河南省許昌市中心醫(yī)院放射科

(河南 許昌 461000)

李新民

膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的影像學(xué)診斷研究

河南省許昌市中心醫(yī)院放射科

(河南 許昌 461000)

李新民

目的研究X線、CT、MR的膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎(OCD)的影像學(xué)表現(xiàn)，并比較三種檢查方法的對病變的診斷價值。方法回顧性分析38例(41只)膝關(guān)節(jié)鏡及手術(shù)證實的OCD的X線、CT、MR征象，評價剝脫性骨軟骨炎的影像學(xué)特點。結(jié)果(1)病變好發(fā)于股骨內(nèi)側(cè)髁(30只73.2%)。(2)其X線表現(xiàn)為有小骨片自關(guān)節(jié)面剝離，骨片密度較高，邊緣銳利，周圍有透亮線環(huán)繞，其下為容納骨片的骨床，可見明顯的硬化邊。(3)CT表現(xiàn)為在缺損的骨破壞區(qū)可見未脫落的死骨片，部分可見到一個大部分呈游離狀態(tài)的骨片的一端仍連在關(guān)節(jié)面的骨皮質(zhì)上。(4)MR表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨下局灶性小病變，病變在T1WI上呈低或等信號，有低或高信號帶環(huán)繞在病變周邊，軟骨下骨板變薄或消失，部分可見關(guān)節(jié)軟骨斷裂或消失。(5)MR對病變的檢出率較高。結(jié)論OCD的X線、CT、MR表現(xiàn)比較獨特，MR可對其作出較明確的診斷。

膝關(guān)節(jié)；剝脫性骨軟骨炎；診斷；X線平片；CT；MR

剝脫性骨軟骨炎(Osteochodristis Dissecans OCD)是關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨的局部無菌性壞死，并非真正的炎癥。OCD的發(fā)病率為0.01～0.06%[1]，可發(fā)生于全身各個關(guān)節(jié)，以膝關(guān)節(jié)最為常見，約占75%。1840年P(guān)are首先描述了骨軟骨片從關(guān)節(jié)表面移位這一現(xiàn)象，1870年P(guān)aget提出此狀態(tài)是由于骨壞死所致，1887年Koning又進一步提出該病變是由于病變部位供血小動脈的閉塞而引起的自發(fā)性骨壞死改變，其根本病理變化是病變部位骨與軟骨的炎癥反應(yīng)，所以將其命名為剝脫性骨軟骨炎。但后來的研究表明剝脫性骨軟骨炎實際上是一種軟骨下的邊緣性骨壞死改變，而并非真正的炎癥。

1 資料與方法

38例病人中，男22例，女16例，年齡10～50歲，平均38歲。38例共41只膝關(guān)節(jié)發(fā)病，均經(jīng)手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡證實，其中右膝25只，左膝16只。所有患者均有不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛史，時間從30分鐘到5年不等，其中20例病人有明顯外傷史，占52.6%。從外傷到MR檢查間隔時間為30分鐘到2年。部分病人曾對癥治療，無類固醇激素應(yīng)用及酗酒史。

18例行X線檢查，采用美國Kodak公司X線數(shù)字影像處理系統(tǒng)(DR)進行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位攝片；13例采用雙側(cè)對比檢查，使用美國GE公司64排螺旋CT進行常規(guī)膝關(guān)節(jié)軸位掃描，行冠狀位、矢狀位MPR重建，分別以骨窗和軟組織窗進行觀察；MR檢查采用美國GE 1．5T超導(dǎo)核磁共振成像儀，采用常規(guī)SE序列T1WI、T2WI和脂肪抑制序列(STIR)T2WI，對7例患者的膝關(guān)節(jié)進行矢狀位、冠狀位及橫斷位掃描。

圖1老年患者，DR片顯示左側(cè)股骨外側(cè)髁局限性骨性高密度影，邊緣光滑，周圍可見環(huán)形透亮線，其下可見凹陷的骨床，有明顯的硬化邊。圖2、圖3、圖4與圖1為同一患者，左側(cè)股骨外髁軟骨下橫卵圓形病灶，T1WI呈較低信號，T2WI呈高信號，病變骨組織及表面軟骨與骨床部分分離，被長T1長T2信號帶所包繞，脂肪抑制像顯示為大片狀高信號區(qū)。

2 結(jié) 果

2.1 X線表現(xiàn)18例進行DR檢查，其中僅有5只能從平片獨立做出診斷，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面單發(fā)或多發(fā)圓形、卵圓形或點條形骨性高密度影，邊緣光滑，周圍可見環(huán)形透亮線，其下可見凹陷的骨床，有明顯的硬化邊。其余僅僅3只能提示病變，表現(xiàn)為股骨髁局部骨質(zhì)增白致密，有局限性骨小梁稀疏，關(guān)節(jié)面完整；其余例均未見明顯異常。DR對病灶的檢出率約為44.4%(8/18)，確診率約為27.8%(5/18)。

2.2 CT表現(xiàn)13例進行CT檢查，其中4例膝關(guān)節(jié)間隙略變窄，股骨髁部關(guān)節(jié)面欠光整，6例可見關(guān)節(jié)軟骨下大小不等的圓形、卵圓形高密度或正常密度骨片，周圍骨質(zhì)密度下降，骨片周圍可見環(huán)形軟組織密度透光帶，2例可見骨片脫落形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，原骨片所在處可留有局限性軟組織缺損，部分伴有硬化邊，1例可見關(guān)節(jié)積液。

2.3 MRI表現(xiàn)2例表現(xiàn)為軟骨下圓形或橫卵圓形病灶，T1WI呈較低信號，關(guān)節(jié)軟骨完整，病灶周圍可見低信號環(huán)繞；3例表現(xiàn)為病變骨組織及表面軟骨與骨床部分分離；1例表現(xiàn)為破碎骨塊完全與骨床分離，并被長T1長T2信號帶所包繞；1例表現(xiàn)為壞死骨軟骨碎片脫落形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。隨著病情的進展，壞死骨片的信號強度進而降低，部分壓脂像可見壞死骨片周圍大片狀高信號區(qū)，為骨髓水腫所致。

3 討 論

剝脫性骨軟骨炎( Osteochodristis Dissecans OCD)是關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨的局部無菌性壞死，并非真正的炎癥。OCD的發(fā)病率為0.01～0.06%[1]，可發(fā)生于全身各個關(guān)節(jié)，以膝關(guān)節(jié)最為常見，約占75%。1840年P(guān)are首先描述了骨軟骨片從關(guān)節(jié)表面移位這一現(xiàn)象，1870年P(guān)aget提出此狀態(tài)是由于骨壞死所致，1887年Koning又進一步提出該病變是由于病變部位供血小動脈的閉塞而引起的自發(fā)性骨壞死改變，其根本病理變化是病變部位骨與軟骨的炎癥反應(yīng)，所以將其命名為剝脫性骨軟骨炎。但后來的研究表明剝脫性骨軟骨炎實際上是一種軟骨下的邊緣性骨壞死改變，而并非真正的炎癥。

膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎常見于青年人，男多于女。全身各個關(guān)節(jié)均可受累，好發(fā)于膝關(guān)節(jié)股骨髁部[2]。目前剝脫性骨軟骨炎病因仍處于理論探討階段，一般認為可能與創(chuàng)傷、缺血壞死、骨骺發(fā)育異常和家族性遺傳傾向相關(guān)[3]。本組病例有明確外傷史者20例，約占52.6%。臨床表現(xiàn)多數(shù)為膝關(guān)節(jié)疼痛，活動后加重，關(guān)節(jié)活動受限、絞鎖、彈響、腫脹等。基本病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨的缺血性壞死。Cahill[4]將OCD的病理改變分為4級：I級：關(guān)節(jié)軟骨軟化，軟骨下骨水腫，但關(guān)節(jié)面尚完整；Ⅱ級：骨軟骨部分分離，部分與周圍骨相連；Ⅲ級：骨軟骨分離，但還位于火山口缺損內(nèi)；IV級：骨軟骨分離脫落合并游離體形成。

病變早期X線多無明顯異常或不典型，部分可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面局部密度增高，病變處骨小梁稀疏。隨著病情的進展X線片表現(xiàn)為從關(guān)節(jié)面剝離的小骨塊，密度較高，邊緣銳利；周圍環(huán)繞低密度透光區(qū)，其下為容納骨片的骨床，有明顯的硬化環(huán)形成，完全剝離者可見關(guān)節(jié)面下的透亮缺損區(qū)，邊緣硬化，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見游離體。由于CT的密度分辨率高，故顯示骨軟骨炎病灶較X線平片所見范圍大許多。CT可以在不同層面上顯示壞死區(qū)的骨床，在缺損的骨破壞區(qū)顯示未脫落的死骨片，有時可見到一個大部分呈游離狀態(tài)的骨片的一端仍連在關(guān)節(jié)面的骨皮質(zhì)上。

MRI顯示病灶較X線、CT敏感，不僅可以顯示X線及CT所不能顯示的隱匿性病灶，而且可以顯示X線不能顯示的軟骨斷裂和剝脫。MRI可以準確的顯示碎裂骨軟骨片與骨床之間的關(guān)系，而且對關(guān)節(jié)積液、半月板的改變是X線及CT不能比擬的。OCD伴有關(guān)節(jié)積液時多為少量及中量積液。OCD可伴有半月板損傷，可能由于關(guān)節(jié)軟骨受損導(dǎo)致的半月板反復(fù)慢性損傷[5]。OCD多伴有工、Ⅱ級半月板損傷。

Hefli[6]通過OCD的MRI表現(xiàn)創(chuàng)立了OCD的MRI分期系統(tǒng)，目前被廣泛應(yīng)用。I期：骨軟骨片邊緣不清晰，信號變化不明顯；Ⅱ期：骨軟骨片邊緣清晰，骨軟骨片與母骨之間無液性信號；Ⅲ期：骨軟骨片與母骨之間部分能見到液性信號；IV期：液性信號完全包繞骨軟骨片，但骨軟骨片仍在原位；V期：骨軟骨片完全分離并且移位(游離體)。

影像學(xué)檢查對于評估病損，判斷預(yù)后，決定治療方案，監(jiān)測治療過程有著重要的意義。但是X線檢查與CT檢查難以檢查關(guān)節(jié)軟骨面的情況，易遺漏病灶，故放射學(xué)檢查不能準確的對病情做出分期。MRI可以清晰地顯示膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，具有無需造影直接顯示軟骨結(jié)構(gòu)的獨特能力，對骨髓病變敏感，已成為早期診斷剝脫性骨軟骨炎和進行分期的有效方法。

鑒別診斷：(1)自發(fā)性骨壞死。自發(fā)性骨壞死常見60～70的老年人。常有膝關(guān)節(jié)急性疼痛的發(fā)作，雖然病因不明，某些因素如外傷，關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)激素均可能導(dǎo)致半月板的撕裂。X線可顯示軟骨下透亮灶。隨著病情的發(fā)展，病變在X線上可表現(xiàn)修復(fù)期區(qū)。早期放射學(xué)征象為核素骨掃描攝取增高。MRI上表現(xiàn)為T1低信號，T2高信號。軟骨下骨板無中斷，增強后可呈均勻一致的強化。也可外周呈條帶樣強化。(2)膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)?。篨線上可見骨質(zhì)增生征象，膝關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面硬化。多見于中老年人。(3)關(guān)節(jié)結(jié)核：臨床上有結(jié)核中毒癥狀，X線典型改變?yōu)殛P(guān)節(jié)面溶骨性骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄，可有死骨形成。結(jié)核菌素試驗陽性。(4)撕脫性骨折；撕脫的骨片較小，骨片密度與正常骨相同，邊緣銳利。有明確的外傷史。

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(本文編輯: 張嘉瑜)

The Imaging Diagnosis Study of Osteochondritis Dissecans in the Knee

LI Xin-min． Department of Radiology, Xuchang Central Hospital, Henan province 461000, China

Objective To study the X-ray, CT, MR of the knee joint osteochondritis dissecans (OCD) imaging findings, the value in diagnosis of lesions and to compare the three methods of inspection．Methods Retrospective analysis of 38 cases (41)of CT, MR and X-ray findings that were confirmed OCD by knee arthroscopy and operation , and evaluated the imaging charateristics of osteochondritis dissecans．Results (1) the lesions occurred mostly in the medial femoral condyle (30 73．2%)． (2) the X-ray image was manifested as ossicles peeled from articular surface , the density of them were higher, their edge were sharp, which were surrounded by bright line , and below them were bone bed to take them in with harden edge． (3) CT showed destruction of bone in the defect area as visible sequestrum, which did not fall off and can see part of them with one end of a bone at mostly free state remains connected to the bone cortex of the articular surface． (4) MR showed the performance of subchondralfocal focal small lesions, which appeared low signal on T1WI, low or high signal in the peripheral band around the lesion, the subchondral bone plate thinned or disappeared, part of articular cartilage fractured or vanished． (5) MR for lesion detection rate is higher．Conclusion X-ray, CT, MR expression of OCD is unique, MR can make a clear and definite diagnosis of it．

Knee Join; Osteochondritis Dissecans; Diagnosis; X-ray; CT; MR

R445；R684

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.04.33

2015-03-09

李新民