楊 靚，陳志美△，吳小青，李仁蘭，甘秀妮

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院：1．產科；2．護理部 400010）

會陰位于陰道口和肛門之間。通常約3～4cm長，但分娩時可以拉伸至10cm左右長［1］。初次分娩時，會陰的拉伸是比較困難的。會陰側切術是在會陰部做一斜形切口，用于預防產婦會陰撕裂傷，尤其是會陰Ⅲ°裂傷。根據(jù)會陰裂傷判斷標準［2］，Ⅲ°裂傷是指陰道口裂傷、會陰裂傷以及肛門括約肌裂傷，嚴重時甚至達到直腸壁，可造成大便失禁。現(xiàn)在中國開展會陰側切術的原因包括生理原因和醫(yī)療事故順產側切的倒舉制度。無保護會陰接生法指的是孕婦會陰彈性好同時積極配合的條件下，不對會陰采用人工保護干預措施，以控制胎頭娩出的速度，擴張會陰助娩胎兒。其核心理念是助產士的手不再向會陰部和（或）胎兒頭部施壓，而是順其自然，盡量減少醫(yī)療干預［3］。其核心內容之一就是減少非醫(yī)學指征的會陰側切。一方面可減少孕婦對順產的恐懼感，有效保護產婦會陰美觀，極大減輕了孕婦的痛苦，為孕婦提供一個人性化的分娩服務；另一方面降低產褥感染率，減少對產婦會陰盆底肌肉的損害和產后會陰癢痛感，減少產時出血。為降低會陰側切的發(fā)生率，本院于2014年3～8月開展以“好孕圈”為圈名，“降低會陰側切率”為主題的品管圈（QCC）活動，取得較為顯著的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本院產科于2014年3月采取自愿報名的方式成立品管圈小組，包括圈員9名、輔導員1名、圈長1名、秘書1名。圈長的職責是對QCC活動統(tǒng)籌安排并進行管理；而輔導員職責是對QCC活動進行監(jiān)督與指導；秘書跟隨圈長管理及統(tǒng)籌此次品管圈的整個過程，記錄每次圈會內容，為下次品管圈活動奠定人才基礎；項目負責人職責是負責某一計劃的安排和實施，圈員參與活動中每個步驟的實施。

1．2 方法

1．2．1 確定主題 經過圈員集思廣益和投票表決，確定了“好孕圈”為本次品管圈的圈名及圈徽；依據(jù)上級政策、重要性、迫切性、圈能力作為選題四要素原則，采用“5、3、1分”的打分形式，選定“降低會陰側切率”為本期品管圈活動的主題。

1．2．2 擬定活動計劃 第1～2周：主題選定與擬定活動計劃；第3～9周：現(xiàn)況把握、目標設定、問題解析、對策擬定；第10～24周：對策實施、效果確認、標準化、檢討與改進及成果發(fā)表。

1．2．3 現(xiàn)況把握 國外現(xiàn)況：1996年，WHO提出“分娩愛母行動”計劃，同時建議會陰側切率在20%左右，最好能達到5%［4］。2004年美國會陰切開率為23%，瑞典則為10%。國內現(xiàn)況：中國會陰側切率高達90%［5］。本院現(xiàn)況：本院產科從2013年8月開始實施無保護接生（即減少會陰側切），2013年8～12月會陰側切率由80%降至40%。為了更好地減少非醫(yī)學指征的會陰側切，全體圈員依據(jù)“5W1H”原則，遵循從產婦因素、胎兒因素、助產士／醫(yī)生因素、方法因素等方面進行查找影響會陰側切的因素，制訂“降低會陰側切率查檢表”，本院產科回顧性地收集2014年1～3月在本院住院順娩的產婦，順娩224例，其中，會陰側切90例，會陰側切率為40%。其中，會陰側切評估不到位、第二產程延長（偏長）、巨大兒為其主要影響因素，發(fā)生頻次分別是90例、42例、19例，分別占47．1%、21．9%、10%。根據(jù)“二八”定律，運用柏拉圖分析數(shù)據(jù)（圖1），將會陰側切評估不到位、第二產程延長（偏長）、巨大兒作為降低會陰側切率的改善重點。

圖1 改善前影響會陰側切因素柏拉圖

1．2．4 目標設定 依據(jù)目標設定公式：目標值＝現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點）。計算出2014年6～8月降低會陰側切率的目標值＝40%－（40%×60%×79%）＝21%。

1．2．5 問題解析 全體圈員首先運用魚骨圖，從人、物、方法方面，對所有可能造成會陰側切的原因進行查找（圖2）。其次，作者將魚骨圖上的原因進行要因分析，圈員利用評價法對每一個小原因按照重要程度（重要＝5分，一般＝3分，不重要＝1分）進行評價打分，然后統(tǒng)計出每個小原因的總得分，排序后，按照“二八定律”選定排名靠前的20%原因為要因。要因分別是未有完善的會陰側切評估程序，孕婦不能有效使用腹壓、不配合，孕婦營養(yǎng)過剩（孕期質量增長大于推薦孕期總增重），產力不足，孕婦有糖尿病或有妊娠期糖尿病，未合理規(guī)劃活動與休息，體力消耗過多，前不均傾位，持續(xù)性枕后位、枕橫位。接著對這些要因進行真因驗證，真因驗證的對象為本科2014年4月，會陰側切例數(shù)24例。最后得出真因未有完善的會陰側切評估程序，孕婦不能有效使用腹壓、不配合，孕婦營養(yǎng)過剩（孕期質量增長大于推薦孕期總增重）。

1．2．6 衡量標準 目前，孕婦不能有效使用腹壓的評判標準在國際上尚無統(tǒng)一的標準，因此，本院產科擬定符合臨床判斷有效使用腹壓評判標準，宮口開全時，孕婦每次宮縮時閉氣用力，胎先露下降，含陰膨隆。針對孕婦營養(yǎng)過剩的評估方法采用圍產營養(yǎng)管理系統(tǒng)進行評估，即將孕婦的孕前信息（如：身高、體質量等）給予個性化建議，使其獲得良好的妊娠結局［6］。如果該孕婦孕期體質量增長大于此系統(tǒng)評估增長體質量的上限值，則該孕婦營養(yǎng)過剩。

圖2 會陰側切評估不到位、第二產程延長（偏長）、巨大兒原因分析

1．2．7 對策擬定 通過魚骨圖可見，導致會陰側切評估不到位的真因為未有完善的會陰側切評估程序；第二產程延長（偏長）的真因為孕婦不能有效使用腹壓、不配合；巨大兒的真因為孕婦營養(yǎng)過剩（孕期體質量增長大于推薦孕期總增重）。首先，采用頭腦風暴法，根據(jù)“5W1H”原則，圈員針對真因，找出解決問題的對策；同時就每一評價項目，依據(jù)可行性、經濟性、圈能力，運用“5、3、1分”打分標準，行對策選定，每項對策的滿分為150分。選擇總分大于120分的對策進入對策實施，然后將選定措施合并，最后確定5個對策群：完善的會陰側切評估程序；制作有效使用腹壓的宣傳手冊（視頻）；組織產科醫(yī)護人員學習有效使用腹壓的方法，并予以考核；門診醫(yī)生、住院部責任護士及助產士指導孕婦有效使用腹壓；開展妊娠管理門診及助產士門診。

1．2．8 對策實施與檢討 采用計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）、行動（action）的管理循環(huán)（PDCA）工作程序，對策實施及其效果進行確認，如效果不佳，則及時反饋。

1．2．8．1 完善會陰側切評估程序 （1）制訂會陰側切評估流程。目前，會陰側切評估流程在國際上尚無統(tǒng)一的標準，本院產科結合臨床實踐上報醫(yī)院審核，擬定統(tǒng)一的判斷會陰側切評估流程。助產士根據(jù)孕婦產程進展進行評估，分別為產前評估、胎頭著冠時評估、會陰阻滯麻醉后評估。然后根據(jù)會陰側切評估量表（表1）評分選擇符合該孕婦的接生手法。（2）組織人員學習并考核會陰側切評估流程及相關知識。

1．2．8．2 制作有效使用腹壓的宣傳手冊（視頻） （1）制作愛力呼吸法（拉瑪澤呼吸法）宣傳手冊；（2）制作愛力呼吸法視頻；（3）制作愛力呼吸宣傳欄。愛力呼吸法，也叫做心理預防式的分娩準備法，是應用“心理預防”和“反射－制約”的原理結合自然分娩法與和精神預防性無痛分娩法，從而提出的有助于自然分娩的方法［7］。此分娩訓練的方法，從孕28周開始持續(xù)到分娩結束。通過學習對神經肌肉控制和產前體操以及呼吸技巧訓練，可以有效地讓孕婦在分娩的時候將注意力轉移到控制自己呼吸上面，達到轉移疼痛，放松肌肉，使孕婦充滿信心的效果。從而使孕婦在產痛和分娩過程中保持鎮(zhèn)定，有助于加快產程進展并讓新生兒順利娩出。Shih等［8］研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的護理孕婦方法比較，愛力呼吸分娩法視頻教育在生產方面可以更有效地提高孕婦的知識、態(tài)度和生育的實踐。因此，本科決定采用愛力呼吸法來幫助孕婦有效使用腹壓。

表1 會陰切開評估量表

1．2．8．3 組織產科醫(yī)護人員學習有效使用腹壓的方法、并予以考核 組織產科醫(yī)護人員學習愛力呼吸法、并予以考核。

1．2．8．4 門診醫(yī)生、責任護士及助產士指導孕婦有效使用腹壓 （1）在孕婦學校開展專題講座“愛力呼吸”。（2）責任護士對孕婦進行“一對一”產前宣教。（3）臨產后助產士對孕婦進行“一對一”產時宣教。

1．2．8．5 開展妊娠管理門診及助產士門診 （1）開展妊娠管理門診，使用圍產營養(yǎng)管理系統(tǒng)。（2）每周一、四開展助產士門診。

1．3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17．0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析處理，所有計量資料以x±s表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，組間比較行t檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2．1 有形成果 成立品管圈活動后，會陰側切率較前有明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），見表2、圖3。

表2 改善前、后發(fā)生會陰側切及會陰撕裂傷情況比較［n（%）］

2．2 無形成果 采用問卷形式，根據(jù)QCC手法運用、思維發(fā)展能力、團隊精神、解決問題能力和專業(yè)等方面，對圈員進行無形成果調查。每項最高為10分、最低為1分。結果顯示，QCC手法運用成長最多，其平均分由改善前的4分增長到改善后的8分。

圖3 改善后影響會陰側切因素柏拉圖

3 討 論

3．1 實行標準化流程，提供優(yōu)質護理服務，提升醫(yī)護人員綜合實力 本研究將品管圈護理模式引入降低會陰側切率的管理中，從針對未有完善的會陰側切評估程序，孕婦不能有效使用腹壓、不配合，孕婦營養(yǎng)過剩（孕期體質量增長大于推薦孕期總增重）這3個改善重點出發(fā)，采取一系列措施，逐步形成降低會陰側切率的護理作業(yè)指導書，降低會陰側切率，可以提高產婦生活質量［9］。調動護士的創(chuàng)新性，改變護士傳統(tǒng)的思維方式，為護理團隊培養(yǎng)管理人才提供了科學的方法，有效地提高了孕產婦及其家屬對護理工作的滿意率，同時改善了護患關系。提供高質量的護理服務，提升醫(yī)院的影響力。其中，其重要的指導意義在于：（1）將開展前單一的會陰側切指征逐漸轉變?yōu)閺脑袐D及胎兒整體出發(fā)，通過會陰側切評估量表來分析該孕婦是否需要會陰側切；（2）廣泛開展“愛力呼吸法”實際應用于產科臨床工作中，對孕婦及家屬建立了從門診產檢到住院部分娩的有效使用腹壓的護理宣教流程。

3．2 面對不足，持續(xù)質量改進 在此次品管圈中也存在一些不足。比如，對巨大兒的評估通常從孕婦的宮高、腹圍，以及胎兒的孕周、雙頂徑、腹圍、股骨長等進行評估，但與臨床實際值有誤差，造成了在會陰側切評估上有一定的偏差［10］。在今后的臨床工作中應持續(xù)進行質量改進。

［1］ 陳惠梅．風險管理在急診剖宮產患者護理中的應用［J］．重慶醫(yī)學，2014，43（14）：1819－1820，1824．

［2］ 夏海鷗，顧燁．婦產科護理學［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：133．

［3］ 廖化敏，夏欽紅．孕婦學校培訓對促進產婦自然分娩的效果［J］．重慶醫(yī)學，2011，40（22）：2263－2264．

［4］ 林姿華．愛母分娩行動十點措施［J］．中國婦幼保健，1997，21（6）：40．

［5］ 翟巾幗，黃美凌，羅太珍，等．品管圈活動在降低初產婦會陰側切率中的應用［J］．護理學報，2012，19（23）：32－34．

［6］ 李桂平，周萍萍．圍產營養(yǎng)軟件在孕期體重管理中的應用［J］．臨床護理雜志，2013，12（3）：33－35．

［7］ 劉慧艷．愛力呼吸法的臨床研究現(xiàn)狀與展望［J］．中醫(yī)臨床研究，2011，3（17）：117－118．

［8］ Shih HC，Lee TY，Chen WH，et al．The effectiveness of the video－based Lamaze method on prenatal mothers′knowledge，attitudes，and practice［J］．Hu Li Za Zhi，2005，52（2）：27－38．

［9］ 馬良坤．避免會陰側切的孕婦教育［J］．中國社區(qū)醫(yī)師，2011，25（12）：28．

［10］龐戰(zhàn)軍，周君桂．B超參數(shù)法預測巨大胎兒的準確性評估［J］．實用醫(yī)學雜志，2009，25（22）：3827－3829．