廣東省江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院放射科 (廣東 江門 529100)

陳澤文 陳 忠 張子欽

葉文欽 梁長(zhǎng)松 李偉峰

擴(kuò)散加權(quán)成像聯(lián)合常規(guī)MRI檢查在未降睪丸診斷價(jià)值

廣東省江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院放射科 (廣東 江門 529100)

陳澤文 陳 忠 張子欽

葉文欽 梁長(zhǎng)松 李偉峰

目的探討常規(guī)MRI檢查聯(lián)合擴(kuò)散加權(quán)成像序列在未降睪丸的診斷價(jià)值。方法回顧性分析18例經(jīng)臨床手術(shù)證實(shí)未降睪丸患者的完整影像資料，所有患者均行常規(guī)MRI檢查（T1WI、T2WI-FS、增強(qiáng)）及DWI檢查。采用雙盲法評(píng)估并計(jì)算MR常規(guī)檢查、DWI聯(lián)合常規(guī)MRI檢查對(duì)于隱睪診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性。結(jié)果隱睪表現(xiàn)為邊緣清晰的橢圓形長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI上呈高信號(hào)。聯(lián)合應(yīng)用T1WI、T2WI-FS、增強(qiáng)檢查及DWI的敏感性、準(zhǔn)確性分別為94%與94%，高于常規(guī)MRI檢查。結(jié)論聯(lián)合應(yīng)用T1WI、T2Wl-FS、增強(qiáng)檢查與DWI序列有助于提高不可觸及隱睪的準(zhǔn)確定位和診斷。

擴(kuò)散加權(quán)成像；未降睪丸；磁共振成像

未降睪丸，又名隱睪，指睪丸未能按照正常發(fā)育過程從腰部腹膜后下降達(dá)陰囊底部，分為睪丸下降不全及睪丸異位兩型，為男性生殖系統(tǒng)的常見疾病。關(guān)于隱睪的超聲、CT及常規(guī)MRI診斷雖已有大量的研究及報(bào)道，但MRI擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)在隱睪中應(yīng)用，國內(nèi)、外相關(guān)報(bào)道甚少。筆者通過對(duì)我院2010年03月至2013年5月間采用MRI檢查的18例(21枚)未降睪丸病例進(jìn)行常規(guī)MRI及DWI檢查，并作回顧性分析，旨在探討常規(guī)MRI聯(lián)合DWI檢查對(duì)未降睪丸的臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料18例男性患者年齡1～67歲，以青年為主，平均年齡17.3歲，中位年齡22歲。14例臨床發(fā)現(xiàn)單側(cè)陰囊空虛，4例為雙側(cè)陰囊空虛，經(jīng)2位有經(jīng)驗(yàn)主治醫(yī)師觸診，13例無法滿意捫及或無法捫及未降睪丸的位置，9例曾行B超檢查，4例未能確定未降睪丸的位置，所有病例均行常規(guī)T1WI、T2WI、DWI功能成像及增強(qiáng)檢查，并經(jīng)手術(shù)證實(shí)。2例患者已婚，年齡超過30歲并已生育，行手術(shù)切除，術(shù)后病理為隱睪。

1.2 儀器與掃描方法全部病例掃描均采用Siemens Avanto 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，采用8通道體部表面線圈，掃描范圍從陰囊掃至髂前上嵴，部分病例掃至腎門水平，層厚為5mm，層問距0.4mm，F(xiàn)OV：250～350mm，矩陣256x256。MRI掃描序列包括：軸位快速自旋回波T1WI(TR 917ms，TE 6.7ms)及快速自旋回波T2WI壓脂序列(TR 6290ms，TE 94ms)，冠狀位快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)法脂肪抑制術(shù)(TIRM)(TR 4240ms，TE 94ms)；DWI掃描：應(yīng)用EPI序列，層厚及層間距與常規(guī)序列一致，TR 3900ms，TE 76ms，擴(kuò)散敏感系數(shù)(b值)為50、400、800s/ mm2；增強(qiáng)檢查經(jīng)肘靜脈快速注射對(duì)比劑釓噴替酸葡胺(Gd-DTPA)，劑量0.1mmol/kg體重。后行軸位T1WI(參數(shù)同平掃T1WI)、冠狀位T1WI壓脂(TR 3.89ms，TE 1.3ms)增強(qiáng)掃描。檢查前未行腸道清潔，小于5歲兒童(含5歲)均使用鎮(zhèn)靜劑(復(fù)方冬眠靈+水合氯醛)。MRI影像資料觀察重點(diǎn)：①隱睪的位置、大小及形態(tài)；②信號(hào)特征；包括常規(guī)T1WI、T2WI及DWI信號(hào)強(qiáng)度，與盆腔肌肉對(duì)比；③強(qiáng)化特征；④伴隨征象；⑤數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析：分別對(duì)MRI平掃、增強(qiáng)檢查以及MRI平掃、增強(qiáng)結(jié)合DWI兩組數(shù)據(jù)對(duì)隱睪診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分析。上述參考指標(biāo)的判定采取雙盲法，由兩位有經(jīng)驗(yàn)的MRI診斷醫(yī)師共同判定，意見不統(tǒng)一時(shí)經(jīng)協(xié)商確定。

2 結(jié) 果

2.1 位置、大小及形態(tài)18例經(jīng)MRI檢查共發(fā)現(xiàn)21枚未降睪丸，有1例單側(cè)型未能找到隱睪(手術(shù)病理發(fā)現(xiàn)為左側(cè)隱睪明顯萎縮變性并精索旁小疝囊形成，精索旁脂肪瘤)。18例中4例為雙側(cè)型(分別為右腹股溝、左腹腔型2例及雙側(cè)腹股溝型2例)，14例為單側(cè)型；腹腔型5枚，占24%(5/21)，其中3枚近內(nèi)環(huán)口，2枚位于盆腔內(nèi)；腹股溝型16枚，占76%(16/21)，其中內(nèi)環(huán)口區(qū)7例，腹股溝管7例，外環(huán)區(qū)2例；左側(cè)9例，右側(cè)13例，21枚均表現(xiàn)為腹股溝管或盆腔內(nèi)小橢圓形軟組織樣信號(hào)；最大長(zhǎng)徑(橫斷或冠狀最大徑)30mm，最小長(zhǎng)徑5mm，13枚小于正常睪丸．長(zhǎng)徑在10～12mm。

2.2 信號(hào)特征未降睪丸T1WI呈稍低信號(hào)；T2WI均呈高信號(hào)(圖1、2)，部分鞘狀突內(nèi)有水樣信號(hào)襯托(圖7)，DWI：b=50、 400、800s/mm2時(shí)，隱睪均為高信號(hào)，而b=800s/mm2時(shí)，背景信號(hào)抑制、隱睪對(duì)比最好，顯示為明顯高信號(hào)(圖8～10)。腹腔型未降睪丸其信號(hào)改變與腹股溝型類似，僅位置不同(圖5、6)，本組中5枚均位于盆腔內(nèi)、腹股溝管內(nèi)環(huán)口上方3cm以內(nèi)區(qū)域，所有病例均在橫斷位上顯示。18例做冠狀位，有14例能清晰顯示隱睪形態(tài)。

2.3 MR增強(qiáng)掃描18例平掃后，經(jīng)靜脈注入Gd-DTPA后行橫斷TlWI及冠狀位T1WI壓脂掃描，21枚隱睪信號(hào)強(qiáng)度均有中度增高(強(qiáng)化)，高于鄰近腹壁肌肉，對(duì)比信噪比明顯提高，有時(shí)還能區(qū)分附睪與睪丸(圖6，7)；2枚隱睪未見顯示及強(qiáng)化。

2.4 伴隨征象3例合并斜疝，3例合并鞘狀突積液，1例合并尿道下裂畸形，1例合并精索旁脂肪瘤。

表1 常規(guī)MRI（MRI平掃+增強(qiáng)）、DWI聯(lián)合常規(guī)MRI兩種方法檢出隱睪的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

圖1-3 右側(cè)隱睪（腹股溝內(nèi)環(huán)口）。圖1 軸位壓脂T2WI示右側(cè)腹股溝內(nèi)環(huán)口區(qū)結(jié)節(jié)狀高信號(hào)灶（白箭）。圖2 軸位T1WI示結(jié)節(jié)呈等信號(hào)（白箭）。圖3 DWI圖像（b=800 s/mm2）示右側(cè)腹股溝結(jié)節(jié)呈明顯高信號(hào)。圖4-6 左側(cè)隱睪（盆腔）圖4 軸位壓脂T2WI示左側(cè)盆壁見結(jié)節(jié)狀高信號(hào)灶（白箭）。圖5 軸位T1WI示左側(cè)盆壁結(jié)節(jié)呈等信號(hào)，與周圍腸管不易區(qū)分（白箭）。圖6 DWI圖像（b=800 s/mm2）示左側(cè)盆壁結(jié)節(jié)呈明顯高信號(hào)，易于與周圍腸管、膀胱及脂肪區(qū)分。圖7-10 右側(cè)隱睪（腹股溝910近內(nèi)環(huán)口）。圖7軸位T2WI示右側(cè)腹股溝管結(jié)節(jié)狀高信號(hào)（黑箭），周圍見少量積液。圖8-10 DWI(b=0，b=50及b=800s/mm2)圖像示右側(cè)腹股溝結(jié)節(jié)與周圍積液信號(hào)的變化，b=800s/mm2（圖10）示周圍積液明顯降低，而結(jié)節(jié)狀隱睪呈明顯高信號(hào)（白箭），與周圍結(jié)構(gòu)對(duì)比明顯。

2.5統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析如表1。

3 討 論

睪丸下降不全及睪丸異位是未降睪丸(隱睪)兩種類型。如睪丸下降過程中停留在腹股溝管的內(nèi)環(huán)、管內(nèi)或外環(huán)，而不能正常進(jìn)入陰囊，則可發(fā)生不同程度的下降不全，如睪丸未降至陰囊底而沿引帶尾端其他分支下降至?xí)?、恥骨部或股部，則成為睪丸異位[1]。未降睪丸多合并鞘狀突未閉[2]，可并發(fā)斜疝或鞘狀突積液，睪丸異位多不合并鞘狀突未閉。根據(jù)未降睪丸所處的位置不同，將其分為腹內(nèi)型及腹股溝型，臨床上亦可分為不可觸及型和可觸及型。臨床上不可觸及的隱睪發(fā)生率占20%左右[3]，而本組病例更高達(dá)72%。此類隱睪下降機(jī)會(huì)少，惡變機(jī)會(huì)大，激素治療無效，手術(shù)探查范圍及損傷大，甚至部分病人經(jīng)手術(shù)探查亦無法確定隱睪的位置。因此，術(shù)前準(zhǔn)確的影像定位對(duì)臨床不可觸及的隱睪治療尤為重要。

診斷隱睪的方法較多，其優(yōu)越性尚存爭(zhēng)議。目前腹腔鏡是最可靠的檢查方法，但其具有一定創(chuàng)傷性；CT由于電離輻射會(huì)引起性腺損害，一般不作為隱睪的定位診斷。對(duì)不可觸及型隱睪，B超和常規(guī)磁共振的診斷準(zhǔn)確性相仿(85%和84%)[3-4]，B超檢查價(jià)廉，無損傷，操作簡(jiǎn)單，但B超檢查對(duì)軟組織分辨力差，對(duì)腹腔型或肥胖患者隱睪的診斷明顯受限，且其準(zhǔn)確性直接受操作者技術(shù)熟練程度的影響[5]。磁共振具有高軟組織分辨力及多方位重建，臨床應(yīng)用效果較好[5]。DWI是磁共振功能成像技術(shù)中的一種，它能夠反映活體組織或器官中水分子的擴(kuò)散特性，組織中水分子擴(kuò)散的方向與幅度受生物膜及和組織中大分子的影響，在細(xì)胞排列緊密，細(xì)胞膜相對(duì)數(shù)量更多的組織中，自由水分子的擴(kuò)散受限也更明顯。而睪丸組織較周圍組織結(jié)構(gòu)致密，細(xì)胞密度較高，故在DWI圖像中呈高信號(hào)，易與周圍結(jié)構(gòu)及組織區(qū)分開來，有利于隱睪的定位診斷，并可通過功能成像對(duì)睪丸功能作初步評(píng)價(jià)。

常規(guī)MRI檢查(包括MRI平掃及增強(qiáng)掃描)對(duì)一般低位可觸及或無明顯萎縮隱睪顯示良好，除部分合并斜疝及隱睪萎縮導(dǎo)致局部結(jié)構(gòu)紊亂及成分復(fù)雜外，均易于定位及定性。國外Fritzsche[6]等報(bào)道常規(guī)MRI檢查的一組病例，12例患者有16枚隱睪，準(zhǔn)確檢出15枚，準(zhǔn)確率達(dá)94%，未能檢出的1枚為腹腔型，位于膽囊窩內(nèi)。Maghine[7]等報(bào)道一組病例，B超與常規(guī)MRI合用后的定位準(zhǔn)確率達(dá)95%。國內(nèi)陳忠[5]等報(bào)道一組36例經(jīng)常規(guī)MRI平掃結(jié)合Gd-DTPA增強(qiáng)檢查病例中，隱睪檢出率達(dá)94.4%，病例中雖有4枚腹腔型隱睪，但均位于腹股溝內(nèi)環(huán)口稍上方盆腔區(qū)域，缺乏非常見部位隱睪，且例數(shù)不多，使評(píng)價(jià)有失全面。國內(nèi)、外對(duì)隱睪的影像檢查中多針對(duì)隱睪的形態(tài)學(xué)及定位診斷，所采用的MRI診斷方法也僅停留在常規(guī)MRI及增強(qiáng)MRI的多，利用DWI對(duì)隱睪進(jìn)行定位及功能評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)較少，且在非常見部位隱睪，如腹腔型隱睪受腸管內(nèi)容物影響，常規(guī)MRI檢查診斷時(shí)有困難。國內(nèi)張延軍[8]一組36例不可觸及型隱睪病例中，單獨(dú)用常規(guī)MRI或DWI診斷，其敏感性及準(zhǔn)確性分別約為84.5%、77.8%和87.9、83.3%，若聯(lián)合應(yīng)用可達(dá)90.9%和91.7%。國外Mecit等[9]報(bào)道一組不可觸及型隱睪常規(guī)MRI檢查的敏感性為85%，準(zhǔn)確率為84～86%，而結(jié)合DWI檢查，其敏感性可提高至88～91%，準(zhǔn)確性達(dá)86～92%。本組病例亦與文獻(xiàn)報(bào)道相符，但本組病例數(shù)偏少，且無惡變病例。筆者認(rèn)為隱睪在DWI序列顯示為明顯高信號(hào)，與周圍結(jié)構(gòu)形成的良好對(duì)比，易于發(fā)現(xiàn)病灶，結(jié)合常規(guī)MRI檢查提供良好的解剖結(jié)構(gòu)及軟組織對(duì)比度，大大提高對(duì)隱睪的檢出及定位。當(dāng)睪丸明顯萎縮，常規(guī)MRI及DWI均不易檢出隱睪，增強(qiáng)MRI檢查則有助于檢出殘留精索靜脈，有助于臨床手術(shù)發(fā)現(xiàn)萎縮睪丸，Wendy等一組44例隱睪中，有5例“消失”的隱睪通過釓對(duì)比劑增強(qiáng)檢查檢出[10]。同時(shí)國內(nèi)陳忠[12]等報(bào)道3例腹腔內(nèi)隱睪并精原細(xì)胞瘤病例，指出不可觸及型隱睪尤其腹腔型易發(fā)生惡變，而DWI對(duì)腹部良惡性腫瘤的診斷已廣泛應(yīng)用，將有助于于隱睪合并惡變?cè)\斷及鑒別診斷，可惜本組病例未能收集到相關(guān)病例，仍需進(jìn)一步研究總結(jié)。

目前，DWI成像采用EPI快速成像序列，腹部腸管內(nèi)容物成分多變，腸蠕動(dòng)及呼吸運(yùn)動(dòng)均會(huì)引起圖像質(zhì)量下降，故檢查前可腸道清潔，服用抑制胃腸蠕動(dòng)藥物，減少干擾。本組為回顧性分析，檢查前未行腸道清潔。隱睪可通過不同b值的圖像對(duì)比分析，本組b值分別為50、400、800s/ mm2，隨著b值增大，隱睪仍表現(xiàn)為擴(kuò)散受限，為高信號(hào)，而腸道內(nèi)容物一般隨b值增大而信號(hào)降低。另外腹股溝淋巴結(jié)在DWI圖像中亦呈高信號(hào)，可誤診為隱睪，對(duì)于存在于腹股溝區(qū)及盆腔內(nèi)的炎性增大淋巴結(jié)，與不可觸及的隱睪鑒別時(shí)存在困難，筆者認(rèn)為可通過T2WI-FS序列進(jìn)行鑒別，一般淋巴結(jié)在T2WI-FS序列信號(hào)較正常睪丸及隱睪低，可通過與正常睪丸對(duì)比鑒別；另外還可以通過增加b值來區(qū)別，淋巴結(jié)在b值超過1000s/mm2時(shí)信號(hào)降低，而隱睪組織仍為高信號(hào)[10]。

筆者認(rèn)為臨床不可觸及型隱睪的診斷路徑為先做B超篩查，在B超不能明確定位時(shí)再行MRI檢查，以常規(guī)T1WI、T2WI-FS為基礎(chǔ)，并將DWI作為常規(guī)檢查的必要的一項(xiàng)，結(jié)合Gd-DTPA增強(qiáng)檢查，從組織形態(tài)、血供及分子水平等多方面進(jìn)行隱睪確認(rèn)及定位，以常規(guī)MRI為基礎(chǔ)，在隱睪沒完全萎縮病例中，DWI能較好將隱睪與周圍組織及結(jié)構(gòu)區(qū)分開來，是常規(guī)MRI檢查的良好補(bǔ)充。

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(本文編輯: 張嘉瑜)

The Diagnostic Value of Combined Diffusion-weighted MRI with Conventional MRI in Undescended Testes

CHEN Ze-wen, CHEN Zhong, ZHANG Zi-qin, et al．, Department of Radiology, Xinhui People's Hospital, Jiang men city, Guangdong province, 529100, China

Objective To explore The diagnostic value of combined diffusion-weighted MRI with conventional MRI in undescended testes．Methods 18 cases confirmed undescended testes by clinical surgery and pathology were retrospectively analyzed, all patients were performed routine T1WI, T2WI-FS, enhancement and DWI． Double blind evaluation and calculation of routine MR sequences, enhancement and DWI were adopted for diagnostic sensitivity, specificity and accuracy examination of nonpalpable undescended testis．Results The findings of the cryptorchidism were long T1, long T2 signal with clear edge, high signal intensity on DWI． With the combined application of T1WI, T2WI-FS, enhancement and DWI, the sensitivity and accuracy were respectively 94% and 94, higher than that of single application of conventional MRI examination．Conclusion the combined use of T1WI、T2Wl-FS, enhancement and DWI is helpful to improve the accuracy of impalpable testis on localization and diagnosis．

Diffusion Weighted Imaging; Undescended Testis; Magnetic Resonance Imaging

R445.2; R697+.2

ADOI:10.3969/j.issn.1672-5131.2015.04.30

2015-03-09

陳 忠