在C臂透視下進(jìn)行監(jiān)控，并及時(shí)調(diào)整方向，使穿刺針頭部能達(dá)到椎體中線前中1/3～1/4交界處。在術(shù)后通過MSCT掃描以及后處理技術(shù)能夠清晰地了解骨水泥充填情況和有無骨水泥的滲漏，以及滲漏的部位、大小、形態(tài)以及滲漏方向、脊髓及神經(jīng)根孔是否壓迫，可以達(dá)到接近于實(shí)體的視覺效果[7]。本組有3例出現(xiàn)不同形式的骨水泥滲漏，主要是向椎旁組織、椎間盤及椎靜脈叢滲漏，僅1例向椎體左后緣滲漏。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)對(duì)維持椎體高度、防止椎體進(jìn)一步塌陷的作用：骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折一旦發(fā)生，其直接危害就是導(dǎo)致椎體失去穩(wěn)定性和支撐作用，正常的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，正常的脊柱生理序列遭到破壞，若傷椎在得不到有效固定的情況下繼續(xù)接受異常應(yīng)力干擾，會(huì)導(dǎo)致椎體進(jìn)一步塌陷，而異常的生物力學(xué)關(guān)系又會(huì)引起鄰近肌肉、韌帶及椎體等軟組織退變加速，從而使椎體發(fā)生再骨折。而且，脊柱的后凸畸形也會(huì)增加神經(jīng)根的損傷和硬膜囊的受壓。因此，恢復(fù)椎體的高度和強(qiáng)度，阻止傷椎進(jìn)一步壓縮塌陷尤為重要。從臨床遠(yuǎn)期療效看,經(jīng)皮椎體壓縮性骨折能否有效恢復(fù)并維持傷椎椎體的高度及脊柱的生理曲度，并且防止傷椎進(jìn)一步壓縮以及脊柱后突畸形就成為了臨床醫(yī)師們研究的課題。本研究對(duì)25例患者術(shù)后1周內(nèi)以及術(shù)后半年隨訪MSCT資料進(jìn)行研究及統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示傷椎cobb’s角以及椎體壓縮率在術(shù)后l周內(nèi)與術(shù)后半年隨訪時(shí)相比均無顯著性差異，臨床療效評(píng)價(jià)滿意。

綜上所述，MSCT能為PVP中穿刺針的選擇及穿刺路徑提供準(zhǔn)確的解剖學(xué)數(shù)據(jù)，能協(xié)助臨床改善PVP效果，并能在術(shù)后隨訪提供重要的臨床信息，臨床療效評(píng)價(jià)滿意。

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(本文編輯: 張嘉瑜)

Osteoporosis Compression Fracture Percutaneous Vertebral Plasty Injured Vertebral Height Change of MSCT and Clinical Evaluations

YANG Chao-lin1, LIU Ri-xin2, YUAN Guo-qi1,et al．, 1 Department of Radiology, Zhongshan Hospital Affiliated to Guangdong Medical College, Zhongshan City, Guangdong Province 528415, China; 2 Department of orthopedic, Zhongshan Hospital Affiliated to Guangdong Medical College, Zhongshan City, Guangdong Province 528415, China

Objective To investigate injured vertebral height change of the osteoporosis compression fracture after percutaneous vertebral plasty (PVP) with multi-slice CT(MSCT) and clinical evaluations．Methods 25 cases of osteoporosis vertebra compression fractures was confirmed by MSCT examination, preoperative simulation puncture path on CT image and select PVP puncture method, statistical analysis was carried out on the image data and clinical data, from the MSCT and clinical curative effect evaluation．Results This group of patients with unilateral vertebral arch puncture success rate 92%, significantly reduce the lumbar pain after surgery． There is significant statistical difference in pre and post PVP vertebral compression ratio、Cobb's Angle and visual analogue scale, there were no significant difference in vertebral compression ratio、cobb's Angle and visual analogue scale after six months follow-up data．Conclusions MSCT can provide accurate anatomic data for PVP in the selection of puncture needle and puncture path , can help improve PVP clinical effect, and can provide important clinical information in postoperative follow-up．

Percutaneous Vertebroplasty; Osteoporotic Vertebral Compression Fractures; Multi-slice CT; Clinical Evaluation

R445.3；R683.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.04.34

2015-03-06

楊朝林