路旭東

（無錫市人民醫(yī)院　醫(yī)學(xué)影像科，江蘇無錫214023）

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原發(fā)性小腸淋巴瘤的CT診斷

路旭東

（無錫市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇無錫214023）

〔摘要〕目的：探討原發(fā)性小腸淋巴瘤的CT表現(xiàn)，以提高對該病的認(rèn)識(shí)。方法：搜集經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的原發(fā)性小腸淋巴瘤17例，術(shù)前均行CT平掃，12例加做增強(qiáng)掃描，通過對CT圖像進(jìn)行觀察分析，總結(jié)其特點(diǎn)。結(jié)果：發(fā)病部位以回腸多見（包括累及回盲部）（n=15）。CT表現(xiàn)為腸壁廣泛性增厚13例，其中8例腸腔呈“動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張”；腸腔內(nèi)軟組織腫塊4例，腸腔不同程度狹窄。增強(qiáng)掃描病變呈輕至中度強(qiáng)化，壞死少見。該兩型中10例伴有周圍和（或）腸系膜淋巴結(jié)腫大。繼發(fā)改變主要包括腸梗阻、腸套疊、腸穿孔。結(jié)論：原發(fā)性小腸淋巴瘤的CT表現(xiàn)具有一定特征性，能清楚顯示腸管壁增厚的程度、浸潤范圍、周圍淋巴結(jié)情況及繼發(fā)改變，對腫瘤的診斷有較大幫助。

〔關(guān)鍵詞〕小腸，淋巴瘤，計(jì)算機(jī)成像，體層攝影術(shù)

原發(fā)性小腸淋巴瘤（primary small intestinal lymphoma，PSIL）是一種較少見的原發(fā)于小腸黏膜下淋巴組織的結(jié)外淋巴瘤。受小腸解剖位置和長度的制約，消化道內(nèi)窺鏡及X線小腸造影檢查對小腸病變的檢出具有一定的局限性，容易導(dǎo)致漏診、誤診[1]。本文回顧性分析本院17例經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)的PSIL的CT表現(xiàn)，旨在提高對該病的認(rèn)識(shí)及診斷水平。

1　材料與方法

1.1臨床資料

搜集本院2007年5月～2015年2月間行CT檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的17例原發(fā)性小腸淋巴瘤患者的資料，其中男12例，女5例，發(fā)病年齡21～86歲（平均60.3歲）。臨床癥狀缺乏特異性，主要包括：腹部不適或腹痛16例，惡心嘔吐5例，便血3例，大便性狀改變4例，腹部包塊2例，體重下降2例。病程從急性起病至半年不等。手術(shù)后病理均為非霍奇金淋巴瘤，其中B細(xì)胞淋巴瘤15例，T細(xì)胞淋巴瘤2例。

1.2影像學(xué)檢查

采用Siemens雙源CT機(jī)及GE4排螺旋CT機(jī)進(jìn)行全腹部掃描，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合水平。掃描前禁食6h，掃描前半小時(shí)分次口服500mL陰性對比劑（水）或陽性對比劑（稀釋泛影葡胺或顯影比樂）以充盈胃腸道。掃描參數(shù)如下：管電壓120kV，管電流250mAs，層厚、層距均為5～10mm。其中12例加做增強(qiáng)掃描，采用非離子型對比劑碘佛醇80～100mL，使用高壓注射劑以2.5～3mL/s經(jīng)肘靜脈團(tuán)注后行動(dòng)脈期掃描（25s）和門脈期掃描（60s）。

2　結(jié)果

2.1發(fā)病部位

15例發(fā)生于回腸，其中4例累及回盲部；2例發(fā)生于空腸。

2.2CT表現(xiàn)

本組13例為腸壁廣泛性浸潤型，其中10例表現(xiàn)為腸壁較均勻一致性增厚，3例表現(xiàn)為不規(guī)則增厚，局部見結(jié)節(jié)樣突起，病變腸管與正常段分界欠清，腸腔粘膜面受破壞不光整。該型中8例伴有腸腔明顯擴(kuò)張，呈動(dòng)脈瘤樣改變，腸腔內(nèi)見內(nèi)容物及氣液平（見圖1、圖2）；本組4例為軟組織腫塊型，表現(xiàn)為腸腔內(nèi)較大的孤立息肉狀或結(jié)節(jié)狀軟組織腫塊（見圖3），其中2例密度均勻， 2例不均勻，病變相應(yīng)部位腸腔不同程度狹窄。12例行增強(qiáng)掃描者呈輕至中度強(qiáng)化。17例中10例伴有腸道病變周圍和（或）腸系膜淋巴結(jié)腫大。繼發(fā)改變包括腸套疊3例，腸梗阻2例，腸穿孔2例，伴有腹盆腔積液5例。腸管周圍脂肪間隙多較清晰。

圖1　患者，男，79歲，腹痛消瘦一月，CT表現(xiàn)為回腸壁彌漫性增厚，伴有腸腔“動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張”

3　討論

3.1概述

PSIL是較少見的消化道腫瘤，在小腸惡性腫瘤中占19%～38%，占所有原發(fā)性胃腸道淋巴瘤的20%～30%[2]，近年來其發(fā)病率有所上升，但病因目前尚未完全闡明。PSIL起源于腸壁粘膜下淋巴組織，小腸任何部位均可發(fā)生，由于末段回腸淋巴組織豐富，因此該部位發(fā)病率最高。組織病理學(xué)上以B細(xì)胞來源的非霍奇金淋巴瘤多見。PSIL好發(fā)于中老年人，臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，主要表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊、便血或大便性狀改變、發(fā)熱、消瘦等非特異性癥狀，亦有因腸梗阻、腸穿孔等急腹癥為首發(fā)癥狀，臨床上難以與消化道其他惡性腫瘤或良性病變鑒別[3]。

圖2　同圖1患者，作增強(qiáng)掃描后輕度強(qiáng)化

圖3　患者，男，86歲，下腹痛伴便血一月，CT表現(xiàn)為盆部局部腸腔內(nèi)軟組織腫塊，密切欠均勻

3.2CT影像學(xué)特征

該病的典型CT表現(xiàn)有腸壁增厚或腸腔內(nèi)軟組織腫塊，病變段腸腔變形（擴(kuò)張或狹窄）。腸壁增厚型主要表現(xiàn)為腸壁彌漫性增厚，多呈環(huán)形廣泛性增厚，該型中有10例表現(xiàn)為腸壁較均勻一致增厚，3例表現(xiàn)為腸壁不規(guī)則增厚，局部呈結(jié)節(jié)狀突起，最厚腸壁增厚至約3.5cm，腸壁增厚與正常小腸段分界欠清晰。病變范圍常較廣泛，甚至累及整段小腸，但多期掃描顯示腸管形態(tài)可變，表明病變腸管仍能保持一定的柔軟度和擴(kuò)張度。增厚的腸管大多數(shù)伴有腸腔的擴(kuò)張（腸腔寬度>30mm），此特征的病理機(jī)制為腫瘤生長過程中浸潤、削弱腸壁的固有肌層，侵犯或破壞肌層的神經(jīng)叢，引起腸管的張力減弱及順應(yīng)性降低，導(dǎo)致管壁增厚，管腔明顯擴(kuò)張[4，5]，和腸梗阻引起的腸擴(kuò)張機(jī)制不同。由此可見腸壁彌漫性增厚伴有“動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張”為PSIL的較特征性的表現(xiàn)。腸腔內(nèi)軟組織腫塊型主要表現(xiàn)為腸腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀或息肉狀軟組織腫塊，多發(fā)生于回盲部，輪廓不光整，呈分葉狀、寬基底突向腸腔生長，引起腸腔不同程度狹窄，腫塊內(nèi)密度可均勻，增強(qiáng)掃描后呈輕中度強(qiáng)化，亦可表現(xiàn)為不均勻，局部囊性變、壞死[6]。較大的腫塊在腸壁浸潤時(shí)可引起腸管蠕動(dòng)異常，繼發(fā)腸套疊，本組4例腫塊型中有3例發(fā)生腸套疊，且均發(fā)生于回盲部，其中2例繼發(fā)腸梗阻表現(xiàn)，息肉狀腫塊伴腸套疊或腸梗阻也具有一定的特征性。

此外，有文獻(xiàn)報(bào)道，腸壁增厚且腸腔明顯擴(kuò)張同時(shí)伴發(fā)腸系膜多發(fā)淋巴結(jié)腫大，則強(qiáng)烈提示淋巴瘤可能[7]。本組有10例伴有周圍和（或）腸系膜淋巴結(jié)腫大，PSIL伴發(fā)增大的淋巴結(jié)范圍多較局限，密度均勻，增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化。其中1例表現(xiàn)為腸系膜淋巴結(jié)明顯腫大、融合，包繞腸系膜及其血管，呈“夾心面包征”，盡管文獻(xiàn)上認(rèn)為其較具特征性[8]，但本組發(fā)生率低。

另外，小腸原發(fā)性T細(xì)胞淋巴瘤病理上主要表現(xiàn)為小腸節(jié)段性受累，伴多發(fā)潰瘍形成，可侵犯全層伴穿孔。本組2例發(fā)生腸穿孔均為T細(xì)胞型，這與病理基礎(chǔ)相符。但本組搜集病例較少，腸穿孔在T細(xì)胞型淋巴瘤的發(fā)生率有待更多病例統(tǒng)計(jì)。

3.3鑒別診斷

本病主要與小腸腺癌、間質(zhì)瘤、克羅恩病等鑒別[9，10]。（1）小腸腺癌好發(fā)于近端空腸，表現(xiàn)為腸壁較局限性增厚，腸管內(nèi)緣粘膜明顯破壞，病變管壁形態(tài)僵硬，相應(yīng)管腔呈向心性狹窄，常易導(dǎo)致腸梗阻，增強(qiáng)掃描病變強(qiáng)化較明顯，進(jìn)展期易出現(xiàn)漿膜外直接侵犯。而PSIL常表現(xiàn)為較廣泛的腸壁增厚，常伴動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，漿膜外脂肪間隙多較清晰，可資鑒別。（2）小腸間質(zhì)瘤一般表現(xiàn)為類圓形或分葉狀腫塊，多向腔外生長，一般不引起腸腔狹窄或擴(kuò)張。容易壞死囊變，增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化較PSIL明顯，且靜脈期強(qiáng)化程度下降。（3）小腸克羅恩病表現(xiàn)為腸壁卵石樣增厚，呈節(jié)段性分布，腸腔偏心性狹窄，活動(dòng)期腸壁明顯水腫增厚、分層，系膜脂肪密度增高模糊，系膜血管呈梳齒樣改變，周圍淋巴結(jié)稍腫大，較易與PSIL鑒別。

綜上所述，PSIL的CT表現(xiàn)具有一定的特征，CT檢查對該病的檢出及進(jìn)一步治療具有重要價(jià)值。特別是當(dāng)小腸壁表現(xiàn)為環(huán)形廣泛增厚且伴有腸腔“動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張”時(shí)，應(yīng)考慮到本病的可能，確診主要依靠組織病理學(xué)及免疫組化檢查。

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CT diagnosis of primary small intestinal lymphoma

Lu Xudong
（Medical imaging department, Wuxi People’s Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Wuxi, Jiangsu Province, 214023）

Abstract：To investigate the CT manifestations of primary small intestinal lymphoma， and to improve the knowledge of this disease. Methods: 17 cases of primary small intestinal lymphoma proved by pathology were collected. All cases were underwent CT plain scan and 12 cases were received enhanced scan.The CT characteristics of each patient were observed and analyzed. Results: Most of the cases were located seen in the ileum （including the ileocecal valve involved）（n=15）. 13 cases displayed as intestinal wall thickening， in which there were 8 cases demonstrated that the intestinal cavity dialated as “aneurysm”. The other 4 cases showed as soft tissue masses in the cavity with luminal stenosis. All the lesions showed mild to moderate enhancement after contrast agent injection. Peripheral and /or mesenteric lymph nodes were showed in 10 cases. Conclusion: The CT manifestations of primary small intestinal lymphoma has certain characteristics. CT examination is helpful in diagnosis of it.

Key words：Intestinal； Lymphoma； Computed； Tomography

收稿日期：2015-04-28

〔中圖分類號〕R445

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號〕1002-2376（2015）09-0009-03