1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬廣州市第一人民醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510180)

2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科

(廣東 廣州 510630)

劉偉鋒1陳俊偉2賴麗莎1

臀肌攣縮癥的影像學(xué)回顧性分析

1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬廣州市第一人民醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510180)

2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科

(廣東 廣州 510630)

劉偉鋒1陳俊偉2賴麗莎1

目的分析影像學(xué)檢查在臀肌攣縮癥(gluteus muscle contracture, GMC)中的應(yīng)用及與臨床手術(shù)對照。方法經(jīng)臨床診斷及外科手術(shù)證實GMC共18例。術(shù)前常規(guī)行X線及MR檢查，X線為骨盆正位，MR檢查包括軸位T1WI，T2WI及T2WI FS與冠狀位T2WI。2名患者術(shù)前行CT檢查。結(jié)果全部18例患者，X線檢查全部可見骨盆傾斜，15例見骶髂關(guān)節(jié)旁致密線影，3例臀肌旁卵圓形高密度影；2例CT主要表現(xiàn)臀肌形態(tài)萎縮變??；MR檢查15例雙側(cè)臀肌變薄，3例單側(cè)臀肌變薄，肌間隙增寬并見脂肪信號影增多，15例患者共27側(cè)臀中肌纖維條索樣改變，18例患者共33側(cè)臀大肌外側(cè)緣自髂骨翼至股骨大形態(tài)萎縮變小粗隆行程可見增厚纖維條索影，冠狀位可顯示纖維條索行程。所有病例均經(jīng)手術(shù)證實為臀肌攣縮癥，并與影像學(xué)檢查相符；臀大肌、臀中肌及臀小肌病變診斷率分別為100%，93.8%及94.7%，但臀小肌病變診斷假陰性率為21.7%。結(jié)論X線及CT髂骨致密線影對GMC診斷有重要提示意義，MR能直接顯示受累萎縮的臀肌及增厚纖維條索影，對外科手術(shù)治療有重要指導(dǎo)意義。

臀肌;纖維化;畸形;X線,計算機(jī)斷層掃描，核磁共振成像

臀肌攣縮癥(gluteus muscle contracture, GMC)是一組臀肌及其筋膜纖維樣變性，導(dǎo)致單側(cè)或雙側(cè)髖關(guān)節(jié)功能障礙，并表現(xiàn)出一系列特有的體征、臨床癥狀的綜合征，主要表現(xiàn)為。臨床多見于1～2歲臀部肌肉注射病史[1]，極少報道見于遺傳性疾病[2,5]。GMC的影像診斷國內(nèi)報道較少，現(xiàn)總結(jié)兩院經(jīng)影像學(xué)檢查及手術(shù)證實的病例，探討影像學(xué)檢查在臀肌攣縮癥中的應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料本組患者18例，男10例，女8例，年齡最小13歲，最大34歲，平均年齡為15.6歲?；颊咧忻鞔_臀部肌肉注射病史16例。經(jīng)外科手術(shù)證實雙側(cè)患病為15例。

1.2 臨床表現(xiàn)多發(fā)生于兒童期反復(fù)臀部肌肉注射病史，主要表現(xiàn)為坐位或下蹲姿勢、步態(tài)異常。體格檢查雙下肢不對稱，為“外八字”步態(tài)、高低步態(tài)，坐位雙膝不能并攏，中立位屈髖。

1.3 影像學(xué)檢查本組患者術(shù)前均行X線及MR檢查，其中2例行CT檢查。所有患者均行標(biāo)準(zhǔn)位X線檢查，要求患者平臥位，恥骨聯(lián)合正對檢查床中線，雙下肢伸直，足尖并攏向上。CT掃描采用Toshiba 16排機(jī)器，掃描時骨盆盡量對稱，層厚及層距均5mm，掃描范圍為腰4椎體水平或髂骨翼上緣至股骨上段，應(yīng)用軟組織窗及骨窗重建。MR掃描采用GE 1.5T機(jī)器，掃描范圍為同CT。所有患者常規(guī)采用SE序列，掃描參數(shù)：SE T1WI TR 400ms，TE 9.0ms；T2WI TR 4260ms，TE 80ms；T2 FS TR 4500ms，TE 80ms。層厚5mm，層間隔0.5mm；掃描方位：軸位T1WI，T2WI，T2FS及冠狀面T2WI。

2 結(jié) 果

2.1 X線表現(xiàn)所有患者X線檢查均可見不同程度骨盆傾斜。15例患者均可見骶髂關(guān)節(jié)旁致密線狀或窄帶形致密線影，均為雙側(cè)，其中3例患者平片未見髂骨旁致密線影。所有患者中僅3例可見臀肌卵圓形致密影，平均徑線約6mm。(圖1)

2.2 CT表現(xiàn)僅2例患者行CT檢查，主要表現(xiàn)患側(cè)臀肌較健側(cè)萎縮，患側(cè)臀肌間隙不同程度增大。所見骨質(zhì)結(jié)構(gòu)均未見明顯異常。

2.3 MR表現(xiàn)所有患者均行MRI檢查。MRI能準(zhǔn)確顯示雙側(cè)臀肌大小、形態(tài)、信號，15(83.3%)例患者可見雙側(cè)臀肌不同程度變??；通過雙側(cè)對照，另3例(16.7%)患者為單側(cè)臀肌及其筋膜萎縮變薄(圖2)。所有患側(cè)病變處臀肌間隙增寬，并可見脂肪信號影增多(圖3、4)。15(83.3%)例患者共27側(cè)可見臀中肌內(nèi)T1及T2低信號纖維條索改變(圖5)。18例患者共33側(cè)(91.7%)臀大肌外側(cè)緣自髂骨翼至股骨大粗隆行程可見增厚纖維條索影，T1及T2均呈低信號，T2WI顯示明顯，軸位顯示纖維條索位于臀大肌及臀中肌間隙外側(cè)緣(圖7)，冠狀位可見增厚的纖維條索影牽拉骨盆傾斜(圖7)。雙側(cè)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未見明確異常信號影。

2.4 手術(shù)所見所有患者于患側(cè)粗隆上方切口，術(shù)中探查臀大肌、臀中肌、臀小肌及其筋膜增厚及纖維化變，攣縮變性者可行部分或全部松解術(shù)，松解術(shù)后檢查術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)活動度，無活動障礙，縫合。所有18例患者共33側(cè)行外科手術(shù)處理，與術(shù)前MR診斷符合。33側(cè)患處術(shù)前MR診斷臀大肌及其筋膜增厚攣縮術(shù)中均證實，準(zhǔn)確率為100%。33側(cè)患處術(shù)前診斷臀中肌病變?yōu)?2例，經(jīng)術(shù)中證實并行臀中肌松解術(shù)者病變?yōu)?0側(cè)，準(zhǔn)確率為93.8%。經(jīng)MR診斷臀小肌萎縮變性患者為19例，其中術(shù)中證實為18例，準(zhǔn)確率為94.7%，另有14例患側(cè)MR未發(fā)現(xiàn)臀小肌病變而經(jīng)術(shù)中證實萎縮變性需行松解術(shù)者5例，假陰性率為21.7%。18例患者共33側(cè)臀大肌外側(cè)緣自髂骨翼至股骨大粗隆行程可見低T1低T2條狀異常信號影，術(shù)中證實為增厚變性纖維條索，準(zhǔn)確率為100%。

圖1 骨盆正位片，骨盆稍向右側(cè)傾斜，右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)旁見類圓形高密度影；雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)旁見髂骨致密線影。圖2 左側(cè)臀大肌、臀中肌及臀小肌形態(tài)較右側(cè)明顯萎縮變小?。圖3-4 軸位T2WI見雙側(cè)臀中肌及臀大肌間高信號影，T2 FS序列可見信號降低（雙側(cè)箭頭）。圖5 軸位T2 FS可見左側(cè)臀肌及其筋膜萎縮，左側(cè)臀中肌范圍內(nèi)可見低信號條帶影（左側(cè)箭頭），考慮增厚變性的纖維條索。圖6 軸位T2WI顯示雙側(cè)臀大肌及臀中肌間隙外側(cè)緣的低信號纖維條索影（雙側(cè)）。圖7 冠狀位T2 FS顯示骨盆左側(cè)低信號纖維條索影由髂骨嵴至股骨粗隆間，牽拉骨盆傾斜。

3 討 論

GMC病因及臨床表現(xiàn)復(fù)雜，致病原因目前多認(rèn)為與兒童時期臀部反復(fù)肌肉注射有關(guān)[1,4]，在反復(fù)肌肉注射時，其機(jī)械及藥物的化學(xué)性炎癥刺激作用下，臀部肌肉組織滲出、出血及壞死可以引起肌肉組織萎縮及纖維化，并最終導(dǎo)致肌筋膜及結(jié)締組織攣縮變性引起髖關(guān)節(jié)功能異常，并隨著患者年齡的增大而加重[5]。GMC患者可通過手術(shù)(完全松解或部分松解)處理攣縮的肌肉及痙攣的纖維組織，本病術(shù)前可根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行分型[6]，但由于缺少術(shù)前客觀全面準(zhǔn)確的影像學(xué)評估方法，部分患者術(shù)后效果欠佳[7]。因此，通過術(shù)前各項影像學(xué)檢查，特別是MR檢查，可以清楚明確受累肌群的范圍，并與術(shù)中所見對照，有利于指導(dǎo)手術(shù)治療。

X線及CT檢查：X線對軟組織分辨率較差，多用于懷疑GMC患者的骨骼改變觀察，主要表現(xiàn)為雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)旁髂骨縱行、條狀致密線影--髂骨致密線影，為提示GMC的重要X線征象[8]。髂骨致密線是由于臀肌變性攣縮時，肌肉及其筋膜牽拉其附著的髂骨后緣，由于長期牽引作用下，髂骨肌肉附著處骨質(zhì)變形增厚，并使原來后內(nèi)向前外走行的骨皮質(zhì)逐漸變?yōu)榍昂笞咝?，后前位投照時便表現(xiàn)為致密線征，這有助于提示GMC，但不能明確病變累及的臀肌部位、范圍及程度。另外，骨盆傾斜也有助于GMC的臨床診斷。也有研究發(fā)現(xiàn)[9]，可以分別測量骨盆平片髖臼指數(shù)、CE角、頸干角及臼頭指數(shù)等，可用于GMC的診斷。有報告認(rèn)為，GMC患者可于X線發(fā)現(xiàn)臀肌有圓形、卵圓形及邊緣清楚的高密度影為特征表現(xiàn)[10]，但本組病例發(fā)現(xiàn)僅3例患者于患側(cè)卵圓形高密度影，陽性率僅16.7%，故我們認(rèn)為卵圓形高密度影僅能作為GMC的一個提示征象，不能作為其診斷依據(jù)。

MR檢查：MR軟組織分辨率好，其多角度及多序列成像，能清晰顯示臀部肌肉及其筋膜形態(tài)及信號改變，在本組病例中，MR對GMC診斷準(zhǔn)確率可達(dá)100%。(1) MR主要對于臀肌及其筋膜，闊筋膜張肌及其筋膜，髂脛束等大小、形態(tài)及信號觀察好，GMC的基本病變?yōu)橥渭〖捌浣钅さ奈s、攣縮及白色纖維瘢痕索條形成，由于GMC病變的程度不同對肌肉累及程度、范圍不等，MR技術(shù)可于術(shù)前準(zhǔn)確評估相關(guān)臀肌及其筋膜受累程度；但本組病例中發(fā)現(xiàn)MR檢查臀小肌病變存在假陰性率(21.7%)，故我們認(rèn)為如MR未能發(fā)現(xiàn)臀小肌攣縮變性患者術(shù)中仍需要探查排除臀小肌病變。(2)由于GMC患者病變以臀肌攣縮為主，相應(yīng)肌間隙增寬，T1及T2序列可觀察肌間隙間增多的脂肪信號，并通過T2壓脂序列可進(jìn)一步明確肌間隙間T2高信號組織為脂肪成分，可進(jìn)一步支持GMC診斷。(3) MR的多角度觀察在GMC中的應(yīng)用：軸位MR可觀察肌間隙間增粗的T1低信號及T2低信號纖維條索影，沿臀中肌及臀大肌外側(cè)緣間隙走行，冠狀位T2可見患者自髂骨至股骨粗隆間低T1及低T2攣縮纖維條索影牽拉骨盆向患側(cè)傾斜，因此，我們認(rèn)為多角度觀察在GMC診斷中有重要指導(dǎo)意義。

GMC的X線及CT診斷雖有特征性表現(xiàn)-髂骨致密線影，對GMC有高度提示意義，但難于直接顯示軟組織病變范圍；臀肌卵圓形高密度影能作為GMC的一個重要提示征象；MR軟組織分辨率好，能直接顯示受累肌群及增生增厚的纖維條索影，對臨床診斷有指導(dǎo)意義，術(shù)前MR可對外科手術(shù)治療有指導(dǎo)意義，但MR未能診斷的臀小肌病變患者，術(shù)中仍需探查。

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(本文編輯: 丁賀宇)

Retrospective Analysis on Imaging Diagnosis of Gluteus Muscle Contracture

LIU Wei-feng1, CHEN Jun-wei2, LAI Li-sha1． 1 Department of Radiology, Guangzhou First People's Hospital, Guangzhou Medical University, Guangzhou 510180, China; 2 Department of Radiology, the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510630, China

Objective To analyze the imaging findings of gluteus muscle contracture (GMC), and to compare imaging findings with operative findings．Methods 18 cases with clinically and surgically confirmed GMC were performed with X-ray (pelvic Ap X-ray plain film) and MRI scanning (axial-T1WI, T2WI, T2WI Fatsat and Cor-T2WI),in which 2 patients underwent CT scanning．Results Pelvic obliquity could be observed in all the 18 patients; longitudinal dense liniar shadows could be seen in 15 patients; oval shaped well-defined high density shadows could be seen in 3 patients by X-ray． Gluteus muscles atrophy were shown in 2 patients by CT scanning． MR images showed bilateral thinning gluteus muscle in 15 patients and lateral thinning gluteus muscle, intermuscular space broadening and increased fat signal in 3 patients． Gluteus medius fibrous bands could be observed in 15 patients (27 laterals)． 18 patients (33 laterals) with fibrous band of gluteus maximus muscle were observed in Cor-T2WI． All 18 cases were affirmed by operation and matched with imaging findings． Diagnostic rate of gluteus maximus, gluteus medius and gluteus minimus was 100%, 93．8% and 94．7%, but the false negative rate of gluteus minimus was 21．7%．Conclusion Longitudinal dense liniar shadows were important suggestion in X-ray and CT for the diagnosis of GMC． MR could show the gluteus muscles atrophy and the thickening fibrous bands, which have guiding significance in GMC operation．

Gluteus; Fibrosis; Abnormalities; X-ray; Computed Tomography; Magnetic Resonance Imaging

R323.4+4;R322.7+4

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.04.36

2015-02-25

劉偉鋒